眼瞼腫物 手術(shù)病歷書寫模板

1、主訴：右眼上瞼腫物增生5余年?，F(xiàn)病史：患者訴右眼上瞼瞼緣發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫物約5余年，漸大，無(wú)破潰、溢膿，無(wú)視物 不清等癥，未進(jìn)行任何治療，近1年增長(zhǎng)速度較快，自覺輕度異物感，為求手術(shù)治療今日來(lái) 我院就診，在門診檢查后以“眼瞼腫物（右上）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)眼痛、畏光、 流淚等癥。現(xiàn)患者一般情況好，右眼上瞼瞼緣腫物，無(wú)壓痛，納眠可，二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)有高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密 切接觸史；無(wú)手術(shù)史及重大外傷史，無(wú)輸血史。對(duì)去痛片過(guò)敏，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史、家族史：出生于長(zhǎng)期居住于本地，否認(rèn)外地久居史及疫區(qū)接 觸史，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放

2、射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史。月經(jīng)。適齡結(jié)婚，家人身體健康。 否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者精神良好，面色紅潤(rùn)，語(yǔ)聲洪亮，氣息平和，近身未聞及異 常氣味，舌紅，少苔，脈細(xì)。以上所述內(nèi)容記錄屬實(shí)，患者或家屬簽名：體格檢查T 36.2 P 62 次/分 R 18 次/分 BP 106/62mmhg患者中年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形適中，自主體位，查體合 作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正。頸 軟，氣管居中，無(wú)抵抗感，無(wú)強(qiáng)直，甲狀腺不大。頸動(dòng)脈未見異常搏動(dòng)，頸靜脈未見充盈、 怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺呼吸音清，

3、未聞及干濕性羅音。心率62次/分, 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，可見手術(shù)瘢痕，未捫及包塊，全腹無(wú)壓 痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。 脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。腹壁反射、膝鍵反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。?？魄闆r：眼科檢查：遠(yuǎn)視力右1.0,左1.0 （戴鏡）。眼壓右llmmhg,左llmmhgo 右眼上瞼瞼緣偏鼻側(cè)可見無(wú)痛性腫物，大小約3mm*3mm,移動(dòng)性差，結(jié)膜輕度充血，雙眼 角膜透明，前房深淺適中，KP（-）,房閃（-），瞳孔圓，對(duì)光反響好，晶體透明。 輔助檢查2017-05-22 淚液分泌試驗(yàn)：右 4mm/

4、5min,左 4mm/5min.初步診斷：中醫(yī)診斷：胞生痰核（右）陰虛火旺西醫(yī)診斷：眼瞼腫物（右上）2017-05-22, 11:15首次病程記錄病例特點(diǎn)：.患者中年女性，右眼上瞼腫物增生5余年。.患者訴右眼上瞼瞼緣發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫物約5余年，漸大，無(wú)破潰、溢膿，無(wú)視物不清等 癥，未進(jìn)行任何治療，近1年增長(zhǎng)速度較快，自覺輕度異物感，為求手術(shù)治療今日來(lái)我院就 診，在門診檢查后以“眼瞼腫物（右上）”收入院。.體檢：T 36.2 P 62次/分 R 18次/分 BP 106/62mmhgo眼科檢查：遠(yuǎn) 視力右1.0,左1.0 （戴鏡）。眼壓右llmmhg,左llmmhg。右眼上瞼瞼緣偏鼻側(cè)可見無(wú)痛 性腫

5、物，大小約3mm*3mm,移動(dòng)性差，結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜透明，前房深淺適中，KP（-）, 房閃（-）,瞳孔圓，對(duì)光反響好，晶體透明。.面色紅潤(rùn)，語(yǔ)聲洪亮，氣息平和，近身未聞及異常氣味，全身皮膚粘膜未見黃染及 出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。頭顱（-），腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-）o舌紅，少苔，脈細(xì)。初步診斷：中醫(yī)診斷：胞生痰核（右）陰虛火旺西醫(yī)診斷：眼瞼腫物（右上）診斷依據(jù)：.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者患眼見組織增生，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“胞生痰核”范疇；患者過(guò) 度勞欲，陰精暗耗，虛火上炎于目，那么患眼組織增生，微有澀癢，舌紅，少苔，脈細(xì)，故辨 證為“陰虛火旺二2.西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）右眼上瞼腫物增生5余年。（2

6、）眼科檢查：遠(yuǎn)視力右L0,左1.0 （戴鏡）。眼壓右llmmhg,左llmmhg。右眼上 瞼瞼緣偏鼻側(cè)可見無(wú)痛性腫物，大小約3mm*3mm,移動(dòng)性差，結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜透 明，前房深淺適中，KP（-）,房閃（-）,瞳孔圓，對(duì)光反響好，晶體透明。（3）輔助檢查：2017-05-22 淚液分泌試驗(yàn)：右 4mm/5min,左 4mm/5min。鑒別診斷：.中醫(yī)鑒別診斷：（1）胞生痰核（痰濕阻結(jié)）：胞瞼內(nèi)生硬核，皮色如常，按之不通，與瞼皮膚不粘連， 假設(shè)大者有重墜感。（2）針眼：瞼弦部可見硬結(jié)，并有壓痛。輕者自行消散，重者發(fā)病后1周后多可于瞼緣 睫毛根部出現(xiàn)黃白色膿點(diǎn)。.西醫(yī)鑒別診斷：（1）瞼腺炎

7、：為眼瞼腺感染所致，瞼緣起麥粒樣腫物，紅腫、疼痛。（2）濾泡性結(jié)膜炎：主要見下瞼結(jié)膜濾泡，大小均勻，境界清楚。無(wú)壓痛，眼瞼皮膚無(wú) 變色。診療計(jì)劃：.眼科二級(jí)護(hù)理。.完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。.中醫(yī)治宜滋陰降火，養(yǎng)陰明目，予知柏地黃湯加減口服，方如下：熟地15g 山茱萸10g山藥10g 澤瀉10g 茯苓8g 丹皮8g 知母10g 黃柏10g水煎服，每日1次。（患者暫拒，要求手術(shù)）.通知明日14:00局麻下行右眼上瞼腫物切除術(shù)。2017-05-23 07:30,主任醫(yī)師查房記錄今日主任醫(yī)師查房，首先聽取病情匯報(bào)?；颊哂已凵喜€無(wú)痛性腫物，納眠可，二便調(diào)， 舌紅，少苔，脈細(xì)。眼科檢查：遠(yuǎn)視力右1.0,左1

8、.0 （戴鏡）。眼壓右llmmhg,左llmmhgo 右眼上瞼II僉緣偏鼻側(cè)可見無(wú)痛性腫物，大小約3mm*3mm,移動(dòng)性差，結(jié)膜輕度充血，雙眼 角膜透明，前房深淺適中，KP（-）,房閃（），瞳孔圓，對(duì)光反響好，晶體透明。主任醫(yī)師 詳問(wèn)病史，仔細(xì)查體后，同意目前診斷：中醫(yī)診斷：胞生痰核（右）（陰虛火旺）西醫(yī)診斷： 眼瞼腫物（右上）。術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血因子、肝功、腎功、血糖、HIV、HCV、TP抗體、 心電圖）未見明顯異常，通知今日14： 00局麻下行右眼上瞼腫物切除術(shù)。中醫(yī)治宜滋陰降 火，養(yǎng)陰明目，予知柏地黃湯加減口服，方如下：熟地15g 山茱萸10g 山藥10g 澤瀉10g 茯苓8g 丹皮

9、8g 知母10g 黃柏10g（患者暫拒，要求手術(shù)）2017-05-23, 07:45術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：患者，女,52歲，因“右眼上瞼腫物增生5余年”于由門診以 “眼瞼腫物（右上）”收入院。入院時(shí)，患者神志清，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表 淋巴結(jié)未及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。眼科檢查:遠(yuǎn)視力右L0,左L0（戴鏡）。眼壓右llmmhg, 左llmmhg。右眼上瞼瞼緣偏鼻側(cè)可見無(wú)痛性腫物，大小約3mm*3mm,移動(dòng)性差，結(jié)膜輕 度充血，雙眼角膜透明，前房深淺適中，KP（-）,房閃（-）,瞳孔圓，對(duì)光反響好，晶體透明。 術(shù)前檢查無(wú)明顯異常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，可以耐受手術(shù)。術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：胞生痰核（右）（陰虛火旺）西醫(yī)診斷：眼瞼腫物（右上）手術(shù)指征：體征明確，臨床上表現(xiàn)為右眼上瞼瞼緣可見無(wú)痛性腫物?；颊咭话闱闆r好, 可以耐受手術(shù)。手術(shù)方式：右眼上瞼腫物切除術(shù)麻醉方式：局麻考前須知：手術(shù)有心腦血管意外、麻醉意外、術(shù)后感染、瘢痕形成、復(fù)發(fā)、再次手術(shù)等 可能性。已向患者本人及其家屬交代手術(shù)的必要性及其危險(xiǎn)性，患