化膿性細(xì)菌和防治原則-細(xì)菌學(xué)理論

1、第 八 章化膿性細(xì)菌和防治原則 Pyogenic Bacteria細(xì) 菌 學(xué)理論 化膿性細(xì)菌革蘭氏陽(yáng)性 葡萄球菌屬 鏈球菌屬 腸球菌等革蘭氏陰性 奈瑟氏菌屬 莫拉菌屬（卡他布蘭漢菌） 假單胞菌屬 埃希菌屬 變形桿菌屬 無芽孢厭氧菌（如擬桿菌）等某校多名學(xué)生在食堂進(jìn)餐后24小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀。取剩余食物作細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)菌落染色鏡檢后確定為G球菌，生化反應(yīng)該菌可分解甘露醇。 你認(rèn)為該細(xì)菌可能是何種病原菌？要確定該病原菌，還應(yīng)作哪些檢測(cè)？該菌還可以引起哪些疾?。勘窘M病例的致病物質(zhì)是什么？（舉例）： 傷口感染（Buthun,術(shù)后，傷口）第一節(jié) 葡萄球菌屬 （staphylococcus)最常見的化

2、膿性球菌醫(yī)院內(nèi)交叉感染的重要傳染源堆積、排列成葡萄串狀分布廣泛，大多不致病一、生物學(xué)性狀（金葡菌）形態(tài)與染色培養(yǎng)特性3.生化反應(yīng) 觸酶（+）（觸酶又稱過氧化氫酶，具有過氧化氫酶的細(xì)菌，能催化過氧化氫成為水和原子態(tài)氧，繼而形成氧分子，出現(xiàn)氣泡 ）。致病菌株分解甘露醇。4.抗原結(jié)構(gòu) 葡萄球菌A蛋白（ staphylococcus protein ,SPA ） IgG的 Fc 段非特異性結(jié)合 協(xié)同凝集試驗(yàn)-診斷（圖） SPA +IgG復(fù)合物-超敏反應(yīng) 多糖抗原（磷壁酸）SPAFcSPA5、分類：6.抵抗力：在無芽胞菌中最強(qiáng)MRSA耐甲氧西林金葡菌弱二、致病性（金黃色葡萄球菌） （一） 致病物質(zhì) 凝固

3、酶（coagulase）使含有枸櫞酸鈉或肝素抗凝劑的人或兔血漿發(fā)生凝固的酶類物質(zhì)鑒別有無致病性的重要指標(biāo)分游離型（血栓）和結(jié)合型（細(xì)菌凝集）兩類致病機(jī)理：抵抗吞噬細(xì)胞的吞噬保護(hù)病菌不受血清中殺菌物質(zhì)的破壞使感染局限化和形成血栓使纖維蛋白原-變?yōu)槔w維蛋白-發(fā)生凝固激活凝固反應(yīng)因子2. 葡萄球菌溶素（staphylolysin）損傷細(xì)胞膜的毒素，主要是溶素溶素，對(duì)多種哺乳動(dòng)物RBC有溶血作用。對(duì)白細(xì)胞、血小板、肝細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等均有損傷作用溶素是一種外毒素，具有良好的抗原性；經(jīng)甲醛液脫毒后可制成類毒素3.殺白細(xì)胞素（leukocidin)）只攻擊中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，（破壞細(xì)胞膜

4、）在抵抗宿主吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)病菌侵襲力方面有意義4.腸毒素（enterotoxin）約1/3臨床分離的金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生腸毒素，分9種血清型耐熱100，30分鐘；抗蛋白酶的水解引起急性胃腸炎即食物中毒作用機(jī)制：到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)后刺激嘔吐中樞而導(dǎo)致以嘔吐為主要癥狀的食物中毒（見病例）5.表皮剝脫毒素（exfoliative toxin）裂解細(xì)胞間橋小體，角質(zhì)細(xì)胞分離。表皮剝脫毒素引起的燙傷樣皮膚綜合征（staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS），又稱剝脫性皮炎，多見于新生兒、幼兒和免疫功能低下的成人6.毒性休克綜合征毒素-1 （ toxic shock

5、 syndrome toxin 1,TSST-1）可引起機(jī)體多個(gè)器官系統(tǒng)的功能紊亂或毒性休克綜合征（TSS）是一種超抗原可激活大量T細(xì)胞，與單核細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子協(xié)同作用而加重休克狀態(tài)。 TSST-1可能不是引起TSS的唯一病因，葡萄球菌腸毒素和溶血素等與TSS的發(fā)病也有密切關(guān)系7.其他酶類葡萄球菌可產(chǎn)生：葡激酶（staphylokinase耐熱核酸酶(Heat-stable nuclease)透明質(zhì)酸酶( hyaluronidase )脂酶( lipase )等有利于細(xì)菌在機(jī)體內(nèi)的擴(kuò)散 （二）所致疾病侵襲性疾病局部感染：如皮膚粘膜、各組織器官的的化膿性炎癥全身感染：如敗血癥、膿毒血癥 毒素性

6、疾病 食物中毒 假膜性腸炎（菌群失調(diào)性腸炎） 燙傷樣皮膚綜合征（SSSS） 毒性休克綜合征（TSS）人類對(duì)致病性葡萄球菌有一定天然免疫力患病后，能獲得一定的免疫力，但不強(qiáng)。（三）免疫性分離培養(yǎng)動(dòng)物試驗(yàn)標(biāo)本膿汁,血液，剩余食物，嘔吐物等發(fā)酵甘露醇血漿凝固酶耐熱核酸酶直接涂片鏡檢形態(tài)、排列、染色性生長(zhǎng)現(xiàn)象色素，溶血生化反應(yīng)致病性鑒毒素檢查、微生物學(xué)檢查法防治原則防 注意個(gè)人衛(wèi)生 防止醫(yī)源性感染 防止耐藥性產(chǎn)生治 抗菌素藥敏試驗(yàn)自身菌苗療法 注意消毒隔離三種葡萄球菌鑒別的主要性狀 性 狀 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡 萄球菌色素金黃色白色白色或檸檬色血漿凝固酶+-甘露醇發(fā)酵+-溶血性+-耐熱

7、核酸酶活性+-致病性強(qiáng)弱或無弱或無凝固酶陰性葡萄球菌 P60Coagulase negative Staphylococci(CNS):Normal flora是人體皮膚、粘膜的正常菌群Disease:常引起醫(yī)源性感染常見的感染有泌尿系感染敗血癥手術(shù)后感染醫(yī)用器戒感染（透析等）丹毒男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周 3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(+)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、

8、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。 查體：T36.5,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。 化驗(yàn)：血Hb140g/L,WBC：7.7109/L，plt：210109/L,尿蛋白(+)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L,BUN：8.5mmol/L,Scr：140umol/L。血IgG、I

9、gM、IgA正常，C3：0.5g/L,ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-) 診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分 (二)診斷依據(jù) 1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg) 2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低 3.鏈球菌感染史和ASO高 第二節(jié) 鏈球菌屬（Streptococcus)革蘭氏染色陽(yáng)性, 鏈狀排列主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多數(shù)不致病A群鏈球菌和肺炎鏈球菌（單列一節(jié)）是致病菌化膿性扁桃體炎80。豬鏈球菌（Streptococcus suis):是鏈

10、球菌屬的一種，動(dòng)物源性病原體，世界性分布，可引起豬腦膜炎敗血癥肺炎和突然死亡。35個(gè)血清型（II型對(duì)人和動(dòng)物致病)?？赏ㄟ^消化道，呼吸道，皮膚黏膜創(chuàng)傷感染。2005年，四川，200余人發(fā)病，死亡40人。人：腦膜炎，心內(nèi)膜炎，敗血癥，中毒性休克等。A群鏈球菌（一）生物學(xué)性狀1.形態(tài)與染色球形或橢圓形，呈長(zhǎng)短不一的鏈狀排列，易被普通的堿性染料著色，革蘭染色陽(yáng)性2.培養(yǎng)特性營(yíng)養(yǎng)要求較高，需補(bǔ)充血液、血清、葡萄糖等在血清肉湯中易形成長(zhǎng)鏈，管底呈絮狀沉淀在血瓊脂平板上，不同菌株溶血不一3.生化反應(yīng)鏈球菌一般不分解菊糖，不被膽汁溶解，這兩特性可用來鑒別甲型溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌。鏈球菌與葡萄球菌不同，不

11、產(chǎn)生觸酶。4.抗原構(gòu)造蛋白質(zhì)抗原： 或稱表面抗原，具有型特異性，M抗原與致病性有關(guān)。多糖抗原： 或稱C抗原。系群特異性抗原，是細(xì)胞壁的多糖組分AntigenC(多糖)M(蛋白質(zhì))P(核蛋白)（1）根據(jù)溶血現(xiàn)象分類甲型溶血性鏈球菌：稱甲型溶血或溶血，溶血環(huán)中的紅細(xì)胞并未完全溶解，多為條件致病菌乙型溶血性鏈球菌：稱乙型溶血或溶血，溶血環(huán)中的紅細(xì)胞完全溶解，致病力強(qiáng)丙型鏈球菌：無溶血環(huán)，一般不致病5.分類根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)、對(duì)氧的需要分類按多糖抗原，可分成20群；對(duì)人致病的鏈球菌菌株，90%左右屬A群，同一群的鏈球菌又分若干型。鏈球菌的群別與溶血性間無平行關(guān)系，但對(duì)人類致病的A群鏈球菌多數(shù)呈現(xiàn)乙型溶血。大

12、多為兼性厭氧（二）致病性A群鏈球菌 致病物質(zhì) 所致疾病 6.抵抗力對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺都很敏感；青霉素是鏈球菌感染的首選藥物，耐藥菌株極少。致病物質(zhì)1）細(xì)菌的胞壁成分（介導(dǎo)黏附）： 脂磷壁酸（LTA）-粘附有關(guān) F蛋白（細(xì)胞壁內(nèi)）：與上皮細(xì)胞表面的纖維粘連蛋白（ fibronectin binding protein,FBP ）結(jié)合，粘附和定植有關(guān)。與抗吞噬力有關(guān)。 M蛋白亦和粘附有關(guān)，抗吞噬和抵抗細(xì)胞內(nèi)的殺菌作用 亦與超敏反應(yīng)有關(guān)2）外毒素：致熱外毒素（streptococcal pyrogenic extoxin,SPE），亦稱紅疹毒素。分型。屬超抗原特殊臨床表現(xiàn) 比較 （SLO

13、）（SLS）化學(xué)組成是一種含-SH的蛋白質(zhì)小分子糖肽穩(wěn)定性遇O2被氧化，失去溶血性對(duì)O2穩(wěn)定，不被氧化抗原性強(qiáng)，產(chǎn)生抗“O”抗體無抗原性作用白細(xì)胞、血小板、巨噬細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、心肌有毒性作用。溶血環(huán) 鏈球菌溶血素(streptolysin,SL)-溶解細(xì)胞測(cè)抗“O”抗體（+）為鏈球菌感染的標(biāo)志:測(cè)定患者血清中抗“O”抗體的含量,用于風(fēng)濕熱的輔助診斷.3.侵襲性酶（有利于擴(kuò)散）透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase)：透明質(zhì)酸溶解細(xì)胞間質(zhì) 鏈激酶(streptokinase,SK)：纖維蛋白溶酶溶解血塊 鏈道酶（streptodomase,SD）：DNA膿液稀薄膠原酶溶解膠原纖維所致疾病化膿性感

14、染：皮下、皮下組織感染：膿皰瘡、蜂窩組織炎、淋巴管炎、丹毒等 其他系統(tǒng)感染：咽峽炎、扁桃體炎（80%化膿性中）、鼻竇炎、中耳炎中毒性感染： 猩紅熱：臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅皮疹超敏反應(yīng)性疾?。杭毙阅I小球腎炎（病例）、風(fēng)濕熱（II型或III型超敏反應(yīng)）Toxic diseases: scarlet fever彌漫性充血的皮膚，分布均勻的針尖大的丘疹，壓之褪色，伴癢感。草 莓 舌猩紅熱楊 梅 舌猩紅熱（四）微生物學(xué)檢查1、直接涂片鏡檢 分離培養(yǎng) 生化鑒定 血清學(xué)檢查2、測(cè)抗“O”抗體:測(cè)定患者血清中抗“O”抗體的含量,用于風(fēng)濕熱的輔助診斷.（三）免疫性能建立牢固的同型抗毒素免疫但因其

15、型別多，各型間無交叉免疫力，故常可反復(fù)感染。（五）防治原則減少傳染源注意消毒治療患者以青霉素G為首選藥物，須治療徹底，防止超敏反應(yīng)性疾病的發(fā)生其他鏈球菌引起的疾?。≒62)1.甲型溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌）為口腔、上呼吸道的正常菌群, 引起齲齒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（e.g 咽頰炎鏈球菌）。變型鏈球菌與齲齒的發(fā)生有關(guān)。分解蔗糖產(chǎn)葡聚糖可粘附細(xì)菌。其中乳桿菌可發(fā)酵多種糖類產(chǎn)酸，導(dǎo)致牙釉質(zhì)損害和脫鈣，產(chǎn)生齲損。群鏈球菌（學(xué)名無乳鏈球菌SAgalactiae）為鼻咽部、直腸和陰道的正常菌群，可引起產(chǎn)后感染、新生兒敗血癥和腦膜炎、肺炎（病死率50%-70%）。群鏈球菌:正常寄居于皮膚，上呼吸道和泌尿

16、生殖道。抵抗力弱的人群。尿路感染，化膿性感染，敗血癥等?；颊撸号?，41歲。 發(fā)熱，惡寒，頭身痛，口渴，咳痰，胸痛，氣促，尿黃，便結(jié)3日。診見咳鐵銹色痰，T40，面赤唇紅，舌深紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。右下肺可聞及細(xì)小水泡音，左肺呼吸音粗糙，胸透右下肺野大片均勻致密陰影，WBC217109L，NO88，LO12。西醫(yī)診斷為大葉性肺炎。中醫(yī)認(rèn)為證屬痰熱壅肺，法當(dāng)清熱解毒，宣肺化痰，活血化瘀。擬本方治療，1劑，汗出熱退。續(xù)3劑，大便通暢，體溫正常。再進(jìn)3劑，胸痛除，咳大減，血痰止。續(xù)服5劑，肺部羅音消失，WBC82109L，NO72胸透炎性陰影消失。再用本方5劑善后，痊愈出院。 第三節(jié) 肺炎鏈球菌 (S.

17、pneumoniae)鏈球菌屬。廣泛分布于自然界，主要寄生于人類上呼吸道，多數(shù)不致病。 1.形態(tài)結(jié)構(gòu)(一) 生物學(xué)性狀莢膜2.培養(yǎng)特性 營(yíng)養(yǎng)要求較高，血液或血清的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)。產(chǎn)生自溶酶。血平板菌落周圍有草綠色溶血環(huán)，似甲鏈，該菌產(chǎn)生自溶酶，培養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)菌落呈臍狀。 液體培養(yǎng)基中培養(yǎng)24h，呈均勻混濁，后期因產(chǎn)生自溶而變得澄清 3生化反應(yīng) 多數(shù)發(fā)酵菊糖。膽汁溶菌試驗(yàn)陽(yáng)性：菌液中加入膽汁或10%去氧膽酸鈉，37，5-10min，激活本菌的自溶酶，出現(xiàn)溶菌現(xiàn)象。膽汁激活自溶酶（肺炎球菌）試驗(yàn)陽(yáng)性（肉湯培養(yǎng)基）4抗原結(jié)構(gòu) 莢膜多糖抗原：多糖抗原，型特異性，共8型，型引起大葉性肺炎。菌體抗原主要有：M

18、蛋白：型特異抗原，但各型免疫原性不同，與細(xì)菌毒力無關(guān)。C多糖：為各型菌株所共有，可與血清中一種稱為C反應(yīng)蛋白( C reactive protein，CRP )的正常蛋白所沉淀。急性炎癥，活動(dòng)性風(fēng)濕熱。 1. 主要致病物質(zhì)莢膜：肺炎球菌的主要致病力肺炎球菌溶血素（人，動(dòng)物紅細(xì)胞）脂磷壁酸、神經(jīng)氨酸酶（破壞細(xì)胞膜）、SIgA蛋白酶等。(二) 致病性2. 所致疾病 存在于正常人上呼吸道。僅在人體抵抗力下降時(shí)才引起疾病。如大葉性肺炎，支氣管炎等可繼發(fā)胸膜炎、膿胸等 Capsule: the major pathogenic factor、 lobar pneumonia大葉性肺炎（典型肺炎）Comp

19、lication: otitis media, bacteremia/sepsis,bacterial meningitisa high mortality rate。(三) 微生物學(xué)檢驗(yàn) 標(biāo)本： 痰、膿液、血液等1. 直接涂片： 革蘭氏染色，莢膜染色2. 分離培養(yǎng) 膽汁溶菌試驗(yàn)（+） 菊糖發(fā)酵（+）與甲型溶血性鏈球菌（草綠色鏈球菌）鑒別患兒李某，男，2歲，于06年3月，出現(xiàn)發(fā)燒，食欲不振，惡心，噴射性嘔吐，查體：皮膚出血性淤斑（+），頸強(qiáng)直(+)。臨床初診為腦膜炎。入院治療。入院后立即陷入昏迷，血壓下降。經(jīng)搶救無效死亡。第四節(jié)腦膜炎奈瑟菌N. meningitides 即腦膜炎球菌是流行性腦

20、脊髓膜炎的病原體 奈瑟菌屬Neisseria是一群G-,多數(shù)為無芽孢和鞭毛有莢膜和菌毛的雙球菌。專性需氧，能產(chǎn)生氧化酶和觸酶。1形態(tài)結(jié)構(gòu)（一）、生物學(xué)性狀2培養(yǎng)特性營(yíng)養(yǎng)要求高，須在含有血液或血清的培養(yǎng)基上培養(yǎng)，常用血液、巧克力培養(yǎng)基初次分離，須5-10%CO2才能生長(zhǎng)發(fā)育菌落：凸起，光滑、灰白色，半透明易自溶3.抗原結(jié)構(gòu)(1)莢膜多糖抗原：具有群特異性，目前國(guó)外已分成13個(gè)血清群，對(duì)人致病的主要是A群外膜蛋白抗原：分為15五大類，第2、3類用于分型，第1、5類用于分亞型， 脂寡糖（LOS)抗原：腦膜炎奈瑟菌外膜脂多糖的化學(xué)結(jié)構(gòu)缺乏長(zhǎng)的多糖側(cè)鏈，只有寡聚糖重復(fù)單位，型特異性抗原，至少L1L12血

21、清型。4.抵抗力對(duì)寒冷、光、熱力，干燥等十分敏感。室溫3h， 5min死亡。采集標(biāo)本：注意保溫、保濕迅速送檢。對(duì)磺胺類、青霉素(?)敏感。 （二）、致病性與免疫性1致病物質(zhì)內(nèi)毒素(主要） 莢膜 菌毛2. 所致疾病傳 染 源：帶菌者和流腦病人傳播途徑：呼吸道直接傳播，密切接觸易 感 性：普遍易感， 6月2歲嬰幼兒童 發(fā)病率高；流行季節(jié)：明顯季節(jié)性，多發(fā)于冬春季所致疾?。毫餍行阅X脊髓膜炎（流腦），病情復(fù)雜多樣輕重不一（年齡，抵抗力），一般表現(xiàn)為種臨床表現(xiàn)：普通型、暴發(fā)型、慢性敗血癥,病死率40-60%。部分病人，特別是流行季節(jié)鼻咽部攜帶這種菌。3. 免疫性主要是體液免疫。SIgA因帶菌狀態(tài)、正常寄

22、居于鼻咽部的不致病腦膜炎球菌間的交叉抗原而獲得一定的免疫性。(三) 微生物學(xué)檢驗(yàn) 1 標(biāo)本采集 血液、有出血點(diǎn)或瘀斑（80%）、腦脊液2 直接涂片檢查 腦脊液或瘀斑滲出液革蘭染色初步報(bào)告 3.分離培養(yǎng)鑒定(肉湯 巧克力平板）： 氧化酶試驗(yàn)：陽(yáng)性 觸酶試驗(yàn)：陽(yáng)性氧化酶實(shí)驗(yàn)4.快速診斷法凝集試驗(yàn)等氧化酶使細(xì)胞色素氧化（五）預(yù)防治療A 群和C 群腦膜炎球菌莢膜多糖疫苗及時(shí)隔離病人帶菌者服用抗生素或磺胺類藥物服用青霉素、磺胺藥、氯霉素等敏感藥(四)防治原則第五節(jié) 淋病奈瑟菌( N. gonorrhoeae ) 即淋球菌 為淋病的病原體，人是唯一天然宿主和傳染源侵犯人類泌尿生殖系統(tǒng)引起淋病首位性傳播疾?。ㄒ唬?、生物學(xué)性狀（略）1形態(tài)結(jié)構(gòu)2培養(yǎng)特性專性需氧，營(yíng)養(yǎng)要求高生化反應(yīng)：氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性4抵抗力弱，硝酸銀敏感3.抗原結(jié)構(gòu)菌毛蛋白抗原脂寡糖抗原（同腦膜炎雙球菌）外膜蛋白抗原PI,