診斷學大題······

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)1.發(fā)熱的原因:感染性發(fā)熱,由病毒,細菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細胞產(chǎn)生內生致熱源細胞,釋放內生致熱源而導致發(fā)熱;(細菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質) 非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物質的吸收;抗原-抗體反應;內分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等. 原因不明發(fā)熱2.胸痛常見病因的鑒別:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線患側腋中線肺底部

2、胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內側胸骨后性質隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(15分鐘)心肌梗死時長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽,呼吸時加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時出現(xiàn)或加重.3.急性腹痛的常見原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉或擴張;臟器扭轉或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學刺激;腫瘤壓迫和浸潤;腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急

3、性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.4.以發(fā)熱為訴的問診要點:(1）應注意詢問與感染有關的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結膜充血，肝脾腫大等；5.胸痛問診要點:1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改

4、變等(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)6.,咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血 嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰7.三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼

5、氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸、8.心源性呼吸困難的特點: 呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為:勞力

6、性呼吸困難:在體力活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.9.中心與周圍性紫紺不同中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失10.、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點心源性水

7、腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質比較堅實，移動性較少質軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質彌漫性變11.肝源性水腫表現(xiàn)特點:常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).12、嘔血的常見原因食管疾病,如食管癌胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性

8、傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥13.嘔血與便血的相互關系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便) 嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現(xiàn)紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現(xiàn)黑便14.三種黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結石者反復腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃

9、疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢膽紅素測定UCBUCB,CBCBCB/TB30%60%尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實驗室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細胞增多肝功能試驗檢查結果有異影像學發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變15.意識障礙分類及表現(xiàn):覺醒障礙:嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡, 表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);昏迷, 表現(xiàn)為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)意識模糊, 表現(xiàn)為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.意識內容障礙:譫妄, 表現(xiàn)為意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語;醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識內容喪失.16.嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別

10、嗜睡昏睡意識障礙程度最輕, 處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài),喚醒所需刺激輕刺激,如推動或喚醒不易喚醒,強刺激可喚醒醒后醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡17.淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應,對疼痛等各種刺激均無反應,全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反

11、應)第三篇 檢體診斷體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)叩診的方法:間接叩診和直接叩診.叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種.(過清音不屬于正常叩診音),18.蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.19.胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義 肺炎,重癥肺結核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時

12、,因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑? 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強,即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運動消失見于彌漫性腹膜炎)20.、三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調極高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質粗糙管樣沙沙聲, 但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實變期,病變部位可問及支氣管呼吸音;

13、肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.21.、異常呼吸音聽診意義，病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強,如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音, 見于肺內局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄病理支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內大空腔(3)壓迫性肺不張病理支氣管肺泡呼吸音22.二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機理由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘

14、稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時，氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯;2,性質多邊且部位變換不定;3,音調較高,持續(xù)時間較長;4,幾種不同性質的干啰音可同時存在;5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚B,常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質不易改變D,大中小濕啰音可同時存在;E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變,如肺水腫(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)23.胸膜摩擦音的臨床意義: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:胸

15、膜炎癥,結核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;肺部病變累計胸膜,如肺炎,肺梗死;胸膜高度干燥:如嚴重脫水;其他,如尿毒癥.24.心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向內.左側在心尖搏動外23cm處開始,逐個肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時先叩出肝上界,然后于其上一由外向內,逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.25.房顫的體征:其聽診特點為: A.心律絕對不規(guī)則,B.第一心音強弱不等C.心率快于脈率,稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄,冠心病和甲狀腺功能亢進癥26.、第一、二心音的鑒別:區(qū)別點第一心音S1第二心音S2聲音特點音強,調低,時限較長音弱,調高,時限較短最強部位心尖部

16、心底部與心尖搏動及頸動脈搏動關系與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現(xiàn)心尖搏動之后出現(xiàn)與心動周期的關系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短S2到下一心動周期S1的間隔(舒張期)較長27、第一心音增減意義: Sl增強：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導阻滯,出現(xiàn)“大炮音”;C.發(fā)熱,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大,心動過速和心肌收縮力加強.S1減弱：常見于二瓣辦關閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭28.肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒別 視診 觸診叩診 聽診胸廓呼吸動度氣管位置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實變對稱患側減弱居中患側增強濁音或實音支氣管呼吸音濕啰音患側增強阻塞性肺不

17、張胸廓凹陷患側減弱拉向患側患側消失濁音或實音消失無消失或減弱壓迫性肺不張不定患側減弱不定患側增強濁或濁鼓音支氣管呼吸音無患側增強肺水腫對稱減弱居中正?；驕p弱正?；驕p弱減弱濕啰音正?；驕p弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長多無減弱肺空洞正常或凹陷局部減弱居中或偏患側增強鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強氣胸患側飽滿患側減弱或無推向健側患側減弱或無鼓音減弱或消失無減弱或消失胸腔積液患側飽滿患側減弱推向健側患側減弱或無實音或濁音減弱或消失無減弱或消失胸膜增厚患側凹陷患側減弱拉向患側患側減弱或無濁音減弱或消失無減弱或消失(20歲青年男性,

18、用力后突發(fā)左側胸痛,伴進行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸; 胸腔積液中,粘蛋白定性試驗陽性反應見于肺癌 對肺炎肺實變診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強;發(fā)熱,咳嗽. 當胸腔積液時,語言傳導減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱)29.第二心音增減的意義: 第二心音強度的改變：循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.S2增強：主動脈壓增高,主動脈瓣關閉有力,振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.;或肺動脈壓升高,如原發(fā)性肺動脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關閉不全.30.

19、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義:生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關閉明顯延長，因而出現(xiàn)分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關閉不全）固定分裂：指分裂不受吸氣、呼氣、的影響，分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關閉明顯延遲，導致分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了

20、吸氣導致的右心血流增加的改變，故其分裂的時距比較固定。反常分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，31.主要額外心音比較:鑒別S3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內上方心尖部及其內上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側臥位平臥或左側臥位平臥位或坐位體位無影響出現(xiàn)時間第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質低調,音弱,占時約0.05s低調,音較響,心率快高調,清脆,拍擊樣中調,有時

21、尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末,壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機制心室快速充盈期,心房內血液快速流入心室,引起心室壁的震動心室快速充盈期,心房內血液快速進入擴大的張力很差的心室,引起心室壁的震動加強病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關閉而產(chǎn)生的振動心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見于心包積液(舒張早期奔馬律特征 有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴重心肌損害)32.器質性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質性心臟收縮雜音功能性

22、心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質吹風樣，粗糙吹風樣，柔和傳導較廣而遠比較局限強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導,可能為二尖瓣關閉不全)33.心臟雜音產(chǎn)生的機制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關閉不全： 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結構6)大血管瘤樣擴張34.心包摩擦音: 心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結核性

23、,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.35.周圍血管征有哪些？特點如何？水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血）槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血）Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風樣雜音即Duroziez雜音。（主動脈瓣

24、關閉不全）毛細血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細血管搏動征。（主動脈瓣重度關閉不全）36.異常脈搏:水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴重貧血,動脈導管未閉等; 交替脈: 節(jié)律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關閉不全等.重搏脈: 正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病奇脈: 吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于

25、心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.37.心力衰竭的定義以及左右心衰竭時的癥狀以及體征心力衰竭：在靜脈回流無器質型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機體代謝雪要的一種綜合征。38.左心衰竭表現(xiàn)(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。(體征)主要為肺淤血的體征視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。B.觸診：嚴重有可出現(xiàn)交替脈。C.叩診：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。D.聽診：第一心音減弱,心尖及其內側，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣

26、第二音亢進，根據(jù)心力衰竭的嚴重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。39、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容,心尖搏動略向左移,中心性發(fā)紺心尖搏動向左移,心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進,心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進,分裂,肺動脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關閉不全心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性心濁音界向左下擴大,后期亦可向右擴大心尖部S1減弱,心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風

27、樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導,并可掩蓋S1,P2亢進,分裂,心尖部有S2主動脈瓣狹窄心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,A2減弱或消失,可聽到高調,粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音,向頸部傳導,可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動脈瓣關閉不全顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,可見點頭運動及毛細血管搏動征心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,有水沖脈心濁音界向左下擴大,心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導,心尖部可有柔和的吹風

28、樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜音,可有動脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失心尖搏動減弱或消失,脈搏快而小,有奇脈,肝-頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側擴大,并可隨體位改變而變化,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致心音遙遠,心率快,有時可聽到心包摩擦音39.右心衰竭表現(xiàn)（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴重者可有全身浮腫。叩診：可有胸

29、水（右側多見）與腹水體征聽診：由于右心室的擴大不可在胸骨左緣45肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對關閉不全的收縮期吹風樣雜音。40.腹部九分法:.用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個區(qū).上水平線為兩側肋弓下緣最低點的連線,下水平線為兩側髂前上棘連線.兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直線.左上腹部:胃,脾,結腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎左側腹部,降結腸,空腸或回腸,左腎下部左下腹部,乙狀結腸,女性左側卵巢及輸卵管,男性左側精索,淋巴結上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結腸,腹主動脈中腹部:大網(wǎng)膜,下垂的胃或橫結腸,十二指腸下部,空腸或回

30、腸,輸尿管,腹主動脈,腸系膜及淋巴結下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結腸,脹大的膀胱,增大的子宮右上腹部;肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結腸肝曲,右腎上腺,右腎右側腹部: 升結腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結,女性右側卵巢及輸卵管,男性右精索41.、腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）腹膜刺激征: 腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛,稱為腹膜刺激征,為急性腹膜炎的重要體征檢查方法意義板狀腹腹肌反射性痙攣,腹壁明顯緊張,甚至強直硬如木板見于急性胃腸穿孔或實質臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎揉面感全腹緊張,觸之猶如揉面的柔韌之感,不易壓

31、陷,如面團感見于結核性腹膜炎壓痛點壓痛局限于某一部位某些病變特征性表現(xiàn)反跳痛檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛趨于穩(wěn)定,然后將手突然抬起,此時如患者感覺腹痛驟然加劇,并有痛苦表情提示炎癥已及腹膜壁層麥氏點位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處麥氏點壓痛見于闌尾病變膽囊點位于右側腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變42.莫菲氏征檢查方法及意義:莫菲氏征檢查方法: 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處,然后囑患者緩慢吸氣.在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽性. 莫菲氏征陽性:見于急性膽囊炎;膽總管漸進阻

32、塞征:見于黃疸進行性加深43.脾臟腫大時的測量法及分度及臨床意義A. 脾臟腫大的測量：第I測量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點至脾下緣的距離。第II測量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。第III測量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。B. 脾臟腫大的分度：輕度腫大：脾緣不超過肋下2CM（一般質地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結核，急性瘧疾。腦出血等）中度腫大：脾緣超過肋下2CM至臍水平線以上，為中度（一般較硬）（肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、SLE等）高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。即巨脾（質地硬）（慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨

33、髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等）44.移動性濁音及腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別A.患者仰臥位時,卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間,而鼓音在腹兩側,與腹水相反;B.尺壓試驗:當患者仰臥時,醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上,兩手將尺下壓,如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動,則為卵巢囊腫;如尺無此種跳動,則為腹水.(腹部彌漫性膨脹見于卵巢囊腫)45、肝硬化肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征:腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn).(腹水為漏出液見于肝硬化)靜脈側支循環(huán)的建立與開放 (1)經(jīng)胃冠狀靜脈,食管靜脈,奇靜脈而入上腔靜脈. (2)經(jīng)再通的臍靜脈,腹壁靜脈,胸廓內靜脈與上腔靜脈相連 (3)門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜

34、脈及肛門靜脈吻合 脾腫大及功能亢進 有顯著而固定的壓痛46胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎時的綜合體征:(全腹腹壁板硬見于:急性彌漫性腹膜炎)典型的腹膜刺激征-腹壁緊張,壓痛,反跳痛及板狀強直有較多液體時,呈移動性濁音叩診肝濁音區(qū)縮小或消失聽診腸鳴音減弱或消失47腦膜刺征腦膜刺激征: 指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時,刺激脊神經(jīng)根,使相應肌群發(fā)生痙攣,當牽扯這些肌群時出現(xiàn)防御反應的現(xiàn)象.表現(xiàn)(或檢查法): 頸強直;凱爾尼格征;布魯津斯基征臨床意義: 見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦脊液壓力增高等48蛋白尿的概念:當尿液用常規(guī)定性方法檢查蛋白呈陽性或定量檢查超過120mg/24h者,稱為蛋白尿.三種

35、蛋白尿的區(qū)分如下:腎小球性蛋白尿,炎癥等因素導致腎小球濾過膜受損以致孔徑增大,或靜電屏障作用減弱,血漿蛋白特別是白蛋白大量進入腎小囊,超過腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿. 腎小球蛋白尿特征為其白蛋白大量增多;腎功正常;見于原發(fā)性腎小球疾病)腎小管性蛋白尿:炎癥或中毒使腎近曲小管受損而對低分子量蛋白質重吸收的功能減退所產(chǎn)生的蛋白尿. 常見于腎盂腎炎,間質性腎炎,中毒性腎病,腎移植術等溢出性蛋白尿,可見于多發(fā)性骨髓瘤,巨球蛋白血癥,大面積心肌梗死,嚴重骨骼創(chuàng)傷和急性血管內溶血等49尿糖，酮體陽性的意義糖尿:當血糖升高超過腎糖閾8.89mmol/L或血糖正常而腎糖閾值降低時,尿糖定性檢測呈陽性,稱為

36、糖尿酮體陽性意義:提示糖尿病酮酸癥中毒或妊娠劇烈嘔吐.重癥不能食等導致脂肪分解加強的情況.50.管型尿的意義:(大量管型尿最能反應腎小球濾過功能的程度)透明管型:提示腎實質病變;細胞管型:表示腎臟病變在急性期 .紅細胞管型見于腎小球疾病; 白細胞管型提示腎實質有活動性感染病變,見于腎盂腎炎,間質性腎炎; 腎小管上皮細胞管型,表示腎小管病變,是腎小管上皮細胞脫落指征,見于急性腎小管壞死,腎病綜合征等顆粒管型:見于慢性腎小球腎炎或急性腎小球腎炎后期脂肪管型:常見于腎病綜合征,慢性腎小球腎炎急性發(fā)作,中毒性腎病等蠟樣管型:說明腎小管病變嚴重,預后較差;見于慢性腎小球腎炎晚期,慢性腎衰竭及腎淀粉樣變性腎衰竭管型:腎衰竭 51. 漏出液與滲出液的鑒別要點鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，化學或物理刺激外觀淡黃，漿液性可為血性，膿性，乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白定量少于25G/L大于25G/L蛋白數(shù)量葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細胞計數(shù)常100 x10 = 6 * Arabic 6/L500 x106/L細胞分類以淋巴，間皮細胞為主不同病因,分別以中性或淋巴為主細菌檢查+細胞學檢查+(腹水為漏出液見于:肝硬化腹水.) (胃液呈咖啡殘渣樣外觀見于胃潰瘍)52.左心衰竭引起的呼吸困難的