肺栓塞病人基本概念和護(hù)理

1、肺栓塞病人基本概念和護(hù)理 病理生理主要內(nèi)容 基本概念 易患因素 血栓形成的機(jī)制 治療及護(hù)理相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 肺血栓栓塞癥(PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。靜脈血栓栓塞癥 肺血栓栓塞 深靜脈血栓深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不

2、同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜血栓栓塞危險因素臥 床產(chǎn)后妊娠期肥胖手術(shù)后靜脈瘀血 高凝狀態(tài)感染 創(chuàng)傷、燒傷癌癥腎病綜合癥口服避孕藥妊娠期手術(shù)后階段血液成分異常 遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷 靜脈曲張 敗血癥 下肢手術(shù) 燒傷 創(chuàng)傷 血管壁 血栓形成后糖尿病血液疾病DVT危險因素一級風(fēng)險因素 二級風(fēng)險因素 大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療

3、 病因 1. 血栓性因素 血液的正常狀態(tài)是通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來完成的 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成 病因 2. 深靜脈血栓脫落 肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈 歐美國家報道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62% 靜脈血栓形成 : 血液凝塊形成靜脈內(nèi)的緩慢湍流誘導(dǎo)血液淤滯、促進(jìn)凝血。1.纖維蛋白聚合加固血液凝塊。2.血凝塊增長。3.血栓形成動畫.swf靜脈血栓形成 : 臨床后果深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端生展肺栓塞 (PE)血栓發(fā)生常見部位下腔靜脈髂靜脈股深

4、靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈深靜脈血栓形成 (DVT)腓靜脈型DVT多無臨床癥狀；有癥狀者40-50%發(fā)生近端延展；其中13-15%發(fā)生致死性PE.近端DVT可有患肢腫脹等癥狀。40-50%發(fā)生PE. 病理生理機(jī)制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性

5、物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動脈高壓加重肺血管通透性增加肺栓塞的現(xiàn)狀發(fā)病率高易漏診及誤診：警惕性不高，漏診率高。不經(jīng)治療死亡率高：達(dá)20%-30%。明確診療者死亡率明顯下降：可降至2-8% 。 病因 3. 易患人群 近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)； 近期下肢外傷和/或手術(shù)； 深靜脈血栓或PE病史； 懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后； 嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心病房顫、腫瘤、心衰、糖尿病 其它：長期臥床、動靜脈置管等 分類 1.按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓

6、塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/低血壓；非大面積肺栓塞無癥狀 （5%）大約 50% 的 DVT 伴 PE的患者 無癥狀性70-90% 的術(shù)后伴 PE 的患者 無癥狀1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀通常不典型，癥狀輕微 通常為呼吸困難肺梗塞癥狀 （65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭 （8%）臨床表現(xiàn) 呼吸困難胸痛暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽心悸氣喘咯血心絞痛樣疼痛下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)癥狀1、呼吸系統(tǒng)體征：

7、呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100/分）；血壓變化；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈第二心音亢進(jìn)；第三心音；右室抬舉；3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)體征 診斷：CT和增強(qiáng)型CT 普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況 診斷：

8、肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈診斷：下肢B型超聲造影（US） US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo) 對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（3050%） 正常的US結(jié)果不能排除PE診斷CT肺血管造影(CTPA)：國外CTPA是診

9、斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應(yīng)在1小時內(nèi)進(jìn)行，非大面積的患者也應(yīng)24小時內(nèi)完成。國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用在PTE的診斷上。 診斷：放射性核素肺掃描 包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評價而在PE的診斷中起重要作用 核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū) 核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。 診 斷有呼吸困難、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（CT

10、肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI肺動脈造影、肺動脈造影），其中1項(xiàng)陽性即可確定診斷。急性肺栓塞的治療一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床2-3 周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。 2. 糾正急性右心衰竭 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。4、常用溶栓藥物 尿激酶(Urokinase)用法 2萬u/kg溶于或5GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。 鏈

11、激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。肺栓塞的治療 一、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。 因此應(yīng)該注意 （1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶 原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時間APTT。 （3）如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。肺栓塞的治療二、抗凝治療：適應(yīng)癥：不伴血流動力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體D

12、VT；溶栓治療后的序貫抗凝；臨床高度疑診PTE者（無抗凝禁忌） 常用抗凝藥：肝素、低分子肝素鈉、華法林肺栓塞的治療三、抗凝治療的主要禁忌癥：活動性出血、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠頭3個月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動脈瘤。護(hù)理一、一般護(hù)理二、用藥護(hù)理三、心理護(hù)理四、病情觀察五、健康教育一、一般護(hù)理：1.保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，保持 合適的溫濕度2.急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,減少氧耗，限制探視，有效制動以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險.絕對臥床期間, 不能對雙下肢做用力的動作及不能做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要

13、積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高2030,膝關(guān)節(jié)屈曲15,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷. 恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。 一、一般護(hù)理： 3. 氧氣吸入：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。4.飲食指導(dǎo)：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化

14、道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、肝、薺菜、包心菜、萵筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因?yàn)榫S生素K是華法林的拮抗劑5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。二、用藥護(hù)理1. 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。2.告知患者按時服藥3.自我觀察出血現(xiàn)象4.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)5.熟悉藥物作用及副作用6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（1） 溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，（2）告知病人及家屬治療期間的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時報告。如：大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血。指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙

15、，禁止揉鼻。告知患者用藥前、中、后檢查血常規(guī)、凝血時間以及凝血功能的目的和意義，并行心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對胸痛較重的可遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）溶栓、抗凝治療的病人應(yīng)避免反復(fù)穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復(fù)采血檢測。（4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點(diǎn)10分鐘，避免因按壓時間不夠引起出血。6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（ 5）患者絕對臥床期間，做好皮膚護(hù)理：保持皮膚的完整性，可采取氣墊治療，保持床單元整潔，保持皮膚清潔等措施，防止壓瘡的發(fā)生。（6）由于臥床時間長，活動受限，腸蠕動減慢，

16、加之精神緊張床上排便不習(xí)慣，極易發(fā)生便秘。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成病人暈厥猝死，有研究表明，排便時的蹲位也是導(dǎo)致飛雙色的原因。排便時的蹲位，使回心血流受阻，胸內(nèi)壓力增高，反射性的外周血管擴(kuò)張。當(dāng)病人突然站立時，心輸出量減少，導(dǎo)致暈厥。因此要保持大便通暢，指導(dǎo)其進(jìn)行必要的床上排便，必要時予緩瀉劑，多食纖維素高食物，多吃水果。三、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 給病人以安全感：指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。有文獻(xiàn)報道，情緒過于激動也可誘發(fā)栓子脫落。當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的

17、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)盡量陪伴病人，告訴病人目前的病情變化，用病人能夠理解的詞句和方式解釋各種設(shè)備、治療措施和護(hù)理操作，并采用非言語性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕其恐懼，并讓病人知道醫(yī)生、護(hù)士正在積極處理目前的緊急狀態(tài)，減輕其痛苦。三、心理護(hù)理鼓勵病人充分表達(dá)自己的情感：應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_(dá)自己的擔(dān)憂和疑慮。 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應(yīng)使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 四、病情觀察： 監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：（1

18、）呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血?dú)狻⑿穆始胺尾矿w征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機(jī)體缺氧。（2）意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。（3）循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當(dāng)較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變。如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝人，當(dāng)病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至休克時，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量（4）心電活動：肺動脈栓塞時