高級生命支持及心臟驟停后治療通用PPT課件

1、心肺腦復(fù)蘇急診ICU新入科人員培訓(xùn)概念心臟驟停(SCA)是指各種原因所致心臟射血功能突然終止。心肺腦復(fù)蘇是針對心臟驟停所采取的搶救措施，指以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動，以人工呼吸代替患者的自主呼吸。從而維持患者腦、心和其他組織的供氧，維持生命。 心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持（BLS）高級生命支持（ALS）復(fù)蘇后的治療（PLT）授課內(nèi)容 高級生命支持（ACLS ） 心搏驟停后綜合征的處理（PACA）概述2005、2010年美國心臟協(xié)會（AHA）都有公布心肺復(fù)蘇（CPR）指南。2015 年 10 月 15 日，AHA又發(fā)布了2015年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急癥指南基礎(chǔ)生命支持流

2、程C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）高級心血管生命支持Advanced Cardiac Life Support簡稱ACLS指通過運用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。 高級心血管生命支持C（Circulation） 持續(xù)人工循環(huán)A（Airway） 建立人工氣道B（Breathing） 人工正壓通氣D（defibrillation）除顫D（Druggery ） 給予復(fù)蘇藥物D（Differential diagnosis）病因鑒別診斷10“C” 持續(xù)人工循環(huán) 整個心肺復(fù)蘇過程

3、中，應(yīng)持續(xù)做胸外心臟按壓(僅電擊除顫時例外)，頻率為100-120次/分，中斷時間不得超過10秒鐘 直至病人自主循環(huán)恢復(fù)Its all about high-quality CPR！ 高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的要點 快速按壓（100-120次/分）用力按壓（胸骨下陷深度5-6）按壓后保證胸廓完全回彈 盡量減少中斷時間（中斷時間小于10秒）避免過度通氣（呼吸過快或過猛）機械胸外按壓裝置無證據(jù)表明，使用機械活塞裝置對心臟驟?；颊哌M行胸外按壓，相對人工胸外按壓更有優(yōu)勢。施救者有限、長時間心肺復(fù)蘇、低溫心臟驟停時進行心肺復(fù)蘇、在移動的救護車內(nèi)進行心肺復(fù)蘇、在血管造影室內(nèi)進行心肺復(fù)蘇，以及在準(zhǔn)備體外心肺復(fù)蘇期間進

4、行心肺復(fù)蘇 ，機械活塞裝置可以作為傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇的替代品。胸外按壓反饋2015 （更新） ： 可以在心肺復(fù)蘇中使用視聽反饋裝置，以達到實時優(yōu)化心肺復(fù)蘇效果。理由 ： 能對心肺復(fù)蘇質(zhì)量進行實時監(jiān)控、記錄和反饋，包括患者的生理參數(shù)及施救者的績效指標(biāo)。這些重要數(shù)據(jù)可以在復(fù)蘇中實時運用，也可以在復(fù)蘇完成后進行匯報總結(jié)，并能用于系統(tǒng)范圍的質(zhì)量改進項目?？梢杂行Ъm正胸部按壓速率過快的情況，減少胸部按壓時的倚靠壓力。并未顯示出可以顯著增加良好神經(jīng)功能預(yù)后或提高存活出院率。阻力閥裝置（ITD）吸氣阻力閥裝置用于防止按壓解除階段吸入氣流，增加胸壁復(fù)位產(chǎn)生負(fù)壓，促進靜脈血液回流。不建議常規(guī)使用 ITD 輔助傳統(tǒng)心肺

5、復(fù)蘇。當(dāng)有可用設(shè)備和經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的人員在場時，可以用阻力閥裝置搭配主動按壓 - 減壓心肺復(fù)蘇替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇體外技術(shù)和有創(chuàng)灌注裝置體外心肺復(fù)蘇在指對心臟驟?；颊哌M行復(fù)蘇時，啟動體外循環(huán)和氧合。對于發(fā)生心臟驟停，且懷疑心臟驟停的病因可能可逆的選定患者， 可以考慮以體外心肺復(fù)蘇 (ECPR)替代傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。17“A”建立人工氣道 氧氣面罩（呼吸道暢通的前提下暫時使用） 氣管插管術(shù)（稱為“金標(biāo)準(zhǔn)”，是 高級生命支持開始的標(biāo)志和象征?。?緊急環(huán)甲膜穿刺或切開（臨時應(yīng)急）18“A”建立人工氣道 須了解復(fù)蘇時氣管插管的危險和益處,插管可能要中斷按壓的許多時間，要衡量對按壓及氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前

6、幾分鐘，氣管插管可以稍緩。為減少難以察覺的氣管導(dǎo)管位置錯誤或移動，氣管插管后、轉(zhuǎn)運車輛上和患者移動時，應(yīng)立即確認(rèn)氣管插管的放置。應(yīng)使用潮氣末CO2或食道檢測器再確認(rèn)插管位置19“B”人工正壓通氣 對自主呼吸停止最有效的搶救措施 復(fù)蘇球囊（捏皮球）或人工呼吸機 有氧供時，每次吹氣量500600ml， 即潮氣量10 ml/kg 人工呼吸的頻率為10次/分人工氣道及機械通氣心臟驟停早期胸外按壓較人工通氣重要CPR階段給予100%氧，自主循環(huán)恢復(fù)后即調(diào)整FiO2并產(chǎn)生94%的動脈血氧飽和度21“D” 除顫根據(jù)病人心律失常類型，進行電擊除顫可電擊：室顫，無脈性室速不可電擊：心搏停止，無脈室速標(biāo)準(zhǔn)位置是右

7、電極板放在右鎖骨下方（STERUM），左電極板放在左胸乳頭外下方（APEX）。 可電擊心律心室顫動（粗顫）心室顫動（細(xì)顫）無脈性室速（單形）無脈性室速（多形）無脈心電活動不可電擊心律室性逸搏 心室停搏24“D” 給予復(fù)蘇藥物根據(jù)病人心搏驟停原因與心律失常類型，選擇相應(yīng)的復(fù)蘇藥物 腎上腺素心臟驟停時使用無論心電圖呈一條直線、室性逸搏、還是心室纖顫都應(yīng)選用。它可變細(xì)小的室顫為粗大的室顫，大大提高電擊除顫的成功率。如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。1mg/次，每隔3-5分鐘重復(fù)給藥。胺碘酮VF/VT時

8、抗心律失常當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。（Class IIb，LOE B）。首劑為300mg IV/IO，每次追加150mg IV/IO復(fù)蘇藥物 硫酸鎂靜脈注射能有助于終止尖端扭轉(zhuǎn)（TDP，與長QT 間期相關(guān)的不規(guī)則/多形VT）。對正常QT 間期的不規(guī)則/多形性VT 無效。不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂，除非出現(xiàn)TDP（Class III，LOE A） 加壓素被除名聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢因此，加壓素已被新版指南除名。 其他復(fù)蘇藥物

9、對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用利多卡因（Class III，LOE B）。VF/無脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后可考慮使用。對心臟驟?；颊撸?不推薦常規(guī)使用受體阻滯劑（Class III，LOE B） VF/無脈性VT導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，常規(guī)使用可能有害，應(yīng)在評估患者個體情況后決定是否使用。其他復(fù)蘇藥物對心臟驟?；颊?，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉（Class III，LOE B）。在一些特殊復(fù)蘇情況，如原本就有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類抗抑郁藥過量，碳酸氫鹽可能有益 在院內(nèi)、外心臟驟停時，不推薦常規(guī)使用鈣劑（Class III，LOE B）證據(jù)表明，無脈電活動或心室停搏期間常規(guī)使

10、用阿托品不可能有治療益處（Class IIb，LOE B）。因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品復(fù)蘇用藥的“三不一快”不主張一次大劑量使用，推薦使用常規(guī)的標(biāo)注劑量，沒有累積總量的限制。不主張聯(lián)合用藥，應(yīng)根據(jù)臨終心電圖的表現(xiàn)，選擇1-2種最合適的抗心律失常藥物。不主張心內(nèi)注射。首選離心臟近的大靜脈，可考慮彈丸式給藥。盡快建立靜脈通路，一旦開通立即給藥?！癉”病因鑒別診斷常見原因（Hs）處置常見原因（Ts）處置低血容量（Hypovolemia）輸液輸血中毒(Toxins)解毒，拮抗毒性缺氧（Hypoxia）氧療心包填塞(Tamponade)手術(shù)減壓酸中毒（Hydrogen ion）糾酸張力性氣胸(

11、Tension pneumothorax)抽氣減壓或胸腔閉式引流高鉀血癥/低鉀血癥（Hyper-/hypokalemia）調(diào)控血鉀血栓(冠狀動脈和肺)（Thrombosis）溶栓，急診PTCA體溫過低（Hypothermia）保溫復(fù)溫創(chuàng)傷(Trauma)優(yōu)先處理致命性創(chuàng)傷高級生命支持流程監(jiān)測心肺復(fù)蘇質(zhì)量動脈血壓監(jiān)測呼氣末CO2分壓脈搏氧飽和度(SpO2)血流動力學(xué)監(jiān)測（PICCO、CPP）呼氣末CO2分壓正常35-40mmHg 可以確認(rèn)氣管插管位置 20mmHg高質(zhì)量CPR 的判定標(biāo)準(zhǔn) 10mmHg則復(fù)蘇有效性差，預(yù)后不良醫(yī)護人員可以把 20 分鐘心肺復(fù)蘇后低 ETCO 2 與其他因素綜合考慮

12、，幫助確定終止心肺復(fù)蘇的時間?；謴?fù)自主循環(huán) ROSCRestoration of Spontaneous Circulation常出現(xiàn)在CPR 過程中，自主循環(huán)與人工循環(huán)并存，二者相互干擾、相互影響，從而加重心臟負(fù)荷，對患者的心臟和血流動力學(xué)造成負(fù)面影響PETCO2 和動脈血壓增高，且出現(xiàn)規(guī)律動脈血壓波形作為ROSC的標(biāo)準(zhǔn)終止心肺復(fù)蘇（CPR）的標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)有效的自主循環(huán)（ROSC）；治療已轉(zhuǎn)交給專業(yè)或高級急救隊伍手中；救護人員精疲力竭，或周圍環(huán)境不安全，或繼續(xù)搶救將致其他人員與危險境地時；發(fā)現(xiàn)提示不可逆死亡的可靠和有效標(biāo)準(zhǔn)、確認(rèn)明顯死亡的標(biāo)準(zhǔn)或符合復(fù)蘇終止的標(biāo)準(zhǔn)。心臟驟停后治療Post-Card

13、iac Arrest Care 簡稱PCACROSC后機體進入由全身缺血-再灌注損傷引起的病理生理狀態(tài)，稱之心臟驟停后綜合征(post-cardiac arrest syndrome, PCAS)。PCAC針對心腦器官治療以改善患者預(yù)后和提高出院存活率。 心臟驟停后綜合征腦損傷心肌損傷全身性缺血-再灌注損傷心臟驟停的原發(fā)疾病 心臟驟停后綜合征對應(yīng)的處理腦損傷-治療性低溫、控制性復(fù)氧、機械通氣、優(yōu)化血流動力學(xué)心肌損傷血管活性藥、IABP、ECMO、LVAD、優(yōu)化血流動力學(xué)全身性缺血-再灌注損傷液體、血管活性藥、控溫、血糖、抗生素心臟驟停的原發(fā)疾病針對病因干預(yù)心臟驟停后的綜合治療體系優(yōu)化血流動力學(xué)

14、、通氣和氣體交換有經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)指征時立即恢復(fù)冠脈灌注血糖及內(nèi)環(huán)境調(diào)控神經(jīng)學(xué)診斷、處理和預(yù)測治療性低溫通氣管理與優(yōu)化 血氧飽和度/動脈血氣分析 原理：心臟驟?；謴?fù)再灌注后，100%氧氣吸入可增加氧自由基產(chǎn)生，加重代謝障礙和神經(jīng)功能惡化，影響出院存活率； 調(diào)整FiO2使SpO294%的最低濃度，即確保足夠氧供，又避免組織氧過多。(Class) 通氣管理與優(yōu)化機械通氣ROSC后，過度通氣伴低碳酸血癥，腦血管收縮加重腦缺血。(Class)過度通氣或過大潮氣導(dǎo)致胸內(nèi)壓增高，導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定。低通氣形成的高碳酸血癥會形成混合性酸中毒。調(diào)整通氣頻率和潮氣量(68 ml/kg),維持正常PE

15、TCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb)早期血流動力學(xué)優(yōu)化與目標(biāo)導(dǎo)向治療 確定組織有效灌注 CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70% 紅細(xì)胞壓積30%或血紅蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧輸送指數(shù)600 ml/minm2在心臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動脈壓低于65 毫米汞柱） 。 2015指南心血管系統(tǒng)監(jiān)護與管理 連續(xù)心臟監(jiān)測 原理：監(jiān)測心律失常再發(fā) 不預(yù)防使用抗心律失常藥物 必要時治療心律失常 去除可逆的病因 12導(dǎo)聯(lián)心

16、電圖/肌鈣蛋白 原理：檢測急性冠脈綜合征/STEMI，評價QT間期。 超聲心動圖 原理：檢測心臟頓抑、室壁運動異常、心臟結(jié)構(gòu)問題或心肌病。心血管系統(tǒng)監(jiān)護與治療 急性冠脈綜合征治療 阿司匹林/肝素 轉(zhuǎn)運到急性冠脈治療中心 考慮緊急PCI或溶栓治療 治療心肌頓抑治療 液體復(fù)蘇要達到最佳的容量(需臨床判斷） 多巴酚丁胺510 ug/kg min 主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理 血糖 原理：檢測高血糖或低血糖。 不宜在低范圍4.4 6.1 mmol/L，增加低血糖的危險。(Class)目標(biāo)血糖810 mmol/L。(Classb)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測與管理血清鉀、肌酐原理：避免低鉀或高鉀血癥，監(jiān)

17、測急性腎損傷。維持K+ 3.55.5 mEq/L；有指征即腎臟替代治療。(Classb)避免低滲液體原理：可能會增加水腫，包括腦水腫。腦損傷是院內(nèi)、外心臟驟?；颊咚劳龅闹饕颉?可能的腦保護措施 處理方式 神經(jīng)學(xué)預(yù)后 處理癲癇發(fā)作 持續(xù)監(jiān)測EEG：識別昏迷狀 態(tài)下的潛在發(fā)作 抗驚厥藥：硫噴妥鈉、地西 泮、硫酸鎂無臨床證據(jù)表明能改善存活者神經(jīng)學(xué)預(yù)后 神經(jīng)保護藥物輔酶Q10、尼莫地平、糖皮質(zhì)激素、地西泮等尚處實驗室階段，無臨床證據(jù) 低溫治療降低核心體溫至3234，持續(xù)1224 h（Class)多項前瞻性、隨機對照臨床研究表明能改善神經(jīng)學(xué)預(yù)后目標(biāo)溫度選定在 32 C 到 36 C 之間，并至少維持

18、24 小時。-2015指南治療時機：ROSC盡早實施；靶目標(biāo)溫度：26 h內(nèi)降至3236；持續(xù)時間：至少24h。 低溫治療的理想溫度曲線Lu S et al. Stroke, 2006. 低溫誘導(dǎo)低溫維持復(fù)溫Wake County EMS System Protocols心臟驟停后低溫治療實施方案自主循環(huán)恢復(fù)適用對象評估初始體溫34 心臟驟停后治療氣道管理高級氣道建立ETCO220 mmHg神經(jīng)功能監(jiān)測暴露患者在腋窩、腹股溝放置冰袋快速輸注冰鹽水30 ml/kg，最大劑量2L多巴胺10-20 g/kg/min維持SBP 90-100 mmHg停止降溫心臟驟停后治療監(jiān)測體溫繼續(xù)降溫、心臟驟停后治

19、療靜注曲馬多、右美托咪定等考慮肌松藥適應(yīng)癥禁忌癥低溫治療2010 AHA guidelines for CPR and ECC.低溫治療并發(fā)癥 發(fā)生率與低溫時間、降溫幅度呈正相關(guān)。心血管系統(tǒng) 低血壓、心律失常; 凝血功能 血小板數(shù)量、功能下降，凝血因子活性減弱；免疫系統(tǒng) 中性粒細(xì)胞遷移、黏附功能下降，炎性因子生成減少，易感染；代謝 糖耐量下降，低血鉀。 低溫治療的理想溫度曲線Lu S et al. Stroke, 2006. 降溫低溫維持復(fù)溫 復(fù)溫速度過快易引起腦水腫、反應(yīng)性高熱、高血鉀等并發(fā)癥； 以0.20.5/h復(fù)溫較合適，停用降溫措施后機體會緩 慢 自然復(fù)溫； 當(dāng)體溫升至36.537.5時，應(yīng)用降溫措施保持，防止復(fù)溫、 后反應(yīng)性高熱。積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。 2015指南 心臟驟停后昏迷存活者預(yù)后的評估 神經(jīng)學(xué)預(yù)測指標(biāo)： 病史、體格檢查； 神經(jīng)電生理：體感誘發(fā)電位(SSEPs)、腦電圖(EEG)； 血、腦脊液生物標(biāo)記物； 神經(jīng)影像學(xué)檢查。 評估時限：尚無神經(jīng)學(xué)指標(biāo)能在ROSC后24h內(nèi)準(zhǔn)確預(yù)測昏迷存活者的不良預(yù)后，觀察應(yīng)持續(xù)72h。 干擾因素：鎮(zhèn)靜劑和肌松藥、低溫治療、器官功能衰竭、休克等。 臨床查體對預(yù)后的價值強有力證據(jù)(水平A）神經(jīng)學(xué)檢查：G