臨床合理應用抗生素課件PPT

1、臨床合理應用抗生素臨床對抗生素選用根據(jù) 根據(jù)臨床抗病原微生物治療的需要選用 盡量避免由于使用抗生素藥物而引起的嚴重不良反應 盡量避免選用容易使其病原微生物產(chǎn)生抗藥性的抗生素制劑與抗生素應用相關的實驗室檢查 在應用抗菌藥物前及時采集相應臨床標本。 必要時可多次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數(shù)、細胞學檢查，革蘭氏染色檢查（涂片鏡檢）等，有助于對可能的病因診斷以及判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果起一定的作用。 對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢查進行診斷?？股厮幬锓诸惙敝称跉⒕鷦┣嗝顾仡?，頭孢菌素類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，單環(huán)類、頭霉素類衍生物、青霉烯類、頭孢烯類、磷霉素、多肽類、萬古霉

2、素等靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等慢速抑菌劑如磺胺藥類、環(huán)絲氨酸等抗生素藥物作用部位及機制（見下表）作用部位 機 制 抗菌藥物 主要靶位細胞壁 阻斷細胞壁合成核糖體 阻止核糖體 蛋白合成核酸 阻斷DNA、 RNA的合成細胞膜葉酸合成 影響細胞漿膜 通透性 影響葉酸代謝轉(zhuǎn)肽酶轉(zhuǎn)肽酶乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸、多聚酶丙酮酸UDP-NAG轉(zhuǎn)移酶丙氨酸消旋酶/合成酶異丙基磷酸鹽肽鏈轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)位酶肽鏈轉(zhuǎn)移酶伸長因子G核糖體亞基A位初始合成階段和轉(zhuǎn)運過程DNA旋轉(zhuǎn)酶RNA聚合酶DNA支架結(jié)構(gòu)DNA支架結(jié)構(gòu)磷脂二氫葉酸合成酶二氫葉酸還原酶青霉素類頭孢菌素類

3、糖肽類磷霉素類環(huán)絲氨酸桿菌肽氯霉素類大環(huán)內(nèi)脂類林可霉素類呋西地酸四環(huán)素類氨基糖甙類喹諾銅類利福霉素類硝基咪唑類呋喃類多粘菌素磺胺類甲氧芐胺嘧啶抗生素應用原則（一）、合理應用原則： 必須有明確用藥指征 根據(jù)分離出來的病原微生物，做藥敏試驗，然后選擇高度敏感的抗生素?；蛘吒鶕?jù)臨床經(jīng)驗和感染部位預測病原微生物，選用可能敏感的抗生素。有條件可進行耐藥性監(jiān)測。 根據(jù)患者的臨床狀態(tài)決定給藥方式、治療劑量。血液濃度監(jiān)測可提高療效并防止或減少不良反應的發(fā)生（二）聯(lián)合用藥原則1、在臨床上多數(shù)感染用一種抗生素藥物即可控制，即無聯(lián)合用藥的必要。2、如果兩種藥物聯(lián)用即可達到療效，就應避免盲目使用三種或四種藥物聯(lián)用。3

4、、同類抗生素盡量避免合用，特別是應避免聯(lián)用毒性相同的藥物。聯(lián)合用藥目的 選用協(xié)同，相加作用 避免拮抗適應癥 病原菌未明的嚴重感染 單藥難以控制感染 單藥的抗菌譜不能覆蓋多種致病菌 需長期用藥，細菌易產(chǎn)生耐藥性的，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染 減少藥物毒性反應 增加局部抗菌藥的濃度 常用聯(lián)合方案：四類 繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑 繁殖期殺菌劑 + 快效抑菌劑 靜止期殺菌劑 + 快效抑菌劑 快效抑菌劑 + 慢效抑菌劑（三）預防應用原則手術時間過長，術中組織損傷嚴重，術后可能高發(fā)感染的手術。如結(jié)腸手術、心血管手術等采用抗生素預防感染；患者高齡、機體免疫功能低下或本身手術為感染性疾病的手術，

5、如化膿性膽管炎；清潔無污染或估計手術傷口感染率低于5%者，一般不必預防用藥應選用針對產(chǎn)生感染致病微生物，副作用少，在手術部位能達到足夠抗菌濃度的藥物給藥方法：一般在術前1小時或麻醉開始給藥，術后三天停藥或根據(jù)術后體溫，血象及切口情況決定術后停藥時間非外科預防用藥原則 在無菌條件下進行胸、腹、心包、腦脊液、關節(jié)等漿膜腔穿刺，無需常規(guī)應用預防性用藥 為預防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱復發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等密切接觸的易感染人群，應預防應用抗生素。治療時間 對于急性、無并發(fā)癥的感染，治療應持續(xù)到病人退熱或病情明顯好轉(zhuǎn)至少72小時后。 某些部位的感

6、染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎等，需要長期治療，定期進行細菌培養(yǎng)對于判斷療效有一定幫助。分 類 時間依賴 濃度依賴臨床常用抗生素 （一）-內(nèi)酰胺類抗生素： 這類抗生素均有相同-內(nèi)酰胺環(huán)，可被內(nèi)酰胺酶水解失效，作用是抑制細菌細胞壁的合成 青霉素類 窄譜青霉素青霉素G（PenicillinG）, 青霉素V（PenicillinV）, 普匹西林（Propicillin），芬貝西林（Phenbenicillin），甲氧苯雙氯青霉素（Clomethocillin） 耐酶青霉素苯唑青霉素（新青 苯唑西林Oxac-illin），鄰氯苯唑青霉素（鄰氯青霉素，氯唑西林Cloxacillin），乙氯萘青霉素

7、（萘夫西林 Nafcillin）等廣 譜 青 霉 素 氨基：氨芐青霉素（氨芐西林），羥氨芐青霉素（阿莫西林） 羧基：羧芐青霉素（羥芐西林）, 羧噻吩青霉素（替卡西林） 磺基：磺芐青霉素（磺芐西林） 酰脲：呋芐青霉素（呋芐西林）, 苯咪唑青霉素（阿洛西林），硫苯咪唑青霉素（美洛西林），氧哌嗪青霉素（哌拉西林） 青霉素類 青霉素類氮卓脒青霉素（美西林Mecillinan），甲氧羧噻青霉素（替莫西林Temocillin)抗革蘭氏陰性桿菌的青霉素第一代第二代第三代第四代頭孢噻吩（先鋒I號，），頭孢氨卡（先鋒IV號，），頭孢唑啉（先鋒隊V號，）頭孢拉定（頭孢環(huán)已烯，先鋒VI號），頭孢羥氨唑（頭孢曲秦），

8、頭孢羥氨卡頭孢羥唑（頭孢孟多， 猛多力），頭孢呋肟（頭孢呋辛，西力欣），頭孢替安，頭孢噻乙胺唑），頭孢氯氨卡（頭孢克羅） 頭孢噻肟，頭孢氨噻肟（凱福?。?，頭孢哌酮， 頭孢氧哌唑、先鋒必素，頭孢去甲噻肟（頭孢唑肟、益保世靈），頭孢噻甲羥肟、頭孢他啶（復達欣），頭孢三嗪噻肟，頭孢曲松(菌必治），頭孢磺吡卡（頭孢磺啶），頭孢克肟頭孢吡肟、馬斯平、頭孢克定頭 孢 霉 素 類（二）其他-內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西?。栏Ｏ桑?，頭孢美唑（頭孢美他醇，先鋒美他醇）氧頭孢烯類：拉氧頭孢，氟氧頭孢（氟莫頭孢）碳青霉烯類：亞胺硫霉素（泰能，亞胺培南一西司他丁鈉），美洛培南（美平，倍能）, 帕尼培南單環(huán)類：氨曲南（君

9、克單），卡蘆莫南 1、克拉維酸（claiulanicacid，棒 酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜），他唑巴坦（Tazobactam,TAZ）阿莫西林-克拉維酸(Augmentin，安美汀)，替卡西林-克拉維酸(Timentin，特美汀)2、氨芐西林-舒巴坦(Unasyn，優(yōu)立新)，頭孢哌酮-舒巴坦(Sulperaxon，舒普深)，舒他西林(Sultamicillin)3、他唑巴坦-哌拉西林（特治星）-內(nèi)酰胺酶抑制劑：（三）氨基糖甙類抗生素鏈霉素（Streptomycin），新霉素（Neomycin），卡那霉素（Kanamycin），慶大霉素(Gentamicin)，阿米卡星(Amik

10、aein, 丁胺卡那霉素)，地貝卡星（Dibekacin，雙去氧卡那霉素)，去氧羥丁胺卡那霉素（Habekacin），萘替米星(Netilmcin)，依替米星(Etimicin)等。創(chuàng)成（四）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素（Erythromych），麥迪霉素（Midecamycin，麥地霉素），乙酰螺旋霉素（Acetylspiamycin），羅紅霉素（Roxithromycin），交沙霉素（Josaxin），美歐卡霉素（Miokamycin），阿齊霉素（Azithromycin, cin疊氮紅霉素），柱晶白霉素（Lescomycin），克拉霉素（Clarithromycin，cin,克拉仙）。諾氟沙星

11、（Norfloxacin，氟哌酸），依諾沙星（Enoxacin，氟啶酸），氧氟沙星（Ofloxacin, 奧復星，氧氟哌酸），培氟沙星（Pefloxacin, 甲氟呱酸），環(huán)丙沙星（Ciprofoxacin,環(huán)丙氟哌酸），洛美沙星（Lomefloxacin，羅氟酸），氟羅沙星（Fllerxacin，多氟哌酸），司氟沙星（Sparflcxacin）, 安舒沙星（Tosafloxacin）, 格帕沙星，曲伐沙星（Trovafloxacin）,莫西沙星（Moxifloxacin拜復樂）,克林沙星（Clinfloxacin）（五）喹諾酮類藥物（六）氯霉素類抗生素氯霉素（chloramphenicol）

12、、甲砜霉素（thiamphenicol）（七）多肽類抗生素萬古霉素、去甲萬古霉素（萬迅）、他格適、多粘菌素B、多粘菌素E（粘菌素），桿菌肽已少用。（八）四環(huán)素類抗生素四環(huán)素、金霉素、土霉素、多四環(huán)素（強力霉素）、米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）。（九）利福霉素類及抗結(jié)核類藥物利福平，利福定（異丁基哌嗪利福霉素），異煙肼（雷米封），乙胺丁醇，吡嗪酰胺，對氨基水揚酸（PAS）。衛(wèi)非特，衛(wèi)非寧（十）抗真菌藥物兩性霉素B，制霉素菌（Nystatin），咪唑類：酮康唑、咪康唑，氟康唑（大扶康），伊曲康唑（十一）其它抗菌藥物 1、林可類抗生素：林可霉素(Lincomycin,潔霉素 力派)，克林霉素(Clinda

13、mycin，氯林霉素)。 2、甲硝唑（Metronidazole滅滴靈），替硝唑（Tinidazole）,尼莫唑（Nimorazole）,奧硝唑。 3、磺胺類抗菌藥物：復方新諾明（Contrimoxazole, CoSMZ-TMP）。 4、磷霉素（Phosphonomycin, Fosfomycin）。危重感染的抗生素治療（一）根據(jù)感染的部位判斷病原菌下呼吸道感染社區(qū)獲得性感染院內(nèi)感染多為G+球菌，如肺炎雙球菌，金葡菌，慢性支氣管炎癥多為流感嗜血桿菌等根據(jù)病區(qū)用藥的情況而發(fā)生變化，多為G-桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸桿菌。泌尿系感染大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染G

14、-桿菌，包括厭氧類桿菌腸道感染G-桿菌如沙門氏菌屬、志賀桿菌、腸桿菌屬等膽道感染大腸桿菌、厭氧桿菌屬靜脈導管感染表皮葡菌、金葡菌、綠膿桿菌等 伴免疫功能低下患者，多為腸球菌屬如糞腸球菌、屎腸球菌、G-桿菌。重癥感染由于在發(fā)病過程中可能出現(xiàn)菌群移位，例如腸道菌群移位，而使病情更加復雜，混合性感染是一特點。（二）選用廣譜抗生素（1）盡量覆蓋可疑的病原菌。（2）主要根據(jù)經(jīng)驗用藥，選擇有效覆蓋可疑病原菌的藥物，治療成功的可能性就大，即廣譜、有效、足量是用藥的原則。單一用藥其覆蓋畢竟有限，聯(lián)合用藥、合理配伍是取得好療效的重要手段。（3）重癥感染時，病情危重而進展迅速，常伴多器官損傷，此時抗感染應果斷“重

15、拳猛擊”即選擇療效肯定，耐藥率低、不良反應少的殺菌劑抗生素，并要足量給藥，迅速控制病情，爭取搶救時間是關鍵之一（三）根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案（四）注意耐藥株感染的治療 由于抗生素廣泛應用，目前城市醫(yī)院中細菌耐藥率日益增高！ 耐藥！ 金葡菌、表葡菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率高達80-90%；腸球菌對萬古霉素2-3.5%耐藥率； 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）半數(shù)以上對絕大多數(shù)抗生素耐藥，對亞胺培南的耐藥率為10-56%; 大腸桿菌和克雷伯桿菌對氨芐西林的耐藥率高達80-95%； 近年腸桿菌屬和不動桿菌屬耐藥率也明顯升高。院內(nèi)難治菌的耐藥機制常用抗菌藥物的作用機制與耐藥性抗生素藥物主要靶位作用

16、機制耐藥機制-內(nèi)酰胺類細胞壁干擾細胞壁的交叉連接1. 產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶,滅活藥物2. PBPs發(fā)生改變,致靶位不敏感3. 改變G-菌外膜蛋白,致通透性4. 主動外排萬古霉素細胞壁同時抑制新胞壁與胞膜的合成肽聚糖亞單位末位氨基酸結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,致靶位不敏感大環(huán)內(nèi)酯類蛋白質(zhì)合成與50s核蛋白體亞單位結(jié)合1. 核蛋白體甲基化,致靶位不敏感2. 主動外排克林霉素同上同上核蛋白體甲基化,致靶位不敏感氯霉素同上同上1. 產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶,滅活藥物2. 主動外排四環(huán)素同上與30s核蛋白體亞單位結(jié)合1. 藥物內(nèi)流2. 靶位不敏感氨基糖苷類同上同上1. 產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶,滅活藥物2. G-菌外膜通透性3. 主

17、動外排磺胺類細胞代謝抑制葉酸合成經(jīng)旁路代謝,致靶位不敏感利福平核酸合成抑制DNA依賴的RNA多聚酶多聚酶基因突變,致靶位不敏感氟喹諾酮類DNA合成抑制DNA螺旋酶1. 螺旋酶基因突變,致靶位不敏感2. 藥物內(nèi)流 如何選擇？ 耐甲氧西林金葡菌MRSA和耐甲氧西林表葡菌對絕大多數(shù)抗生素耐藥，萬古霉素是治療唯一選擇，加酶抑制劑抗生素如特美汀、安滅菌有一定療效 腸球菌對頭霉素耐藥嚴重，對青霉素類有一定療效 嗜麥芽假單胞菌幾乎對所有抗生素（包括泰能）都不敏感，只有用喹諾酮類或復方新諾明 對耐三代頭孢霉素的克雷伯桿菌，可選用頭霉素如先鋒美他醇、頭孢西丁 部分腸桿菌屬（陰溝桿菌、產(chǎn)氣桿菌）、不動桿菌、沙雷氏菌等能產(chǎn)C類-內(nèi)酰胺酶，對三代頭孢霉素全部耐藥，添加酶抑制劑也無濟于事。應選用對-內(nèi)酰胺類無交叉耐藥的氟喹喏酮類及碳青霉烯類等抗生素。（五）抗生素的組織滲透性及藥代動力等是選擇用藥的依據(jù)之一。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應