ESH-固定劑量復(fù)方制劑與高血壓初始治療

1、ESH固定劑量復(fù)方制劑與高血壓的初始治療主要內(nèi)容早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢(shì)最新指南對(duì)固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)ARB+利尿劑是優(yōu)化降壓組合Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.SCOPE研究： 提早3個(gè)月降壓治療顯著降低非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)p=0.04早期治療組(坎地沙坦, n=2477)延遲治療組(安慰劑,n=2460)100%72.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險(xiǎn)降低27.8%早治療的益處 研究早期(1年)，兩組血壓即出現(xiàn)顯著差異A方案B方案n=9639收縮壓 mmHg120

2、140160180年基線0.511.522.533.544.555.5137.7136.1隨訪結(jié)束 163.9164.1n=9618平均差異=2.7，p0.0001 B方案患者CV風(fēng)險(xiǎn)顯著低于A方案患者A：阿替洛爾氫氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001腦卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001發(fā)生率 %p=0.0003年ASCOT研究:早期血壓差異轉(zhuǎn)化為最終的CV獲益早期血壓差異的影響B(tài)jrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.VALUE研究： 6個(gè)月內(nèi)降壓達(dá)標(biāo)顯

3、著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與未達(dá)標(biāo)者相比，p0.05風(fēng)險(xiǎn)降低25%達(dá)標(biāo)患者 n=10755未達(dá)標(biāo)患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：達(dá)標(biāo)定義為SBP 130/80mmHg臺(tái)灣 2010：2-3級(jí)高血壓患者以及高風(fēng)險(xiǎn)患者加拿大(CHEP)2009：血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHgJNC7 2003：血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg國(guó)家腎臟基金會(huì)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議準(zhǔn)則 K/DOQI 2004： SBP高于目標(biāo)值20mmHg (依據(jù)慢性腎病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別)主要內(nèi)容早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢(shì)最新指南對(duì)固定復(fù)方制劑在

4、高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)ARB+利尿劑是優(yōu)化降壓組合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明:起始應(yīng)用固定復(fù)方制劑顯著提高達(dá)標(biāo)率10*雙模擬: 患者接受 HCTZ 或安慰劑阿利吉侖 150 mg安慰劑氨氯地平 5 mg 24 周導(dǎo)入8 周隨機(jī)分組(n=1,200)8 周8 周8 周阿利吉侖/氨氯地平150/5 mg 阿利吉侖 300 mg氨氯地平 10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg 阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg +HCTZ 12.5 mg*阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg +HCT

5、Z 12.5 mg*阿利吉侖/氨氯地平300/10 mg +HCTZ 12.5 mg*主要終點(diǎn)Brown MJ. Lancet 2011; 377: 312320ACCELERATE研究第一個(gè)評(píng)價(jià)起始固定復(fù)方制劑治療與同樣成分階梯治療相比對(duì)中長(zhǎng)期血壓影響的研究11主要研究結(jié)果：起始聯(lián)合治療組8-24周降壓幅度比單藥治療組大6.5mmHg, p0.0001。 ACCELERATE: 起始固定復(fù)方制劑治療降壓效果優(yōu)于單藥加倍或后期聯(lián)合08162432 Brown MJ, et al. Lancet 2011; 377: 312320.12Chang J, et al. Curr Med Res O

6、pin. 2010;26(9):2203-2210.與自由聯(lián)合相比起始固定復(fù)方制劑顯著提高血壓達(dá)標(biāo)率13首個(gè)單片固定復(fù)方制劑大型研究ACCOMPLISH：在目前的大型臨床研究中血壓控制率最高Dahlof B, et al. Lancet. 2002; ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002; Julius S, et al. Am J Hypertens. 2003; Dahlof B, et al. Lancet. 2005; Jamerson K, et al. Blood Press. 2007血壓達(dá)標(biāo)率（）14循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明:應(yīng)

7、用單片復(fù)方制劑服藥依從性增加15與每天服藥片數(shù)相關(guān)的治療依從性Mancia G et al. Am J Hypertens 1997; 10: 153S-158S平均每天服用片數(shù)0102030405060701238(%)治療依從性(%)16固定復(fù)方聯(lián)合治療提高治療依從性Dezii CM. Manag Care 2000; 9 (Suppl): s2-s6 A. CocaHospital Clnico. IDIBAPSUniversidad Barcelona固定復(fù)方制劑賴諾普利 / HCTZ一片和賴諾普利、HCTZ兩片的治療持續(xù)性比較100 95 90 85 80 75 70 65 60 5

8、5 500 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12月依從性(%)68.757.818.8%賴諾普利 / HCTZ (1片)賴諾普利和 HCTZ (2片)17循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明:單片復(fù)方制劑不良反應(yīng)明顯減少18與自由聯(lián)合相比單片復(fù)方制劑減少不良事件的發(fā)生與自由聯(lián)合相比，接受SPC治療的患者顯現(xiàn)出更好的安全性趨勢(shì)Gupta AK, et al. Hypertension, 200919主要內(nèi)容早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢(shì)最新指南對(duì)固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)ARB+利尿劑是優(yōu)化降壓組合20中國(guó)高血壓防治指南對(duì)固定復(fù)方制劑在高血壓治療中的地位

9、的評(píng)價(jià)1999指南：固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的順從性。2005指南：固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。2010指南：與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)化達(dá)標(biāo)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。21中國(guó)高血壓新指南明確了固定復(fù)方制劑一線治療的地位和適用人群強(qiáng)調(diào)起始固定復(fù)方制劑中國(guó)高血壓防治指南（2010修訂版）222010年公布的臺(tái)灣高血壓指南明確推薦固定復(fù)方制劑作為一線降壓治療23接受治療的總體血壓達(dá)標(biāo)率低，尤其是有并發(fā)癥 的高?；颊吆?級(jí)以上高血壓患者聯(lián)合治療的患者比例

10、低：56.1%使用新型固定復(fù)方制劑的患者比例低：10%血壓控制不佳患者的依從性較差2009年CHINA STATUS調(diào)查結(jié)果分析24主要內(nèi)容早期達(dá)標(biāo)和起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)從循證證據(jù)看起始固定復(fù)方制劑治療的優(yōu)勢(shì)最新指南對(duì)固定復(fù)方制劑在高血壓治療中地位的評(píng)價(jià)ARB+利尿劑是優(yōu)化降壓組合25對(duì)抗RAAS激活這種升壓負(fù)向調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng)利尿劑的降壓療效反射性引起RAAS激活增強(qiáng)RAASI的敏感性增強(qiáng)其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力,降低血壓選擇性阻滯AT1受體，舒張血管,抑制交感,抑制水鈉潴留,降低血壓ACEI/ARBARB利尿劑：完全協(xié)同強(qiáng)效降壓David T. Nash, South Me

11、d J. 2007; 100 (4): 386-92.療效26對(duì)于纈沙坦單藥治療4周未達(dá)標(biāo)者，換用海捷亞后血壓控制率（SiDBP 90 mmHg）高達(dá)72！ 纈沙坦80mg （n=231） 海捷亞 氯沙坦50mg氫氯噻嗪12.5mg（n=165）強(qiáng)效降壓：氯沙坦/氫氯噻嗪在ARB單藥基礎(chǔ)顯著提高達(dá)標(biāo)率Watanabe LA, et al. Curr Med Res Opin 2006, 22: 1995-6427LIFE研究：氯沙坦/氫氯噻嗪顯著療效Richard B. Devereux, et al. Curr Med Res Opin 2007, 23, No. 2, 259-270血壓自

12、基線下降值（mg）8周氯沙坦50mg16周氯沙坦50mg/HCTZ12.5mgSBP-17DBP-8.6SBP-21.7DBP-10.728氯沙坦 + HCTZ (N=426)氨氯地平 + HCTZ (N=419)*基線治療周Volpe et al Vol. 25, No. 5, 2003, Page(s) 1469-1489 *P0.001 vs. 基線坐位收縮壓 (mmHg)氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氫氯噻嗪12.5mg (海捷亞1片）氯沙坦100mg氫氯噻嗪25mg (海捷亞2片）氨氯地平5mg氨氯地平10mg (2片）氨氯地平10mg （2片）氫氯噻嗪25mg強(qiáng)效降壓：氯沙坦/氫

13、氯噻嗪與兩片常規(guī)劑量氨氯地平降低SBP相似29氯沙坦 50mg 氯沙坦50mg氫氯噻嗪12.5mg (海捷亞1片）氯沙坦50mg氫氯噻嗪25mg硝苯地平控釋30mg硝苯地平控釋60mg (2片）硝苯地平控釋90mg （3片）治療周強(qiáng)效降壓：氯沙坦/氫氯噻嗪海捷亞與兩片常規(guī)劑量硝苯地平控釋片降低SBP相似氯沙坦 +HCTZ(n=110)硝苯地平控釋片(n=113)Matthew MR, et al. Clin Ther 1996; 18(3) : 411-428收縮壓自基線的變化 (mmHg)30ARB抵消噻嗪類利尿劑的副作用血容量心輸出量腎血流量PRA 體位性低血壓GFR 腎前性氮質(zhì)血癥腎小管

14、尿酸和鈣的重吸收醛固酮低血鉀糖耐量LDL-C 血尿酸血鈣ARB安全性31 LIFE研究糖尿病亞組顯示：氯沙坦/氫氯噻嗪不影響患者血清葡萄糖水平Lindholm LH et al. Lancet 2002; 359: 1004-1010.32 氯沙坦/氫氯噻嗪不影響血鉀水平與基線相比，血鉀水平無(wú)顯著性差異Saruta T, et al. Hypertens Res 2007;30:729-39.33Hamada et al., Arzneimittelfarechung 60:71-75, 2010 與其他ARB相比， 氯沙坦/氫氯噻嗪不影響尿酸水平34 氯沙坦/氫氯噻嗪不增加患者夜尿頻率Koj

15、ima T.et.al. J Am Geriatr Soc 2008;56(11):2155-2156.35通過(guò)抑制尿酸鹽/陰離子交換氯沙坦增加尿酸鹽的排泄 x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羥丁酸, 乙酰乙酸, 煙酸鹽等Adapted from Burnier et al Kidney Int 1996;49:17871798.近端小管尿酸鹽urate重吸收XX丙磺舒氯沙坦尿酸鹽氯沙坦是唯一能降尿酸的抗高血壓藥物3637血糖水平血鉀水平尿酸夜尿海捷亞聯(lián)合治療安全性討論海捷亞具有出色的安全性和耐受性37海捷亞卓越的耐受性 患者更持久地從強(qiáng)效降壓中獲益Goldberg AI et al Am

16、 J Cardiol 1995;75:793-795.15.3%14.8%15.5%24.7%26.5%23.3%科素亞(n=2085)海捷亞(n=858)安慰劑(n=535)ACEI(n=239)受體阻滯劑(n=68)鈣離子拮抗劑(n=43)發(fā)生一次以上不良反應(yīng)的比例3839海捷亞說(shuō)明書39ARB+利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.Gradman AH, et al. Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2010;4(1):42-50.Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.張維忠. 中華高血壓雜志. 2007;15(z1):23-5.2010ASH聯(lián)合治療專家共識(shí)ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿劑ARBCCBACEICCB2009日本高血壓學(xué)會(huì)指南ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一2007單片復(fù)方制劑ARB/HCTZ臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)在新診斷的高血壓患者，無(wú)并發(fā)癥的輕、中度高血