不穩(wěn)定性心絞痛診斷及危險(xiǎn)分層

1、不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和危險(xiǎn)分層【關(guān)鍵詞】心絞痛，不穩(wěn)定性；診斷；危險(xiǎn)分層近些年來人們常把急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征稱為急性冠脈綜合征(acutecoronarysyudrome,ACS)。目前ACS已成為冠心病防治研究的重點(diǎn)13。1ACS分型以往人們?cè)欢日J(rèn)為ACS是包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波性心肌梗死及Q波性心肌梗死的一組臨床病癥，并認(rèn)為ACS所包含的三種臨床急癥其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定，以致發(fā)生破裂及血栓形成，并由此而引發(fā)的一系列病理生理變化及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。隨著人們對(duì)ACS病理生理機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)在ST段抬高的急性心肌梗死患者中，有的患者可不出現(xiàn)Q波；相反在ST段

2、不抬高的急性心肌梗死患者中，有的患者可出現(xiàn)Q波；還發(fā)現(xiàn)有的患者在心梗發(fā)病早期無法判斷患者是屬Q(mào)波性心肌梗死還是非Q波性心肌梗死，這類患者要區(qū)分是Q波心肌梗死還是非Q波心肌梗死需數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日時(shí)間才能斷定，因而喪失了治療的時(shí)機(jī)。因此為適應(yīng)急性心肌梗死急性期的治療，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖將ACS分為兩類，將Q波性心肌梗死稱為ST段抬高性心肌梗死，將非Q波性心肌梗死稱為非ST段抬高性心肌梗死。由于臨床上無論在病理生理改變、臨床表現(xiàn)、干預(yù)對(duì)策及臨床預(yù)后等方面非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛較為相似，因此目前主張將ACS分型為：ST段抬高的急性心肌梗死(STEAMI);非ST段抬高的急性心肌梗死(

3、NSTEAMI);不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。不穩(wěn)定性心絞痛是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征。主要由易損斑塊發(fā)生破裂、糜爛、潰瘍繼而引發(fā)血栓形成。我國(guó)ACS發(fā)病年齡多以60左右居多，男性高于女性，絕大部分為不穩(wěn)定性心絞痛及NSTEAMI，且存在心電圖異常，其中ST段壓低和T波倒置占60.7%，既往史中以高血壓、吸煙為常見。不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)理動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)十分復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程，動(dòng)脈粥樣硬化始動(dòng)步驟主要是動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙，涉及因素主要有高血壓、高膽固醇血癥、吸煙等。其中高膽固醇血癥是其主要因素，巨噬細(xì)胞攝入膽固醇以后變成泡沫細(xì)胞，形成脂質(zhì)核心，同血管平滑肌細(xì)胞

4、遷移到內(nèi)膜并增殖，形成纖維帽。纖維帽富含致密的細(xì)胞外基質(zhì)，包在脂質(zhì)周圍使富含致血栓性的脂核與循環(huán)血液成分分隔，以保持斑塊穩(wěn)定性。因此斑塊核心成分和纖維帽厚度是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。纖維帽的厚度與巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞活性，尤其與降解結(jié)締組織的基質(zhì)金屬蛋白酶有密切關(guān)系。不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，由于多種原因包括血管內(nèi)皮功能障礙、斑塊內(nèi)脂質(zhì)容量增大、斑塊局部炎癥、不規(guī)則斑塊部位的張力增加、血小板功能以及凝血系統(tǒng)的異常等因素均可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。不穩(wěn)定斑塊特點(diǎn)為富含脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞，脂質(zhì)核心大、質(zhì)軟，覆蓋脂質(zhì)的纖維帽較薄，膠原含量少，血管平滑肌細(xì)胞減少、凋亡。由于合成

5、纖維帽的基質(zhì)蛋白的平滑肌細(xì)胞減少，使基質(zhì)蛋白合成減少，促使斑塊不穩(wěn)定。病理學(xué)研究表明在纖維帽周圍可見大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中主要是巨噬細(xì)胞。激活的巨噬細(xì)胞可分泌降解基質(zhì)的蛋白溶解酶（如基質(zhì)金屬蛋白酶、纖溶酶原激活物等），使細(xì)胞外基質(zhì)降解，降低局部纖維帽抗張力強(qiáng)度，促使其破裂。在纖維帽的周圍常有與炎性有關(guān)的T淋巴細(xì)胞增多，T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生r干擾素，干擾膠元合成，促使纖維帽變薄。當(dāng)不穩(wěn)定性斑塊在一些外在因素作用下如軀體用力、情感波動(dòng)等使冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力、張力發(fā)生變化，與機(jī)體血壓、心率、血管壁的應(yīng)力變化等機(jī)械和血流動(dòng)力學(xué)作用有關(guān)的外在因素作用下促使易損斑塊破裂，斑塊破裂部位常在斑塊邊緣臨近血管壁的部位。

6、綜上所述，脂質(zhì)過大和纖維帽薄是斑塊破裂的病理基礎(chǔ)，大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶降解細(xì)胞外基質(zhì)和纖維帽則是易損斑塊發(fā)生破裂的直接原因，而機(jī)械和血流動(dòng)力學(xué)等外部因素決定易損斑塊破裂的具體時(shí)間4、5。不穩(wěn)定斑塊破裂后，膠原纖維及脂質(zhì)核心暴露，斑塊中的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量的組織因子，促使凝血酶生成，內(nèi)膜下層膠原也是強(qiáng)的血小板激動(dòng)劑，在組織因子、膠元及各種凝血因子作用下，引起血小板黏附、聚集和激活。血小板激活后又產(chǎn)生活性物質(zhì)從多個(gè)環(huán)節(jié)參與激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，而組織損傷釋放的組織因子激活外源性凝血系統(tǒng)，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及外源性凝血系統(tǒng)最終結(jié)合分別激活第X因子，使凝血酶元變?yōu)槟?，致纖維蛋白原變成纖維蛋

7、白，最終形成血栓，并使血管收縮。血小板聚集是通過血小板GPIIb/川a受體作用，并與纖維蛋白原相結(jié)合。與ST段抬高性心肌梗死不同，非ST段抬高性心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛的血栓主要成分以血小板為主，稱“白血栓”，常導(dǎo)致“罪犯血管”不完全性堵塞，溶血栓纖溶劑對(duì)白血栓無效，故對(duì)此類患者禁用溶栓療法，否則會(huì)增加出血并發(fā)癥和斑塊內(nèi)出血的危險(xiǎn)。相反ST段抬高性心肌梗死血栓成分以纖維蛋白原及紅細(xì)胞為主，稱“紅血栓”，常致罪犯血管完全性堵塞，溶血栓的纖溶劑治療有較好效果。要善于對(duì)以胸痛為主癥就診的患者進(jìn)行評(píng)估胸痛是不穩(wěn)定性心絞痛主要的臨床癥狀，但必須明確并非所有的胸痛患者都是因冠心病心肌缺血所致，胸痛是一組常

8、見的非特異性的臨床癥狀，能夠引起胸痛的疾病有很多，不僅胸部器官或胸腔臟器的病變可以引起胸痛，很多非胸部器官的疾病乃至精神因素均可引起胸痛。國(guó)外資料顯示，在全科醫(yī)學(xué)門診就診的胸痛患者中，屬心源性胸痛患者為20%，骨骼肌引起胸痛者占43%，肺部疾患引起者占4%，胃腸道疾病占5%，精神因素所致者占11%，其他原因?yàn)?6%。而在急診科就診的胸痛患者中，心源性占25%30%，其余70%為其他疾患6。因此在診斷不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)要與其他非心源性胸痛疾病相鑒別。我們近年來對(duì)門、急診收治的誤診為不穩(wěn)定性心絞痛的常見疾病依次為：急性膽石癥，急性膽囊炎，急性胰腺炎，胃，十二指腸球部潰瘍，食道裂孔疝，食道賁門弛緩癥，

9、急性肺動(dòng)脈栓塞，氣胸及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等疾患。因此對(duì)于接診醫(yī)生來講應(yīng)認(rèn)真詢問病史，詳細(xì)體格檢查并行相關(guān)輔助檢查是十分必要的。在詢問胸痛病史時(shí)應(yīng)注意詢問以下情況：胸痛發(fā)作的誘因、部位及時(shí)間？有無放射性疼痛？胸痛有無隨體位或活動(dòng)而改變？胸痛是否受進(jìn)食或飲水影響？胸痛含服硝酸甘油后有無緩解？胸痛伴隨的癥狀等。對(duì)于胸痛患者一定要作詳細(xì)體格檢查，尤其是心臟的體格檢查，如胸痛發(fā)作有無心臟雜音及附加心音如S3或S4。值得指出的是腹部的體格檢查是不能忽視的。在我們胸痛誤診的病例中，有5例患者收入院時(shí)根本未作腹部的體格檢查（5例患者均有劍突下及腹部疼痛及壓痛），僅依賴心電圖有ST-T缺血性改變，以不穩(wěn)定性心絞痛

10、入院。入院后經(jīng)詢問病史及詳細(xì)體格檢查，并作相應(yīng)腹部B超等項(xiàng)檢查診斷為急性膽囊炎2例，急性膽石癥2例，急性胰腺炎1例。在一般情況下經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)的問診和體格檢查及一些簡(jiǎn)單的檢查（如心電圖、超聲檢查等），多數(shù)胸痛患者可以明確病因。對(duì)于診斷有困難的胸痛患者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，做一些必要的輔助檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有意義的異常情況，在此期間可依病情作相應(yīng)對(duì)癥治療，穩(wěn)定其生命體征，緩解患者癥狀，一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)作針對(duì)性治療6、7。值得重視的是心電圖在不穩(wěn)定心絞痛診斷中起到十分重要的作用，靜息心電圖是診斷不穩(wěn)定性心絞痛最為重要的方法，并可提供預(yù)后方面的信息。有的不穩(wěn)定性心絞痛患者靜息時(shí)的心電圖2個(gè)或2個(gè)以

11、上相鄰導(dǎo)聯(lián)已有缺血性ST-T改變，有的患者則無缺血性ST-T改變，但發(fā)作心絞痛時(shí)即刻心電圖變化（ST段壓低或抬高）及其動(dòng)態(tài)變化對(duì)診斷十分重要，發(fā)作時(shí)心電圖呈水平性或下斜性壓低0.5mV，常1mV,或發(fā)作時(shí)較原ST段壓低加深，發(fā)作時(shí)ST段也可以抬高（肢導(dǎo)1mV胸導(dǎo)2mV）,多見于變異性心絞痛，但當(dāng)心絞痛癥狀緩解以后ST段變化可恢復(fù)正?；蛎黠@好轉(zhuǎn)，此種心電圖ST段動(dòng)態(tài)變化具有診斷價(jià)值。對(duì)原有ST段壓低而發(fā)作時(shí)因ST段抬高所出現(xiàn)的“偽正?；爆F(xiàn)象,必須注意識(shí)別,并觀察其動(dòng)態(tài)變化是十分重要的。T波的變化如為固定性T波倒置,即有無心絞痛發(fā)作,倒置的T波變化均無改變,此時(shí)應(yīng)首先除外肥厚性心肌病和老年瓣膜性

12、疾病,如主動(dòng)脈瓣狹窄。如T波改變是新出現(xiàn)的或倒置T波加深,而且有動(dòng)態(tài)變化,在除外非ST段抬高性心肌梗死后方可考慮不穩(wěn)定性心絞痛診斷7。不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高性心肌梗死的鑒別雖然不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高性心肌梗死臨床表現(xiàn)極為相似,易誤診或漏診,但是非ST段抬高性心肌梗死屬心肌梗死,心肌有不同程度壞死,其嚴(yán)重程度比不穩(wěn)定性心絞痛嚴(yán)重,預(yù)后也差,系介于不穩(wěn)定性心絞痛與ST段抬高性心肌梗死的中間狀態(tài),因此在臨床實(shí)踐中認(rèn)真鑒別不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死是十分必要的,早期進(jìn)行鑒別,采取合理的干預(yù)措施,對(duì)降低心血管不良事件,改善患者臨床預(yù)后具有十分重要的意義。非ST段抬高性心肌梗死臨床

13、表現(xiàn)主要為缺血性胸痛,其表現(xiàn)方式幾乎和不穩(wěn)定性心絞痛一樣,典型表現(xiàn)為胸骨后或左胸部壓榨樣疼痛,可向左上臂、背部、肩部放射,數(shù)分鐘可緩解,一般不超過15分鐘。有時(shí)疼痛可表現(xiàn)在上腹部、頸部等部位,表現(xiàn)為燒灼感、堵塞感,伴氣短、惡心、頭暈等。值得注意的是老年人及女性,尤其伴有糖尿病者，發(fā)作心絞痛時(shí)常不典型，以氣短、胸悶、呼吸困難為常見，常易誤診為胃炎、氣管炎、肺炎、心衰等8。臨床上盡管非ST段抬高性心肌梗死與不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作心絞痛時(shí)表現(xiàn)相似，但依我們體會(huì)有以下情況發(fā)作時(shí)要考慮非ST段抬高性心肌梗死發(fā)生：缺血性胸痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)，超過20分鐘以上，含服硝酸甘油不緩解；胸痛發(fā)作頻繁，服用抗心肌缺血藥物效果

14、不明顯；發(fā)作心絞痛時(shí)心電圖示二個(gè)或二個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，心絞痛緩解后心電圖缺血性ST段恢復(fù)較慢，可持續(xù)數(shù)小時(shí)以上甚至數(shù)天；發(fā)作心絞痛時(shí)，盡管心電圖未有ST段下移，但有T波對(duì)稱性倒置，尤其是胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置0.2mV:合并有糖尿病，心絞痛發(fā)作時(shí)伴上述心電圖ST-T改變；心絞痛發(fā)作時(shí)有左心功能不全表現(xiàn)或有低血壓、出汗表現(xiàn)；心絞痛發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心律失常發(fā)生(如頻繁發(fā)作室性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等)；不能緩解的胸痛、氣短、呼吸困難，尤其是老年人。當(dāng)患者發(fā)生以上情況時(shí)應(yīng)高度警惕，有可能發(fā)生非ST段抬高性心肌梗死，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)和跟蹤測(cè)定血清心肌標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白T或I，及腦納肽的測(cè)定

15、。心肌標(biāo)志物的測(cè)定在ACS診斷中具有重要意義，常用的心肌標(biāo)志物為心肌肌紅蛋白，心肌肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)，肌鈣蛋白T/I，其演變特點(diǎn)見表2。肌紅蛋白雖然對(duì)早期缺血性胸痛診斷有意義，但它易受其它因素的影響，如外傷、肌病、腎臟病等疾患。CK及CK-MB持續(xù)時(shí)間較短，僅2天，而肌鈣蛋白T/I持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，達(dá)1014天。因此判斷非ST段抬高性心肌梗死還是不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，肌鈣蛋白T/I測(cè)定要優(yōu)于CK及CK-MB測(cè)定。以CK及CK-MB增高來鑒別不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死是較為困難的，因10%20%的不穩(wěn)定性高危患者可有CK及CK-MB的升高，在骨骼肌疾患中CK及CK-MB

16、也升高。在對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死兩種疾病的最終鑒別將取決于對(duì)心肌肌鈣蛋白T/I的測(cè)定。肌鈣蛋白T/I為心肌細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白成份，對(duì)心肌有高度的敏感性及特異性，肌鈣蛋白I(TnI)較肌鈣蛋白T(TnT)對(duì)心肌更具敏感性，而且由于骨骼肌無TnI表達(dá)，TnI對(duì)骨骼肌疾病鑒別上更具特異性。TnT或TnI升高常反映心肌損傷，如呈持續(xù)升高往往表示心肌損傷嚴(yán)重，心肌壞死發(fā)生。一般來說，不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)肌鈣蛋白T/I不升高或稍升高，而非ST段抬高性心肌梗死肌鈣蛋白T/I明顯升高。有人研究發(fā)現(xiàn)，在反映心肌細(xì)胞損傷壞死方面，肌鈣蛋白T/I較CK及CK-MB更具敏感性，其靈敏度為CK及CK-MB的

17、4倍，因此肌鈣蛋白T/I不但有助于對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死的鑒別，而且對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死患者預(yù)后判斷有指導(dǎo)意義9。近些年來人們注意到腦納肽(BNP)不僅敏感和特異地反映左室功能的變化，其水平升高與心力衰竭的發(fā)生率和病死率密切相關(guān)，而且在ACS患者中BNP水平也明顯升高。Bassan等人10對(duì)631例無ST段抬高心電圖表現(xiàn)的胸痛患者入院即刻測(cè)CK-MB、肌鈣蛋白T/I、18導(dǎo)聯(lián)心電圖及血漿BNP，以后每隔3小時(shí)復(fù)查CK-MB及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，其結(jié)果72例患者確診為非ST段抬高性心肌梗死，診斷不穩(wěn)定性心絞痛183例。非ACS患者174例，202例患者排除非ST

18、段抬高性心肌梗死。非ST段抬高性心肌梗死患者BNP水平的中位數(shù)203.5?滋g/L，明顯高于不穩(wěn)定性心絞痛(77.9?滋g/L)和非ACS(27.7?滋g/L)，以100?滋g/L作為BNP診斷急性心肌梗死的最低閾值，BNP測(cè)定對(duì)急性心肌梗死診斷敏感度明顯高于CK-MB及CTn1(分別為70.8%對(duì)45.8%對(duì)50.7%.P75歲的高齡患者是影響不穩(wěn)定性心絞痛近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要與高齡患者的心臟儲(chǔ)備功能降低及其重要臟器功能降低密切相關(guān)，年齡75歲，死亡率相對(duì)危險(xiǎn)為14.5%。女性：女性也是不穩(wěn)定性心絞痛獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心室功能為最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有心功能不全者，左室射血分?jǐn)?shù)低者，不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后越差。心電圖：ST段壓低程度、T波倒置程度，有無發(fā)生束