臨床藥師培訓(xùn)基地的師資管理和教學(xué)方法詳解

1、臨床(ln chun)藥師培訓(xùn)基地 -師資管理和教學(xué)方法張波 北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科共七十二頁(yè)醫(yī)學(xué)教育目的和存在(cnzi)的問題教育目的能夠運(yùn)用所有掌握的知識(shí)和技能(jnng)來解決病人實(shí)際問題-具備知識(shí)和技能-能夠運(yùn)用知識(shí)和技能存在問題擅長(zhǎng)知識(shí)和技能的教學(xué)不擅長(zhǎng)如何在正確的時(shí)候利用知識(shí)和技能 共七十二頁(yè)I hear and I forget. 我聽到了，我忘記了 I see and I remember. 我看到的，我記住了I do and I understand. 我做的，我明白(mng bai)了 -孔子(BC551-BC497)4如何(rh)掌握知識(shí)和技能艾賓浩斯記憶曲線(1850-1

2、909)20分鐘，記住58%1小時(shí)， 記住44%9小時(shí)， 記住36%1天， 記住33%2天， 記住 28%6天， 記住 25%31天， 記住21%共七十二頁(yè)課程整合是提高運(yùn)用知識(shí)和技能的重要方法課程整合 -目的（教學(xué)目標(biāo)） -內(nèi)容 -教學(xué)方法（講座、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)PBL、病例分析） -評(píng)估整合方式 -按課程整合：病生、解剖、流行病學(xué)、藥物治療學(xué) -按系統(tǒng)(xtng)整合：心血管、呼吸、腎臟 5課程(kchng)整合(Curriculum Integration )共七十二頁(yè)臨床藥師培訓(xùn)(pixn)中主要問題學(xué)員方面 -認(rèn)識(shí)方面：培訓(xùn)目的、主動(dòng)性 -學(xué)習(xí)方法(fngf)：未建立自主學(xué)習(xí)的能力

3、 帶教師資 -專業(yè)水平：未接受系統(tǒng)教育 -教學(xué)能力：教學(xué)是一門學(xué)問共七十二頁(yè)傳統(tǒng)教學(xué)法（ Lecture-based learning，LBL ） -講座的形式 -老師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受 -學(xué)科界限分明，缺乏有機(jī)聯(lián)系，缺乏橫向思維 案例(n l)教學(xué)法(Case-based learning，CBL) -老師為導(dǎo)向以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL) -將基本知識(shí)和臨床問題整合在一起 -學(xué)生為導(dǎo)向 -學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí) 6教學(xué)(jio xu)方法共七十二頁(yè)起源：1969年，加拿大McMaster University醫(yī)學(xué)院 1986年引入我國(guó)，用于醫(yī)學(xué)生的教

4、育 目前已成為國(guó)際較流行的一種(y zhn)教學(xué)方式PBL定義 -以學(xué)生為中心 -以小組的形式學(xué)習(xí)，通常610名學(xué)生 -老師發(fā)揮引導(dǎo)作用，而不是教學(xué) -問題是知識(shí)和技能的載體，激勵(lì)學(xué)生自主學(xué)習(xí) -通過自學(xué)（Self-Directed Learning），獲取新知識(shí)和新技能PBL是一種主動(dòng)學(xué)習(xí)的形式，促使終身自我學(xué)習(xí)（lifelong learning）問題(wnt)為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)Barrows, Howard S. Problem-based learning in medicine and beyond: A brief overvie

5、w.New Directions for Teaching and Learning1996(68): 3共七十二頁(yè)問題(wnt)為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)PBL目的-運(yùn)用現(xiàn)有知識(shí)或獲取新知識(shí)，解決實(shí)際問題能力 Develop flexible knowledge-靈活的知識(shí)Effective problem solving skills-有效的解決問題能力Self-directed learning-自主學(xué)習(xí)(xux)Effective collaboration skills-有效的協(xié)作技能Intrinsic motivation-內(nèi)在動(dòng)力Hme

6、lo-Silver, Cindy E. Problem-Based Learning: What and How Do Students Learn?.Educational Psychology Review16(3): 235共七十二頁(yè)P(yáng)BL教學(xué)思路(sl)的設(shè)計(jì)教師課前提出(t ch)問題學(xué)生查找資料教師總結(jié)分組討論9共七十二頁(yè)問題(wnt)為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)學(xué)生在PBL中作用-是主體，通常6-10名1.分析問題2.列出小組關(guān)于問題已掌握的知識(shí)(zh shi)3.用自己語(yǔ)言寫下問題4.列出問題所有可能的解決方法5.列出擬采取的行動(dòng)6.列

7、出小組解決問題需要掌握的知識(shí)7.寫出解決問題的解決方案、支持證據(jù)8.對(duì)結(jié)論進(jìn)行匯報(bào)和答辯9.反饋-對(duì)個(gè)人和小組表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)和評(píng)價(jià)PBL Northern ILLinosis University，F(xiàn)aulty Development and Instructional Desigh Center10共七十二頁(yè)問題(wnt)為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)教師(Tutor)在PBL中作用-通過支持和引導(dǎo)方法實(shí)施和監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)過程1.確定合適的問題 -課程相關(guān) -能幫助學(xué)生(xu sheng)獲得新知識(shí)和技能 -問題應(yīng)簡(jiǎn)要，開放式2.組成小組 -不同水平 -鼓勵(lì)學(xué)

8、生3.引導(dǎo)和支持，加深學(xué)生對(duì)新知識(shí)和技能的理解PBL Northern ILLinosis University，F(xiàn)aulty Development and Instructional Desigh Center11共七十二頁(yè)藥學(xué)教育和醫(yī)院教育具有相似性 PBL，SP1年臨床藥師培訓(xùn)目的通過1年培訓(xùn)，掌握臨床藥師工作方法和臨床思維 -基本理論 -基本知識(shí) -基本技能 自主學(xué)習(xí)的能力 問題(wnt)設(shè)計(jì) -臨床中出現(xiàn)的、真實(shí)問題PBL與臨床(ln chun)藥師培訓(xùn)12共七十二頁(yè)以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(Problem-Based Learning，PBL) -為什么需要臨床藥學(xué)？ -臨床藥師的定位

9、？ -臨床藥師的作用？ -臨床藥師的基本技能？如何正確的使用抗菌藥物？-師資(shz)要求 PBL與臨床藥師(yo sh)培訓(xùn)13共七十二頁(yè)ACCP對(duì)臨床藥學(xué)的定義 Clinical pharmacy is a health science displine in which pharmacists provide patient care that optimizes medication therapy and promotes health, wellness and disease prevention 臨床藥學(xué)是藥師通過為患者提供服務(wù)，使藥物治療更加合理，從而改善(gishn)患者健

10、康和預(yù)防疾病的一門學(xué)科目的：藥物治療合理，改善患者健康和預(yù)防疾病臨床(ln chun)藥學(xué)The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):81681714共七十二頁(yè)為什么需要(xyo)臨床藥學(xué)醫(yī)療需求-提高藥物治療效果，縮短住院日，減少藥物治療差錯(cuò)和事故(shg)生命治療需求-藥物治療和生命治療的平衡經(jīng)濟(jì)需求-降低病人經(jīng)濟(jì)支出醫(yī)改和保險(xiǎn)-節(jié)約衛(wèi)生資源醫(yī)療保險(xiǎn)需求-減輕國(guó)家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)其他-學(xué)科發(fā)展15共七十二頁(yè)定位 Within the system of health care, clinical phar

11、macists are experts in the therapeutic use of medications責(zé)任 確保(qubo)獲得藥物治療目標(biāo)資格 Pharm.D. Post-graduate training (PGY-1,PGY-2). 臨床(ln chun)藥師(The Clinical Pharmacist)The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):8168171616共七十二頁(yè)工作特點(diǎn) 對(duì)病人(bngrn)進(jìn)行直接觀察，評(píng)價(jià)患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)（“臨床”的含義）工作模式 獨(dú)立工作

12、(Independently) 協(xié)作模式(Collaboration with other health care professionals) 臨床(ln chun)藥師(The Clinical Pharmacist)The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):8168171717共七十二頁(yè)臨床藥師(yo sh)在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用The Roles of Clinical pharmacist知識(shí)結(jié)構(gòu) 獨(dú)特的藥學(xué)知識(shí)和技巧，成為藥物治療的專家主觀 具備確保和促進(jìn)藥物治療合理的積極性客觀(kgun)

13、 提供客觀的、循證的藥物治療信息和建議 日常工作是為患者和醫(yī)務(wù)人員提供藥物治療評(píng)估和建議The Definition of Clinical Pharmacy. ACCP.Pharmacotherapy 2008;28(6):8168171818共七十二頁(yè)臨床(ln chun)藥師的作用發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H發(fā)生的用藥問題解決(jiju)實(shí)際發(fā)生的用藥問題防止?jié)撛诘挠盟巻栴} Interrelationships among mortality rates, drug cost, total costs of care and length of stay in US hospital: Summar

14、y and recommedation for clinical pharmacy services and staffing Pharmacotherapy 2001;21:129-41研究表明，臨床藥師可以1.縮短平均住院日2.降低死亡率3.減少患者醫(yī)療費(fèi)用4.提供患者醫(yī)療質(zhì)量5.減少藥品不良反應(yīng)6.減少藥品差錯(cuò)、事故1919共七十二頁(yè)制約我國(guó)臨床(ln chun)藥學(xué)發(fā)展的因素因素眾多：教育、人才、醫(yī)院認(rèn)可等，但主要是在目前(mqin)我國(guó)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制仍是項(xiàng)目收費(fèi)、自負(fù)盈虧的情況下，臨床藥學(xué)的學(xué)術(shù)價(jià)值僅通過社會(huì)的、倫理的、道德的、醫(yī)療的價(jià)值來實(shí)現(xiàn)。這樣學(xué)科的發(fā)展是沒有動(dòng)力。只有當(dāng)我國(guó)醫(yī)院

15、運(yùn)行機(jī)制采取病種收費(fèi)或預(yù)付費(fèi)的方式的時(shí)候，臨床藥學(xué)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值才能顯現(xiàn)出來、只有這個(gè)時(shí)候?qū)W科的發(fā)展才有了真正的動(dòng)力20呂遷洲 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 臨床藥學(xué)和臨床藥師作用 /view/9d90264b336c1eb91a375de8.html20共七十二頁(yè)臨床藥師應(yīng)具備(jbi)的能力21American College of Clincal Pharmacy Pharmacotherapy 200821共七十二頁(yè)藥師應(yīng)具備(jbi)的知識(shí)和技能良好的溝通和協(xié)助技能 必要性和合作關(guān)系 專業(yè)(zhuny)的藥學(xué)知識(shí) 患者-微生物-藥物恰當(dāng)?shù)那腥朦c(diǎn)療效方面：藥物在治療中的地位安全方面：藥物不良反應(yīng)/

16、藥物相互作用2222共七十二頁(yè)基本理論、基本知識(shí)和基本技能相關(guān)-藥物(yow)不良反應(yīng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)參數(shù)、處置原則-藥物咨詢：步驟、依據(jù)-藥物相互作用：起效時(shí)間、嚴(yán)重程度、機(jī)理、臨床處置 專業(yè)相關(guān) 問題： 如何正確的使用抗菌藥物？ 藥師(yo sh)應(yīng)關(guān)注的常見問題23共七十二頁(yè)如何(rh)正確的使用抗菌藥物？學(xué)員的責(zé)任(zrn)-自主學(xué)習(xí)、分工、討論1.什么是抗菌藥物？2.抗菌藥物合理使用原則？3.不合理使用的表現(xiàn)？4.微生物學(xué)-常見致病菌有哪些？5.患者-宿主免疫系統(tǒng)如何？6.藥物-PK/PD？帶教老師的責(zé)任-建議、引導(dǎo)24共七十二頁(yè)什么是最佳(zu ji)的抗菌藥物治療方案？25治療效

17、果(xiogu)最佳不良反應(yīng)最小耐藥性最小恰當(dāng)?shù)某跏贾委熀线m的抗菌藥物種類-PD -機(jī)體 -微生物 -抗菌藥物正確的給藥方案-PK -劑量 -給藥頻率 -療程 -輸注時(shí)間 -特殊人群Owens RC, Ambrose PG. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;57(suppl 3):S77-S83.共七十二頁(yè)陷阱1- CHOOSING ANTIBIOTIC THERAPY BASED SOLELY ON SPECTRUM-僅根據(jù)抗菌譜選擇藥物陷阱2- PROLONGED USE OF IV ANTIBIOTICS IN HOSPITALIZED PATIENTS

18、-長(zhǎng)時(shí)間使用注射用抗菌藥物陷阱3- USE OF COMBINATION THERAPY TO PREVENT ANTIBIOTIC RESISTANCE-聯(lián)合用藥組織耐藥菌的產(chǎn)生陷阱4- OVERRELIANCE ON MICROBIOLOGY SUSCEPTIBILITY TESTING-過分依賴藥敏報(bào)告(bogo)陷阱5- USE OF ANTIBIOTICS FOR PERSISTENT FEVERS-持續(xù)發(fā)熱就使用抗菌藥物陷阱6- INADEQUATE SURGICAL THERAPY-外科治療不充分抗生素陷阱(xinjng) Antibiotic Pitfalls/physicia

19、nspress/antibioticpitfalls.htm26共七十二頁(yè)抗感染治療(zhlio)三角宿主(szh)病原體抗菌藥物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-3027共七十二頁(yè)抗感染治療(zhlio)三角-宿主宿主(szh)菌藥物Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-30評(píng)價(jià)宿主的受損情況 -合并疾?。I(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肝腎疾病、免疫疾?。?-內(nèi)科/外科干預(yù)（藥物、近期手術(shù)、插管） -特殊人群藥物在體內(nèi)處置改變 -CRRT共七十二頁(yè)抗感染治療(zhlio)三角-病原體病原體

20、抗菌藥Suppl) S525-30細(xì)菌、真菌、結(jié)核、病毒(bngd)感染部位細(xì)菌耐藥性增加-ESKAPE -腸球菌Enterococcus faecium -金黃色葡萄球菌MRSA -克雷伯菌Klebsiella species -不動(dòng)桿菌Acinetobacter baumannii -假單胞菌Pseudomonas aeruginosa -腸桿菌Enterobacter species 共七十二頁(yè) 臨床常見細(xì)菌(xjn)的分類革蘭氏陽(yáng)性菌G+ -葡萄球菌： 金葡菌，表皮葡萄球菌 -鏈球菌： 肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌，化膿性鏈球菌，糞鏈球菌 -腸球菌：糞腸球菌，屎場(chǎng)球菌 -桿菌：棒狀桿菌，李

21、斯特革蘭氏陰性G- -球菌：奈瑟菌 ( 腦膜炎奈瑟菌,淋病奈瑟菌)-桿菌：腸桿菌（大腸桿菌，克雷伯菌，沙門氏菌，志賀菌）、銅綠(tngl)假 單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌菌厭氧菌 -放線菌 -脆弱擬桿菌 -艱難梭菌 -消化鏈球菌非典型致病菌 -衣原體：肺炎衣原體、沙眼衣原體 -支原體：肺炎支原體 -軍團(tuán)菌：30共七十二頁(yè)感染(gnrn)部位與病原體的關(guān)系感染部位(bwi)喉炎鼻竇炎肺炎心內(nèi)膜炎腸胃炎可能病原體呼吸道病毒肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌沙門氏菌,志賀菌金黃色葡萄球菌ABX guideline- Diagnosis and

22、Treatment of ID 2nd 感染部位腦膜炎腹膜炎尿路感染盆腔炎可能病原體肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌G-流感嗜血桿菌大腸桿菌腸球菌厭氧菌變形桿菌G-大腸桿菌、克雷伯變形桿菌、假單胞淋病奈瑟菌沙眼衣原體 厭氧菌共七十二頁(yè)抗感染治療三角(snjio)-抗菌藥物抗菌藥物(yow)Nicolau DP Am J Man Care 1998:4(10 Suppl) S525-30需考慮藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)(PK/PD)問題抗菌譜：窄譜or廣譜？抑菌劑or殺菌劑？單藥or聯(lián)合用藥？感染部位的穿透力？ -腦膜炎、膽道感染、肺炎給藥劑量、途徑和療程藥物不良反應(yīng) -肝腎毒性、過敏、出血共七十二頁(yè) 抗菌譜-

23、窄譜vs廣譜(un p)窄譜抗菌藥物(yow)-青霉素G+-紅霉素G+-克林霉素G+-夫西地酸G+-氨基糖苷類G-對(duì)正常菌群影響小二重感染風(fēng)險(xiǎn)小醫(yī)院耐藥性風(fēng)險(xiǎn)小廣譜抗菌藥物（G+and G-）-氨芐西林、阿莫西林-頭孢類-多西環(huán)素、米諾環(huán)素-氟喹諾酮中性粒細(xì)胞減少癥初始治療嚴(yán)重感染混合感染細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果未知共七十二頁(yè)作用機(jī)理(j l)-抑菌vs殺菌抑菌作用(y jn zu yn)-大環(huán)內(nèi)酯類-利奈唑胺-氯霉素-克林霉素-四環(huán)素-利福霉素-磺胺類殺菌作用-青霉素-頭孢類-碳青霉烯-氨基糖苷-氟喹諾酮-萬(wàn)古霉素-甲硝唑34共七十二頁(yè) 單藥治療(zhlio)vs 聯(lián)合用藥下列情況下聯(lián)合用藥可能是

24、合適的嚴(yán)重感染混合感染耐藥菌的協(xié)同作用 預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生 -結(jié)核(jih)：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺 -隱球菌腦膜炎：兩性霉素+5FC -假單胞菌：抗假單孢活性青霉素+氨基糖苷類 35共七十二頁(yè)口服(kuf)給藥 or 靜脈給藥常用抗生素的生物利用度喹諾酮類諾氟沙星30-40%環(huán)丙沙星60-80%左氧氟沙星99%莫西沙星90%內(nèi)酰胺類阿莫西林89%頭孢呋辛酯3752%頭孢地尼21%頭孢妥侖匹酯16%頭孢拉啶90%頭孢丙烯9095%頭孢克洛90%大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素50%阿奇霉素3738%四環(huán)素類多西環(huán)素90%美滿霉素90%其他甲硝唑100%異煙肼90%伏立康唑96%氟康唑90%利奈唑胺

25、100%Switch IV to PO as soon as possible !36共七十二頁(yè)臨床意義-序貫治療(zhlio) 建議和證據(jù)等級(jí)若病人滿足一定的條件，選擇生物利用度好的口服抗菌藥物代替靜脈給藥，可減少住院天數(shù)(tinsh)和醫(yī)療費(fèi)用( A-) 37Dellit TH et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enh

26、ance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):159-77共七十二頁(yè)臨床意義-序貫治療(zhlio)IV to PO 標(biāo)準(zhǔn) 缺點(diǎn)(Disadvantage) -治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)：患者(hunzh)口服藥物的順應(yīng)性 -耐藥性增加：不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂蔑L(fēng)險(xiǎn) -癥狀或體征好轉(zhuǎn)/緩解體溫 恢復(fù)正常（粒缺發(fā)熱除外）-口服生物利用度高 -胃腸道功能完整 38Dellit TH et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthc

27、are Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):159-77共七十二頁(yè)分布(fnb)細(xì)胞(xbo)內(nèi)液男40%，女35%體液的含量、分布和組成 -水是人體主要成分：脂肪含水量1030%，骨骼肌含水量7580% -細(xì)胞內(nèi)液絕大部分存在于骨骼肌 -組織間液能夠迅速與細(xì)胞內(nèi)液或血漿進(jìn)行交換并取得平衡組織間液15%血 漿 5%共七十二頁(yè)藥物(yow)

28、是否能夠到達(dá)感染部位？藥動(dòng)學(xué)參數(shù) - 表觀分布容積:決定藥物分布在細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液或組織中 70kg： 血液：5-6L 細(xì)胞外液：14L 細(xì)胞內(nèi)液：28L -蛋白結(jié)合率：只有游離藥物發(fā)揮(fhu)藥理作用感染部位 -腦膜炎： -肺炎： -骨髓炎： -抗生素相關(guān)腹瀉： -腎盂腎炎：血液組織分布（感染部位？)生理屏障 -血腦屏障 -玻璃體 -前列腺 -乳汁共七十二頁(yè)血腦屏障穿透(chun tu)能力非常好(Very Good )-無(wú)論是否有炎癥，腦脊液穿透力非常好 -甲硝唑（100%） -異煙肼(90-100%) -利奈唑胺(70%) -氯霉素（50%） -SMZ好(good)-有炎癥時(shí)，腦脊液

29、穿透力好 -青霉素類、頭孢菌素類(ceftazidime 23-37%)、 碳青霉烯類 （meropenem 10-40%）、 -氟喹諾酮類：左氧氟沙星(2342%) 、莫西沙星（82%） -利福平(20%)一般或差(Fair to Poor)-即使有炎癥時(shí)，腦脊液穿透力差 -氨基(nj)糖苷類(gentamycin, amikacin)、 -萬(wàn)古霉素(22%) -大環(huán)內(nèi)酯類(azithromycin, clarithromycin) -克林霉素Applied Therapeutics 9th ， 2009共七十二頁(yè)張波，黃曉明，范洪偉 1例重癥腦脊液分流器感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 中國(guó)(zhn u

30、)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010AUC serum = 45.4 AUC csf = 27.9Penetration Index = 61.4% 莫西沙星在腦脊液中的分布(fnb)共七十二頁(yè)腦室內(nèi)(sh ni)給藥或鞘內(nèi)注射Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784 2004給藥時(shí)機(jī) -靜脈用藥48-72h無(wú)應(yīng)答 -臨床情況惡化給藥方案： -首次劑量 -追加劑量：根據(jù)抑制(yzh)指數(shù)計(jì)算 抑制指數(shù)（Inhibitory quot

31、ient） -定義：Ccsf谷濃度/MIC的比值 -目標(biāo)：10-20共七十二頁(yè)定義(Apparent Volume of Distribution,Vd) -藥物在體內(nèi)(t ni)轉(zhuǎn)運(yùn)間平衡時(shí)，溶解藥物的“體液”總量，描述 藥物分布程度的參數(shù) 平衡時(shí)藥物在體內(nèi)的量(X) 血漿中藥物的濃度(C)臨床意義 -負(fù)荷劑量要考慮表觀分布容積(Vd) Loading Dose =CgoalVd影響因素 膿毒癥、休克、燒傷、胰腺炎等 表觀(bio un)分布容積Vd=（L或L/kg）The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critic

32、ally ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004共七十二頁(yè)水溶性藥物(yow)和脂溶性藥物(yow)水溶性藥物-細(xì)胞外液內(nèi)酰胺類Piperacillin 1016LCefepime 1420L-Meropenem 1220L氨基(nj)糖苷類 -Amikacin 0.25 0.34 L/kg -Gentamicin 0.29 0.37 L/kg 糖肽類 -Vancomycin 0.2 1.25 L/kg -Teicoplan

33、in 1.13 L/kg -Linezolid 4050 L脂溶性藥物-細(xì)胞內(nèi)液或組織氟喹諾酮類 - Ciprofloxacin 2.12.7 L/kg -Levofloxacin 89112 L -Moxifloxacin 1.7 2.7 L/kg 大環(huán)內(nèi)酯類 -Azithromycin 2331.1 L/kg - Clarithromycin 243 266 L替加環(huán)素 7 9 L/kg克林霉素甲硝唑 The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts apprai

34、sed by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004共七十二頁(yè)分布(fnb)容積與負(fù)荷劑量相關(guān)The effect of pathophysiology on pharmacokinetics in the critically ill patient Concepts appraised by the example of antimicrobial agents，Advanced Drug Delivery Reviews，2004共七十二頁(yè)酸性藥物通常與白蛋白結(jié)合；堿性藥物與1-酸糖蛋

35、白以及脂蛋白結(jié)合只有游離的藥物分布、清除(qngch)和發(fā)揮藥理作用臨床中需要注意的3種情況 -高蛋白結(jié)合率(8595%)的藥物 例如：99% 98%，游離藥物濃度增加2倍 5% 4%，游離藥物濃度變化不大 -高清除率，特別是腎小球?yàn)V過的藥物 -藥理作用無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的藥物（如抗菌藥物） 蛋白(dnbi)結(jié)合率The Clinical Relevance of Plasma Protein Binding Changes. Clin Pharmacokinet (2013) 52:18共七十二頁(yè)抗菌藥物的蛋白(dnbi)結(jié)合率共七十二頁(yè)ICU患者低蛋白血癥發(fā)生率4050%低蛋白血癥會(huì)影響(yng

36、xing)高蛋白結(jié)合率藥物的分布和清除共七十二頁(yè) 代謝(dixi)(Metabolism)藥動(dòng)學(xué)參數(shù) -代謝部位：肝臟 -代謝類型：I相反應(yīng)和II相反應(yīng)代謝環(huán)節(jié)易發(fā)生藥物相互作用 -CYP3A4抑制劑 紅霉素，克拉霉素，HIV蛋白酶抑制劑，伊曲康唑，酮康唑 西咪替丁，胺碘酮，某些SSRI（氟西?。?-CYP3A4誘導(dǎo)劑 卡馬西平，苯妥英，利福平，巴比妥根據(jù)代謝途徑，調(diào)整(tiozhng)給藥劑量和抗菌藥物種類選擇共七十二頁(yè) 排泄(pixi)(Excretion)藥動(dòng)學(xué)參數(shù) - 排泄途徑：腎臟 和非腎臟（膽汁） -半衰期：T1/2臨床(ln chun)應(yīng)用 -給藥頻率：半衰期 -維持量：肌酐清除

37、率 -穩(wěn)態(tài)時(shí)間：5個(gè)T1/2 萬(wàn)古霉素T1/2 4-6h, 在第4次給藥前血藥濃度監(jiān)測(cè)共七十二頁(yè)濃度(nngd)依賴性vs時(shí)間依賴性1. Craig WA et al. Scand J Infect Dis. 1991;74(suppl):63-70. 2. Shah PM Bactericidal dosie-activity relationships with E. coli, K. pneumoniae and Staph. aureus Dtsch Med Wochenschr. 1976 Feb 27;101(9):325-8.Time (hours)9Log10CFU/mL476

38、8523TobramycinTicarcillinCiprofloxacinControl1/4 MIC1 MIC4 MIC16 MIC64 MIC0246024602468銅綠(tngl)假單胞菌ATCC 27853的殺菌曲線共七十二頁(yè)抗菌藥物殺菌(sh jn)的3個(gè)主要因素第一，抗菌藥物必須與作用靶點(diǎn)結(jié)合 -透過細(xì)胞膜(membrane penetration resistance) -避免外排(efflux pump resistance) -保持完整(hydrolysis by beta-lactamases) -靶點(diǎn)沒有改變第二(d r)，與足夠數(shù)量的靶點(diǎn)結(jié)合，這與細(xì)菌內(nèi)藥物濃度相關(guān)

39、第三，抗菌藥物與靶點(diǎn)的結(jié)合維持足夠的時(shí)間，以便抑制 細(xì)菌的代謝 Richard Quintiliani. Pharmacodynamics of antimicrobial agents: Time-Dependent vs Concentration-Dependent Killing 共七十二頁(yè) Drusano & Craig. J Chemother 1997; Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998；The Sanford guidelin to antimicrobial therapy 43th與治療效果(xiogu)相關(guān)PK/PDTMI

40、C %AUC/MICCmax/MICPK/PDTMIC 4060%抗菌藥物(yow)青霉素頭孢菌素碳青霉烯阿奇霉素萬(wàn)古霉素利奈唑胺克林霉素米諾環(huán)素氨基糖苷氟喹諾酮甲硝唑達(dá)托霉素時(shí)間依賴性/無(wú)PAE效應(yīng) 濃度依賴性 vs時(shí)間依賴性Cmax/MIC 10時(shí)間依賴性/PAE效應(yīng)中長(zhǎng) 濃度依賴性/PAE效應(yīng)長(zhǎng) 殺菌/持續(xù)作用治療目標(biāo)高血清藥物濃度延長(zhǎng)暴露時(shí)間增加給藥劑量AUC/MIC G-:100 G+:30-40 共七十二頁(yè)碳青霉烯類藥物(yow)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)亞胺培南/西司他丁美羅培南厄他培南吸收IVIVIM ( 90%)；IV分布20%2%85%-95%代謝腎臟廣泛代謝腎臟外 （20-25%）腎臟

41、中度代謝排泄腎臟排泄（50-70%原形）膽汁：MIC%)是 預(yù)測(cè)臨床治療效果的最佳指標(biāo) -碳青霉烯類藥物的TMIC%應(yīng)在40%以上9.6h/day)45共七十二頁(yè)0ConcentrationTimeMICTMIC: cumulative percentage of a 24 h period that the drug concentration exceeds the MIC at steadystate pharmacokinetic conditions.16h8h24hTMICTMIC%61共七十二頁(yè)增加TMIC%方法(fngf)-增加劑量62問題：最大劑量限制(xinzh) 安全性風(fēng)

42、險(xiǎn) 費(fèi)用增加TMIC%增加25%共七十二頁(yè)增加TMIC%方法(fngf)-增加給藥頻率63問題：最大劑量(jling)限制 安全性風(fēng)險(xiǎn) 費(fèi)用增加TMIC%增加25%共七十二頁(yè)增加(zngji)TMIC%方法-增加輸注時(shí)間64延長(zhǎng)輸注時(shí)間：劑量不增加；費(fèi)用不增加；用藥(yn yo)風(fēng)險(xiǎn)不增加TMIC%增加25%共七十二頁(yè)增加TMIC%方法(fngf)-增加劑量和輸注時(shí)間65TMIC%增加(zngji)50%共七十二頁(yè)蒙特卡洛模擬 (Monte-Carlo simulation)Infusion time, hProbability of Target Attainment at Varying Dose, % 500mg q8h 1000mg q8h2000mg q8h0.572.5%82.5%89.4%176.0%85.