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1、第 PAGE6 頁 共 NUMPAGES6 頁科技咨詢專家資格認(rèn)證申請書科技咨詢專家資格認(rèn)證申請書單位名稱姓名地址郵編電話河南省科學(xué)技術(shù)廳制填 填 表 說 明一、此表請用鋼筆或毛筆如實(shí)填寫一份，要字跡端正、明晰，表達(dá)準(zhǔn)確。申請人需另交照片一張。二、表內(nèi)所在單位推薦意見欄目之前所列的工程、內(nèi)容，均由本人填寫。三、表內(nèi)不夠填寫時(shí)，可另加附頁。四、單位推薦意見要詳細(xì)明確，實(shí)事求是地反映申請人的特點(diǎn)和情況。基 基 本 情 況 況姓名性別出生年月貼像片 參加工作時(shí)間年月 民族職務(wù)專業(yè)技術(shù)職稱及評定時(shí)間高 級 咨 詢 師認(rèn)證時(shí)間社會兼職情況咨詢專業(yè)從 事 咨 詢 工作時(shí)間何時(shí)參加何種學(xué) 術(shù)團(tuán)體 任何職學(xué)歷

2、學(xué)位 畢 肄業(yè)時(shí)間 畢業(yè)院校 專業(yè)名稱 學(xué)制 學(xué)位懂得何種外國語程度如何級別 成績電腦知識 掌握情況本專業(yè) 以外有 何專長主 主 要 工 作 經(jīng) 歷 自何年、月 至何年、月 在何地何單位工作 任 何 職主 主 要 咨 詢 工 作 經(jīng) 歷自何年、月 至何年、月 在何地何單位工作 任 何 職承 擔(dān) 咨 詢 項(xiàng) 目 情 況 以負(fù)責(zé)人或主要成員身份參加的咨詢工程，包括已完成和正在進(jìn)展的工程名稱成 果 獲 獎 情 況 在咨詢活動及與咨詢活動直接相關(guān)的其他活動中獲得的各種獎勵及等級論 著 及 發(fā) 表 情 況 撰寫的咨詢報(bào)告、著作及在刊物發(fā)表的與咨詢有關(guān)的論文注明刊物等級經(jīng) 濟(jì) 社 會 效 益 咨詢工作產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益可以提供有關(guān)證明用戶及社會反映 用戶對咨詢的評價(jià)、采納情況及媒體的報(bào)道相關(guān)工作業(yè)績從事管理、教學(xué)、研究等工作所獲得的成效所 對申請人咨詢工作才能、業(yè)務(wù)程度、職業(yè)道德等方面的評價(jià) 在單位推薦意見領(lǐng)導(dǎo)簽字：公章年月日評審委員會意見

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