醫(yī)學(xué)精品課件bobath.技術(shù)療法(12月8日珠江醫(yī)院授課)

1、Bobath療法-杜東 南方醫(yī)院康復(fù)科2021/7/15 星期四1概述基本原理基本技術(shù)與手法2021/7/15 星期四2運(yùn)動療法傳統(tǒng)的運(yùn)動療法神經(jīng)發(fā)育療法（NDT）運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（MRP）補(bǔ)償、替代療法BobathBruunstromPNFRood2021/7/15 星期四3Bobath療法是由英國（原籍德國）的物理治療師Bert Bobath和她的丈夫Karel Bobath于20世紀(jì)40年代和50年代初共同創(chuàng)立；主要用于治療CP、偏癱患者；以后又由她不斷的修改和發(fā)展1984年成立了“國際Bobath治療指導(dǎo) 者協(xié)會（IBITA）”2021/7/15 星期四42021/7/15 星期四5定義

2、：對由中樞神經(jīng)系損傷所引起的功能、運(yùn)動和姿勢控制障礙的患者進(jìn)行逐案評價與治療的一種問題解決方法。治療中通過治療師與患者之間的溝通互助，以促進(jìn)技術(shù)使其身體功能得到進(jìn)一步改善。（2005 IBITA）治療目標(biāo)是通過促進(jìn)姿勢控制 和改善選擇運(yùn)動， 發(fā)揮其最大功能。2021/7/15 星期四6現(xiàn)用于CP和偏癱患者基礎(chǔ)是運(yùn)動的神經(jīng)發(fā)育原則 -運(yùn)動發(fā)育是動態(tài)、有順序的 -從頭端到尾端 -從近端到遠(yuǎn)端發(fā)展的運(yùn)動發(fā)育順序 仰臥翻身側(cè)臥坐肘臥位手膝位跪位站2021/7/15 星期四7 Bobath療法的基本觀點：Bobath強(qiáng)調(diào)所有腦卒中患者的偏癱側(cè)肢體都具有重獲正常的運(yùn)動模式和實用功能的潛力，因此重新獲得偏癱

3、側(cè)軀干和肢體的正常運(yùn)動模式應(yīng)是偏癱患者康復(fù)治療目標(biāo)。 Bobath療法正是用于緩解痙攣和糾正協(xié)調(diào)性異常，改善患側(cè)軀干和肢體控制能力的治療技術(shù) 2021/7/15 星期四8治療的基本原則 1、強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)運(yùn)動的感覺，反復(fù)學(xué)習(xí) 2、強(qiáng)調(diào)患者學(xué)習(xí)基本姿勢與基本運(yùn)動模式 3、按照運(yùn)動的發(fā)育順序制定訓(xùn)練計劃 4、將患者作為整體進(jìn)行治療，鼓勵患者積極參與治療2021/7/15 星期四9基本技術(shù)與手法反射性抑制模式（RIPS） 肌張力調(diào)整模式（TIPS）促進(jìn)正常姿勢反應(yīng)床上良好體位的保持和體位轉(zhuǎn)移關(guān)鍵點的控制推-拉技巧拍打肢體置放和控制輔助器具患側(cè)肢體的負(fù)重2021/7/15 星期四10偏癱患者典型痙攣模式

4、頭：向患側(cè)屈曲，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)上肢（屈曲 模式）肩胛帶：下沉、后撤肩關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)：屈曲前 臂：旋前腕關(guān)節(jié)：掌屈、尺偏手 指：拇指內(nèi)收、四指屈曲2021/7/15 星期四11軀干：患側(cè)軀干側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)骨盆：上抬并向后方旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)：伸展或過伸展踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻趾：屈曲、內(nèi)收2021/7/15 星期四12視頻2021/7/15 星期四13一、常用的RIP模式（1）軀干：背闊肌痙攣和患側(cè)軀干感覺缺失導(dǎo)致患側(cè)軀干縮短 伸展、旋轉(zhuǎn)（圖片）2021/7/15 星期四14（2）上肢RIP：外展外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕手指、拇指外展下肢RIP：屈髖屈膝、內(nèi)收內(nèi)旋下肢、踝背

5、伸2021/7/15 星期四15（3）肩：由于菱形肌、斜方肌痙攣導(dǎo)致后撤下沉 向前、向上方伸展2021/7/15 星期四16（4）手：腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展 2021/7/15 星期四17應(yīng)用RIP時的注意事項（1）用力不能過度，要和患者的耐力相一致達(dá)到松弛痙攣即可。（2）隨著RIP的應(yīng)用，應(yīng)使患者能自己學(xué)會克服其異常的姿勢和痙攣。（3）RIP不應(yīng)是靜止的，應(yīng)在幾個部位上輪流進(jìn)行或插入其他促進(jìn)技術(shù)。2021/7/15 星期四18（5）利用反射性機(jī)制改善異常肌張力非對稱性緊張性頸反射(又稱“拉弓模式”) 當(dāng)頭轉(zhuǎn)向一側(cè)時，面向的一側(cè)上肢出現(xiàn)伸展，對側(cè)上肢則屈曲；可用于改善上肢肌張力狀態(tài)，并誘發(fā)

6、上肢隨意活動；（新生兒出生一周后出現(xiàn)，3個月后消失）2021/7/15 星期四19對稱性緊張性頸反射頭部伸展，雙上肢伸展，伸肌肌張力升高，而下肢屈肌張力升高頭部屈曲時，雙上肢屈曲，屈肌肌張力占優(yōu)勢，雙下肢出現(xiàn)伸肌張力升高步行訓(xùn)練，抬頭控制半坐位時間坐站轉(zhuǎn)移2021/7/15 星期四20緊張迷路反射仰臥位時全身肌張力升高，頭部后仰、脊柱伸展，肩后縮、四肢伸展俯臥位時，全身屈肌肌張力升高針對下肢伸肌痙攣嚴(yán)重的患者，可采用俯臥位2021/7/15 星期四21陽性支持反射是跖腹和腳掌前部皮膚對外部刺激的一種反應(yīng)刺激趾腹和腳掌前部，將引起足骨間肌肉收縮，整個肢體的伸肌張力也會隨之升高。在步行訓(xùn)練中，要求

7、患者足外側(cè)方及足跟著地，防止下肢伸肌痙攣的出現(xiàn)2021/7/15 星期四22利用交互性伸肌反射患者仰臥位，頭呈中立位，雙下肢膝部伸展當(dāng)刺激一側(cè)肢體的足底時，對側(cè)下肢先去屈后伸展。若患者下肢伸肌痙攣明顯，治療師可以用此反射刺激健側(cè)足底，使患側(cè)下肢屈曲來緩解伸肌痙攣2021/7/15 星期四23二、促進(jìn)正常姿勢反應(yīng)1、翻正反應(yīng)：維持頭在空間的正常位置（面部與地面呈垂直），頭與軀干為保持這種位置關(guān)系而出現(xiàn)的自主反應(yīng)。多用于腦癱治療2021/7/15 星期四242、平衡反應(yīng)使人體在任何體位是均能維持平衡狀態(tài)，它是一種自主的反應(yīng)，受大腦皮質(zhì)控制，屬于高級水平的發(fā)育性反應(yīng)。2021/7/15 星期四25當(dāng)

8、平衡收到破壞時：人體應(yīng)對姿勢變化主要策略踝關(guān)節(jié)策略：只在踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動以調(diào)整重心（穩(wěn)定平面：平地上站立、步行）髖關(guān)節(jié)策略：在髖部屈伸以調(diào)整重心（不穩(wěn)平面）邁步策略：需要移動步伐以調(diào)整重心2021/7/15 星期四262021/7/15 星期四27：四點著地位的訓(xùn)練：左右向：前后向：三點著地位的訓(xùn)練：健側(cè)支持：患側(cè)支持：兩點著地位訓(xùn)練：患手健腿支持：健手患腿支持2021/7/15 星期四282021/7/15 星期四29三、床上良好體位保持和體位轉(zhuǎn)換根據(jù)反射抑制性抗痙攣體位進(jìn)行設(shè)計防止關(guān)節(jié)活動受限、攣縮，預(yù)防壓瘡良好的體位和體位變換是要結(jié)合進(jìn)行2小時翻身一次2021/7/15 星期四30偏癱側(cè)肩：放

9、在枕頭上，保持肩前伸，外旋。偏癱側(cè)上肢：放在枕頭上，外展20-40度，肘、腕、指關(guān)節(jié)盡量伸直，掌心向上。偏癱側(cè)臀部：固定于枕頭上。偏癱側(cè)膝部：膝外應(yīng)放枕頭防止屈膝位控制不住突然髖外旋造成股內(nèi)收肌拉傷，膝下墊一小枕頭保持患膝稍屈曲，足尖向上。仰臥位2021/7/15 星期四31軀干：略后仰，背后放枕頭固定。偏癱側(cè)肩：向前平伸外旋。偏癱側(cè)上肢：和軀干呈90度角，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手掌向上。偏癱側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)略彎曲,髖關(guān)節(jié)伸直。健側(cè)上肢：放在身上或枕頭上。健側(cè)下肢：保持踏步姿勢，放枕頭上，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)略為屈曲。 患側(cè)臥位2021/7/15 星期四32偏軀干：略為前傾。偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)：向前平伸，患肩前屈

10、90-100度左右。偏癱側(cè)上肢：放枕頭上。偏癱側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)略為彎曲，下肢放枕頭上，避免足內(nèi)翻。健側(cè)上肢：病人怎么舒適就怎么放置。健側(cè)下肢：膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)伸直。健側(cè)臥位2021/7/15 星期四33四、關(guān)鍵點控制治疔師通過在關(guān)鍵點上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肌張力中心點控制：胸骨柄中下段，主要控制軀干的張力近端控制點：頭部、骨盆、肩部，分別控制全身、骨盆和肩胛帶的張力遠(yuǎn)端控制點：手指、足， 分別控制上肢、手、 下肢及足的張力2021/7/15 星期四34近端關(guān)鍵點如上肢的肩峰下肢的髂前2021/7/15 星期四35中央關(guān)鍵點:如頭部、軀干、胸骨中下段；2021/7/15 星期四3

11、62021/7/15 星期四37遠(yuǎn)端關(guān)鍵點: 如上肢的拇指、 下肢的足姆趾2021/7/15 星期四38五、推-拉技巧一種擠壓、牽拉關(guān)節(jié)的技巧，主要針對患側(cè)肢體進(jìn)行輕微的擠壓、推、拉拉促進(jìn)肢體的伸展和屈曲。圖片2021/7/15 星期四39六、拍打拍打痙攣肌的拮抗肌可促進(jìn)拮抗肌肌肉收縮，緩解痙攣肌的張力圖片2021/7/15 星期四40七、肢體放置和控制定位置放訓(xùn)練【圖】控住訓(xùn)練【圖】2021/7/15 星期四41八、輔助器具2021/7/15 星期四422021/7/15 星期四43九、患側(cè)肢體負(fù)重可加強(qiáng)對患肢的控制能力【圖】使張力正常化提供本體感覺輸入增加患者對患側(cè)部分的感覺，可以降低患者

12、的恐懼心理。2021/7/15 星期四44臨床應(yīng)用2021/7/15 星期四45弛緩期1、能根據(jù)患者各期的臨床特點及康復(fù)目標(biāo)初步制訂康復(fù)訓(xùn)練計劃2、能對弛緩期患者進(jìn)行良好體位擺放3、能對弛緩期患者關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練4、能對弛緩期患者進(jìn)行床上體位轉(zhuǎn)移（翻身、坐起） 5、能對弛緩期的患者進(jìn)行坐起及初步坐位平衡的訓(xùn)練6、能對患者患側(cè)肢體進(jìn)行主動運(yùn)動訓(xùn)練（能與輕拍、定位放置和控住等技術(shù)結(jié)合）2021/7/15 星期四46腦卒中患者開始訓(xùn)練的時機(jī)一般認(rèn)為，康復(fù)治療開始的時間應(yīng)為病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時。腦卒中后，只要不影響搶救，馬上就可行康復(fù)治療，保持良好肢位、體位變換（翻身）和適

13、宜的肢體被動活動等。主動訓(xùn)練則應(yīng)在患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)且精神癥狀不再進(jìn)展后48小時開始。2021/7/15 星期四47弛緩期患者的臨床特點一般可持續(xù)幾天，幾周或更長。患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動度基本不受限，但仍有一些肌張力輕微升高?；颊卟荒芡瓿上蚪?cè)的翻身。不能獨(dú)立維持坐位，易向患側(cè)方向傾斜或跌到。 不能完成站立和行走。2021/7/15 星期四48病例高某，男，72歲主訴：神志不清，左側(cè)肢體不遂6小時。病史：6小時前，于床上起來拉窗簾時突然跌倒，家人扶起后，出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，急來我院。既往：冠心病 房顫病史2021/7/15 星期四49查體：神志模糊，無自主語言，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)、角膜反應(yīng)存

14、在，兩眼右側(cè)凝視，壓眶反射（-），左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不配合，左側(cè)上下肢肌力級，肌張力低下，左側(cè)腱反射消失，左巴氏征（+），左側(cè)上下肢針刺無反應(yīng)，右側(cè)正常。頭CT：未見明顯異常 24小時后復(fù)查 提示腦干栓塞2021/7/15 星期四50目前問題1、肌肉松弛 2、肌張力低下 3、無自主運(yùn)動2021/7/15 星期四51康復(fù)目標(biāo)1、預(yù)防肌肉痙攣出現(xiàn) 2、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形 3、預(yù)防并發(fā)癥（壓瘡、墜積性肺炎等） 4、加強(qiáng)患側(cè)肢體的控制能力 5、誘發(fā)正常的運(yùn)動模式2021/7/15 星期四52康復(fù)訓(xùn)練計劃1、良好肢位擺放（正確體位）2、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動3、床上體位轉(zhuǎn)移4、患側(cè)肢體主動運(yùn)動（操作課示范）2021

15、/7/15 星期四53痙攣期能力目標(biāo)1、能用Fulg-meyer評定量表對患者進(jìn)行上肢、下肢、手功能評定2、能用Berg平衡量表對痙攣期的患者進(jìn)行平衡功能評定3、能對偏癱患者常見的異常步態(tài)進(jìn)行分析2021/7/15 星期四544、能對痙攣期的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，能與分離運(yùn)動、抑制痙攣、定位放置、控住等訓(xùn)練有機(jī)地結(jié)合5、能對痙攣期的患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練6、能對痙攣期患者進(jìn)行站立及行走訓(xùn)練7、能對痙攣期患者進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練2021/7/15 星期四55痙攣期患者特點患側(cè)肢體肌張力過高，出現(xiàn)異常的姿勢反射，異常的運(yùn)動模式。痙攣一般在幾天之內(nèi)或幾周之內(nèi)。此階段痙攣是永久的，出現(xiàn)典型的痙攣模式。坐位時身

16、體重心放在健側(cè)臀部。此階段，患者通常能站立，但幾乎將身體所有的重心均放在健側(cè)，不能再 較小的支撐面上站立， 常常會用一種異常的 運(yùn)動模式學(xué)習(xí)行走。2021/7/15 星期四56患者，男性，60歲，因左側(cè)肢體癱瘓入院治療28天，CT顯示右側(cè)基底核區(qū)有0.51.0cm的高密度灶，診斷為右側(cè)基底核區(qū)腦出血?；颊吣壳吧裰厩宄?，語言流利，呼吸、血壓、脈搏正常，左側(cè)偏癱體征不再進(jìn)展。2021/7/15 星期四57運(yùn)動功能檢查：患肢肌張力增高，至于耳旁的上肢僅能觸碰到臍，不能觸及對側(cè)腰，坐位手不能轉(zhuǎn)及背后；手呈鉤狀抓握；下肢仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展?fàn)顟B(tài)下屈髖達(dá)10度，坐位髖膝屈曲90度足平放地面不能。2021/7/

17、15 星期四58目前問題痙攣出現(xiàn)，腱反射亢進(jìn)出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運(yùn)動模式2021/7/15 星期四59康復(fù)目標(biāo)抑制痙攣（降低肌張力）抑制異常的運(yùn)動模式促進(jìn)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動，以正常的運(yùn)動模式完成基本動作 。2021/7/15 星期四60康復(fù)訓(xùn)練計劃1、關(guān)節(jié)活動度改善訓(xùn)練2、抑制痙攣、抑制異常的運(yùn)動模式（RIP、負(fù)重等）3、促進(jìn)分離運(yùn)動，促進(jìn)正常的運(yùn)動模式2021/7/15 星期四61任務(wù)1：關(guān)節(jié)活動度的改善訓(xùn)練任務(wù)2： RIP抑制痙攣訓(xùn)練任務(wù)3：坐位平衡訓(xùn)練任務(wù)4：膝手位、跪位平衡訓(xùn)練任務(wù)5：站起坐下訓(xùn)練任務(wù)6：站立平衡和行走訓(xùn)練任務(wù)7：體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練任務(wù)8：患側(cè)肢體的運(yùn)動 控制訓(xùn)練2021/7/15 星期四62恢復(fù)期能力目標(biāo)1、能對恢復(fù)期的患者進(jìn)行耐力訓(xùn)練2、能對恢復(fù)期的患者進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練3、能對恢復(fù)期患者進(jìn)行改善步態(tài)的訓(xùn)練2021/7/15 星