人流并發(fā)癥診治課件

1、人工流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥防治及思考2014.42022/7/15內(nèi)容概況1相關(guān)并發(fā)癥2循證3問題與思考42022/7/15人工流產(chǎn)分為：早期妊娠終止(早孕人流)中期妊娠終止(中孕引產(chǎn)) 方法： 手術(shù)流產(chǎn) 藥物流產(chǎn)早孕終止：早早孕吸宮術(shù)負壓吸宮術(shù)鉗刮術(shù)藥物流產(chǎn)：常規(guī)僅限孕7周中孕終止：鉗刮術(shù)依沙吖啶中期妊娠引產(chǎn)水囊引產(chǎn)經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)概況2022/7/15早期：50年代70年代80年代至今宮頸擴張鉗刮術(shù)海藻通草海帶干臍帶橡皮探條擴張宮頸蒸汽煮沸法腳踏式人流吸引器拔火罐電動吸引器膜式電動吸引器負壓管道裝置負壓吸宮術(shù)：我國首創(chuàng)吸管及材料：雙腔管(國內(nèi)):避免吸頭窗面對宮壁及宮頸損傷70年：Karman 軟塑

2、料管吸引器 內(nèi)膜抽吸法（Endometrial aspiration）70年代后進展較緩著重探索藥流藥(化合物,中藥,前列腺素,)如:PGE2和PGF2衍生物給藥途徑80年代初，法國合成RU48682年臨床試驗85年配伍前列腺素88年法國首批米非司酮+米索流產(chǎn)90年代初:我國引入, 隨后英國/荷蘭/瑞典96年美國批準上市.目前：1）一次性手動式宮腔處置器吸宮術(shù)2）一次性減壓式吸管吸宮術(shù)3）內(nèi)窺式流產(chǎn)吸引系統(tǒng)吸宮術(shù)目前仍在探索研究,尚未列入常規(guī)技術(shù)概況Induced abortion technique2022/7/15全國人工流產(chǎn)數(shù)量（2000年-2012年）中國國家衛(wèi)生和計生委員會網(wǎng)站.20

3、12年統(tǒng)計年鑒.概況2022/7/15上海地區(qū)監(jiān)測點高危人工流產(chǎn)比例(2007-2008年度)高危手術(shù)占流產(chǎn)總手術(shù)比例：19% 其中： 流產(chǎn)次數(shù)大于3次31.00% 年齡20歲，或50歲 24.70% 近期人工流產(chǎn)13.30% 帶器妊娠10.50%概況2022/7/15流產(chǎn)原因 最常見原因推遲或不愿生育；社會經(jīng)濟因素：如：影響學(xué)習(xí)和工作， 貧困不能撫養(yǎng)孩子， 太年輕、單身或與丈夫/伴侶關(guān)系等問題概況Bankole等分析27個國家32個研究報告2022/7/15吳尚純等2010年匯總52篇文獻報告38409例人工流產(chǎn)因 避孕失敗非意愿妊娠16854病例中：避孕套42.1（7480/17759）；

4、口服避孕藥15.0（489/3270）；安全期12.0（1721/14414）；宮內(nèi)節(jié)育器22.9（3165/13851）； 以避孕套避孕失敗最高。吳尚純,邱紅燕.中國人工流產(chǎn)的現(xiàn)狀與對策建議.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2010,32(5):479-482概況2022/7/15并發(fā)癥特點：可預(yù)見性;不確定性(隨機性)可避免性(認知提高可避免或降低)近年國外有學(xué)者將其歸入“可防范醫(yī)療風(fēng)險”并發(fā)癥與醫(yī)療錯誤醫(yī)療錯誤包括:醫(yī)療過失，主觀故意。無論是并發(fā)癥或是醫(yī)療過錯，其防范措施并不是萬能的，但也決不可以沒有。相關(guān)并發(fā)癥 方愛華,戴仲英.計劃生育處理中容易發(fā)生的醫(yī)療錯誤及防范措施J. 實用婦產(chǎn)科雜志.201

5、2,28(9):2022/7/15美國最安全的手術(shù)之一死亡率 小于1/10萬（0.7/10萬） 風(fēng)險小于注射青霉素原因：麻醉相關(guān)并發(fā)癥占35%，出血、感染和栓塞各占15%。相關(guān)并發(fā)癥2022/7/15中國術(shù)中并發(fā)癥術(shù)后近期并發(fā)癥術(shù)后遠期并發(fā)癥術(shù)時子宮出血吸宮不全(不全流產(chǎn))慢性生殖器炎癥（慢性盆腔炎）人流綜合征感染月經(jīng)異常子宮穿孔宮腔積血繼發(fā)不孕宮頸裂傷血腹（子宮出血逆流腹腔）子宮內(nèi)膜異位癥漏吸及空吸宮頸管或?qū)m腔粘連RH同種免疫問題羊水栓塞對再次妊娠結(jié)局影響(異位妊娠/增加自然流產(chǎn)/早產(chǎn)風(fēng)險)再次妊娠分娩并發(fā)癥曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)M. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:2838-

6、2863.相關(guān)并發(fā)癥2022/7/151988-1997 (美國)Hakim-Elaki(美國)麻醉死亡相對危險度（與8W 相比）13-15W：14.716-20W：29.521W： 76.6死亡率與孕周有關(guān)17萬手術(shù)人流中，8.46 因并發(fā)癥住院率為 0.71 其他作者 1.25-3.4%， 最常見：不全流產(chǎn)局麻比全身麻安全妊娠200ml原因：孕月大,吸管小,負壓太低;人流次數(shù)多，宮縮不良;不全流產(chǎn);著床位置低（峽部或疤痕處）CSP ;宮頸裂傷或子宮穿孔;血液系統(tǒng)疾病或DIC.處理：加強宮縮:縮宮素,按摩子宮;盡快排空宮腔;填塞，子宮動脈栓塞，子宮切除;子宮修補;補充疑血因子.2022/7/

7、15案例 2：病史摘要：沈某 34歲 1-0-2-1 住院號：9648908.9.25我院B超:宮內(nèi)早孕,9.26門診刮宮術(shù),術(shù)順見絨毛。08.11.1就診1周前,少量陰道淋漓出血, 尿HCG:400U/L，血HCG:6540IU/L,B超示:宮體左角混合回聲41*36*32mm，邊界欠清晰,似與宮腔相連,以”人流術(shù)后左宮角占位待查, 疤痕子宮”入院.11.3B超:左宮角混合回聲36*35*43mm,邊界欠清,外突似與宮內(nèi)膜相連,血流豐富.11.4上午10:16,試刮宮,刮出陳舊機化組織35g,出血200ml,術(shù)后2min出現(xiàn)面色蒼白,出冷汗,血壓下降60/30mmHg,心率加快,B超示:腹腔

8、內(nèi)肝隱窩,左上腹及雙髂窩均見游離無回聲,積極擴容升壓等搶救同時,11.4上午11:49(歷時55min)全麻下剖腹探查+子宮修補術(shù)中見腹腔大量積血塊,左宮角處直徑1cm破口,表面紫蘭色,手術(shù)順利出血少,共計出血3600ml,共計輸血2600ml,術(shù)后恢復(fù)好,于術(shù)后1周出院.病理:刮宮之組織物: 血塊中見絨毛與蛻膜子宮左宮角口邊緣組織: 底蛻膜,絨毛及平滑肌組織腹腔積血塊: 血塊2022/7/15出院診斷：早孕人流術(shù)后左宮角妊娠刮宮術(shù)后穿孔（破裂）腹腔內(nèi)出血失血性休克DIC討論：1.高度警惕宮角妊娠超聲結(jié)果2.特殊部位妊娠情況的識別3.制定相應(yīng)措施2022/7/15關(guān)于人流不全：3-4原因：(1

9、) 術(shù)者經(jīng)驗、粗心；(2) 子宮因素：過度傾屈，畸形，宮腔粘連。(3) 著床偏宮角臨床表現(xiàn)：(1) 出血時間長,下腹隱痛; 子宮復(fù)舊不良,有時宮口較松(2) 經(jīng)期延長(3) 無出血情況(1-3個月)2022/7/15診斷：應(yīng)作以下檢查:（1）B超：最常用，無創(chuàng);（2）血HCG：3周4周,未降至正常;可陰性.處理: 再次刮宮, 宜在B超下進行,常規(guī)送病理； 術(shù)前、術(shù)后抗感染.人流術(shù)后：米非司酮的應(yīng)用2022/7/15關(guān)于感染（術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生）原因：1. 未嚴格無菌操作2. 未把握禁忌證3. 吸宮不全或過早性生活臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、下腹痛、出血時間長;子宮壓痛、附件壓痛診斷：子宮內(nèi)膜炎/子宮肌炎/輸卵

10、管炎/盆腔結(jié)締組織炎/腹膜炎輔助檢查: 血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白處理：有效抗生素, 足量.2022/7/15關(guān)于宮腔粘連又稱阿謝曼綜合征 (Asherman syndrome)Asherman 1948年首次報道 (Fritsh1894年描述第1例產(chǎn)后刮宮-閉經(jīng)-IUA) 繼發(fā):宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)計劃生育手術(shù)(負壓吸宮、鉗刮、取環(huán)診刮.)近期并發(fā)癥“無癥狀性子宮內(nèi)粘連” 2022/7/15Distribution of patients with IUA by year(歷年IUA患者)Gaya SA, et al. Review of intrauterine adhesiolysis at the

11、 Aminu Kano Teaching Hospital, Kano, Nigeria ORIGINAL ARTICLE : 2012 ,11 ( 2) : 65-69發(fā)病率12022/7/15發(fā)病率 2各種原因刮宮術(shù)IUA: 3.7-39%我院1991.1-2000.12年*,人流術(shù)后IUA發(fā)生率: 0.4；01.107.3年:0.6；近5年波動:0.5%0.6%.*方愛華.人工流產(chǎn)與宮腔粘連. 實用婦產(chǎn)科雜志.2007.23(7):391-3932022/7/15原因與臨床表現(xiàn)原因： 手術(shù)創(chuàng)傷(負壓過高，過度搔刮,帶負壓)、術(shù)后感染、多次人流、人流不全再次刮宮臨床表現(xiàn)： （1）閉經(jīng)（或月

12、經(jīng)過少）（2）周期腹痛 2022/7/15宮腔粘連病理改變- 歷年研究宮頸宮腔粘連宮腔粘連Asherman syndrome-one century later. Fertility and Sterility.2008,89 (4):759-7762022/7/15診斷:病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準 子宮輸卵管造影陰道超聲檢查宮腔鏡檢查子宮探查術(shù)子宮聲學(xué)造影特殊檢查手術(shù)技巧/經(jīng)驗要求高重復(fù)及直觀性較差,不作為常規(guī)診斷方法 核磁共振成像2022/7/15關(guān)于宮腔鏡（hysteroscopy，HSC）2007.6 楊青主編 人民出版社2009.2 夏恩蘭主編 河南科學(xué)技術(shù)出版社2003.6 夏恩蘭主編河

13、南科學(xué)技術(shù)出版社2022/7/15關(guān)于特殊檢查分型 1主要有：Mach （1978年） Valle （1988年）Sciarra （1988年）美國生育協(xié)會評分標(biāo)準 (1988年)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)分類標(biāo)準(1997年)Nasr （2000年）臨床分類方法多,目前尚無統(tǒng)一國際分類標(biāo)準;比較各項宮腔粘連術(shù)后治療情況存在困難.2022/7/152022/7/152022/7/15關(guān)于特殊檢查分型 2歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會標(biāo)準分類(ESGE) (1997年)度：宮腔內(nèi)多處有纖維膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常。度：子宮前后壁間有致密的纖維束粘連,兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見度：纖維束狀粘連致部分

14、宮腔及一側(cè)宮角閉鎖。度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖。a度：粘連帶疤痕化致宮腔極度變形及狹窄。b度：粘連帶疤痕化致宮腔完全消失。Wamsteker K,et al. Diagnosis hysteroscopic: technique and documentation- Endoscopic surgery for gynecologists.London,1998,511-524 2022/7/15關(guān)于處理方法選擇:手術(shù)治療盲視法(粘連分離:鈍性,探針,擴張器)經(jīng)腹子宮切開分離粘連宮腔鏡下粘連分解術(shù)宮腔鏡下激光光纖切除術(shù)原則:去除粘連/促子宮內(nèi)膜生長/防粘連再形成1.常規(guī)法2.其它

15、法3.預(yù)防再粘連法TARATCRA2022/7/15關(guān)于傳統(tǒng)手術(shù)與藥物治療傳統(tǒng)手術(shù)：多主張以探針、刮匙或?qū)m腔鏡直視下分離粘連后放置IUD至少3個月,并補充雌孕激素,人工周期2-3周期(分離后即可給藥),促內(nèi)膜修復(fù)。簡稱：人工周期+IUD.優(yōu)缺點：人工周期能促子宮內(nèi)膜增殖,利內(nèi)膜修復(fù);IUD面積有限,在宮角及IUD中間部分子宮內(nèi)膜仍有發(fā)生再粘連可能-包埋IUD.藥物治療： 目前常用短效COC 修復(fù)宮腔,如人流術(shù)后即刻服用.2022/7/15避孕藥對流產(chǎn)后的特別益處 1 雌激素: 子宮內(nèi)膜修復(fù) 促進子宮恢復(fù) 預(yù)防感染孕激素: 抑制子宮內(nèi)膜增生 促進蛻膜組織萎縮吸收排出 宮頸粘液變稠 預(yù)防上行性感染

16、 減少人流后近期和遠期并發(fā)癥2022/7/15避孕藥對流產(chǎn)后的特別益處 2 EE 能促進子宮內(nèi)膜修復(fù)-生長變厚/細胞增生/恢復(fù)正常月經(jīng)周期 促進經(jīng)血排出，預(yù)防宮腔粘連婦產(chǎn)科學(xué)高等醫(yī)學(xué)院校教材 第四版 P28避孕效果好 自主使用/停用不影響今后生育使月經(jīng)規(guī)律減少經(jīng)量緩解痛經(jīng)2022/7/15案例 3: 謝X 38歲 0-0-1-0 住院號:162483 2011.1 “宮頸妊娠”行MTX+雙子宮動脈栓塞+刮宮術(shù),2011.8 IVF-ET前HSG:宮腔顯示不清,雙輸卵管顯影診為IUA2011.10 “腹腔鏡檢查+雙輸卵管高壓灌注+宮腔粘連切除術(shù)”,術(shù)后放置球囊5天,補佳樂+黃體酮周期治療. 20

17、12.2 宮腔鏡檢查：宮腔形態(tài)失常,明顯狹窄變形,雙輸卵管開口未顯示,探針宮腔內(nèi)明顯束帶鏈感,宮深5.5cm,月經(jīng)周期正常,量少,當(dāng)年4月轉(zhuǎn)入本院.2012.4.11 全麻下宮腔鏡檢查+宮腔粘連分解+放環(huán),術(shù)中見:宮腔下段完全粘連封閉,質(zhì)硬,見極少量宮內(nèi)膜, 雙側(cè)輸卵管開口未見,微型剪分離粘連,術(shù)后宮深7cm,放置環(huán).2012.7.12(3月后)再次全麻下宮腔鏡檢查+宮腔粘連分解+換環(huán),術(shù)中見宮腔中上段至宮底部粘連,微型剪分離粘連,輸卵管開口:右側(cè)見,左側(cè)未見;宮腔壁毛糙術(shù)后宮深7.5cm,放母體樂,囑3個月后取環(huán).隨訪至今患者較以往月經(jīng)量增多.2022/7/15關(guān)于預(yù)防-(計劃生育手術(shù)引起的

18、IUA)規(guī)范操作，擴宮頸按號逐一擴張，不可粗暴反復(fù)；合適吸管，負壓不宜過高;吸刮不宜過度,免傷內(nèi)膜/基底層；吸頭進出不帶負壓，頸管內(nèi)不應(yīng)吸刮(分段診刮除外);減少進出宮腔次數(shù)，縮短手術(shù)時間；鉗夾妊娠物時,動作輕柔、準確，防損傷子宮肌璧；人工流產(chǎn)術(shù)同時放置IUD防止粘連；感染因素存:應(yīng)給予抗生素；分解術(shù)后:人工周期+宮腔置球囊管+定期擴宮(綜合)2022/7/15關(guān)于預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連改進手術(shù)：（國內(nèi)）宮腔鏡冷刀或等離子分離術(shù),術(shù)后放置透明質(zhì)酸或生物防粘膜；宮腔球形支架或梨型支架,IUD/水囊不能完全覆蓋新創(chuàng)面阻止新粘連形成(安太醫(yī)院)臨床誤診誤治.2011,24(9):30自制小水囊：Foley導(dǎo)尿管或 10號導(dǎo)尿管插入避孕套制成小水囊置于宮腔，B超下注入NS，患者訴下腹部明顯疼痛示宮腔粘連被分離停止注水，留置水囊20min取出水囊，可反復(fù)將充盈水囊向下牽拉分離/推剝粘連，術(shù)后抗炎+E 促子宮內(nèi)膜修復(fù)(人工周期+宮腔置球囊尿管+定期擴宮). 2022/7/15掌握診治預(yù)防方法計生手術(shù)引起規(guī)范手術(shù)操作有利減少IUA發(fā)生提高計生服務(wù)質(zhì)量!IUA規(guī)范與指