術(shù)中常規(guī)監(jiān)測及術(shù)中呼吸和循環(huán)的管理--ppt課件

1、術(shù)中常規(guī)監(jiān)測及 呼吸和循環(huán)管理1醫(yī)學(xué)課件常規(guī)監(jiān)測2醫(yī)學(xué)課件標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測 可以在麻醉、手術(shù)及危重病情期間幫助麻醉醫(yī)師維持和控制器官的功能。圍手術(shù)期監(jiān)測儀器的發(fā)展促使麻醉監(jiān)測處理標(biāo)準(zhǔn)的形成。全麻的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包括ECG、BP、RR、SpO2、潮氣末CO2及吸入氧濃度。區(qū)域麻醉的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測包括ECG、BP、RR、SpO2。3醫(yī)學(xué)課件心血管系統(tǒng)ECGBP（直接和間接）CVP PAC（肺動脈導(dǎo)管或Swan-Ganz導(dǎo)管）4醫(yī)學(xué)課件ECG目的 所有手術(shù)病人都要監(jiān)測。可用來發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂及起搏功能。電極的位置 用4個電極可進行肢體各個導(dǎo)聯(lián)的監(jiān)測（因為心電信號較弱，容易受干擾）。5醫(yī)學(xué)課件ECG標(biāo)導(dǎo)

2、聯(lián)是最常用的導(dǎo)聯(lián)，因為易P波，便于發(fā)現(xiàn)心律失常，也可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。V5導(dǎo)聯(lián)用來監(jiān)測心肌缺血。如果只有3個導(dǎo)聯(lián)，可將右臂導(dǎo)聯(lián)置于右鎖骨下，將左臂導(dǎo)聯(lián)置于V5處，左腿導(dǎo)聯(lián)置于原處。6醫(yī)學(xué)課件ECG5導(dǎo)聯(lián)用于監(jiān)測有嚴重心臟病的患者。1）絕大多數(shù)監(jiān)護儀有診斷和監(jiān)測兩個模式。診斷模式用于評估ST段改變，因為診斷模式濾過的干擾較監(jiān)測模式為少。2）監(jiān)測模式為單純心律失常提供了穩(wěn)定的波形。3）較新的監(jiān)護儀可連續(xù)監(jiān)測ST段的變化并分析其變化的趨勢。7醫(yī)學(xué)課件BP血壓:血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力,也即壓強。是循環(huán)監(jiān)測的基本指標(biāo)，與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘制度等有關(guān)。血壓是反映

3、心臟后負荷、心肌耗氧與做功以及周圍循環(huán)狀況的指標(biāo)之一。 收縮壓和舒張壓的差值稱為脈壓。一個心動周期的動脈壓的平均值稱為平均動脈壓。平均動脈壓=2/3舒張壓+1/3收縮壓。正常健康人 血壓90-140mmHg/60-90mmHg,脈壓30-40mmHg,平均動脈壓60-100mmHg。小兒 SBP=80+年齡*2，DBP=1/2或1/3 SBP，1歲以內(nèi)小兒SBP=68+(月齡*2)8醫(yī)學(xué)課件BP （無創(chuàng)）注意幾點：先讓病人安靜，以避免勞累或緊張因素對血壓的影響。被檢查手臂放在右心房同一水平（坐位時，平第四肋骨；仰臥位時平腋中線）。外展45度。袖帶要展平，袖帶下緣要距肘窩2-3cm，不要過緊或過

4、松。袖帶寬度為上臂周徑的1/2。12-14cm。小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長度的2/3 。9醫(yī)學(xué)課件BP （無創(chuàng)）正常情況下，在給定充足的灌注壓下，絕大多數(shù)器官都能自動調(diào)節(jié)血流，因此，血壓常用以代表器官的灌注情況。但是，在麻醉和手術(shù)期間，自動調(diào)節(jié)可能受到損害無創(chuàng)性血壓測量是通過加壓袖帶對肢體施加以外部壓力。有兩種常見的錯誤：1）袖帶尺寸不合適。過窄偏高。過寬偏低。袖帶的寬度應(yīng)比肢體的直徑大20%。2）若放氣速度過快，測量值可能會偏底，尤其是心率慢時。10醫(yī)學(xué)課件BP （無創(chuàng)）自動裝置采用周期性的充氣和放氣來測量收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。過程為：袖帶先充氣高于先前測量值40mmHg，然后放氣，由微

5、處理器來分析袖帶壓力的波動。與有創(chuàng)監(jiān)測的相關(guān)性不一定很好，分析時注意，尤其是存在嚴重心動過緩或心律失常時。一些儀器可排除運動的偽差值，不過充氣的周期和時間會延長。袖帶若有持續(xù)的外部壓力就會造成數(shù)據(jù)不準(zhǔn)或測量周期時間延長。11醫(yī)學(xué)課件BP （有創(chuàng)）直接測壓的有創(chuàng)方法需要通過導(dǎo)管將血管內(nèi)空間與外部換能器（通常是電子換能器）連接起來。換能器將壓力信號變?yōu)殡娦盘枺缓蠓糯蟛@示在監(jiān)測儀上。導(dǎo)管應(yīng)為硬性材料，最好不要超過4英尺。系統(tǒng)應(yīng)排除氣泡。采用無菌術(shù)組裝整個系統(tǒng)并充滿液體，應(yīng)間斷沖洗，以防導(dǎo)管尖端血凝塊形成。換能器在任何高度都可以校零。以一個大氣壓力為參照。對病人而言，高度應(yīng)保持穩(wěn)定，通常選擇在三尖

6、瓣水平。定期再定標(biāo)。12醫(yī)學(xué)課件BP （有創(chuàng)）首選橈動脈。Allens試驗 正常小于5-7秒，平均3秒。并發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤，甚至肢體缺血壞死的報道。預(yù)防措施：1）常規(guī)作Allens試驗2）注意無菌操作 3）減少動脈損傷 4）經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳時，應(yīng)停止側(cè)壓，并拔處動脈導(dǎo)管，必要時取出血塊。13醫(yī)學(xué)課件CVP中心靜脈導(dǎo)管可用于 測定右心充盈壓作為血容量的指標(biāo) 向中心循環(huán)給藥 給外周靜脈差的病人提供靜脈通路 為長期胃腸道外營養(yǎng)提供途徑 注射染料測定心排血量 抽出氣栓 為經(jīng)靜脈安置起搏器提供途徑14醫(yī)學(xué)課件CVP位置 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頭靜

7、脈、腋靜脈、和股靜脈。穿刺方法 前、中、后三種途徑正常值 4-12cmH2O并發(fā)癥：出血和血腫、血胸和血氣胸、氣拴、血管和心臟穿孔、血栓和栓塞、感染等15醫(yī)學(xué)課件PAC（Swan-Ganz導(dǎo)管）分析心排血量、肺動脈壓趨勢和波形可早期發(fā)現(xiàn)心肌或瓣膜功能不全、心律失常和肺動脈高壓。在右頸內(nèi)靜脈常用。16醫(yī)學(xué)課件呼吸監(jiān)測呼吸頻率呼吸運動的幅度、節(jié)律和呼吸周期比率呼吸音胸腹式呼吸活動的觀察17醫(yī)學(xué)課件SpO2SpO2高一般提示氧到達肺臟，穿過肺泡膜，并被輸送到監(jiān)測部位。但它本身不能提示輸送的氧量，反映氧分壓變化。SpO2低反映病人的疾病或儀器的故障。SpO2測量偽差包括： 亞甲藍、吲哚氰藍綠、靛胭脂染

8、料可使其降低。 碳氧合血紅蛋白使其升高。 有大量正鐵血紅蛋白時接近85% 手術(shù)電凝、肢體活動、環(huán)境燈光干擾及灌注不良使測量值有誤差或不準(zhǔn)。18醫(yī)學(xué)課件二氧化碳測定儀價值 證實正確的氣管內(nèi)插管、評估通氣量是否充分以及發(fā)現(xiàn)病理情況（惡性高熱、肺栓塞）潮氣末二氧化碳值一般要比動脈二氧化碳分壓低幾個mmHg，并且在絕大多數(shù)相關(guān)良好。若通氣/灌注比例、無效腔量和肺血流變化，則測量值可能就不準(zhǔn)。應(yīng)顯示其波形19醫(yī)學(xué)課件正常情況下：1、遠端氣道開放時，呼氣過程使二氧化碳升高2、呼氣末的平臺期大致等于潮氣末二氧化碳值3、吸氣時可見其迅速降至零20醫(yī)學(xué)課件正常及幾種常見異常波形21醫(yī)學(xué)課件幾種常見異常波形22醫(yī)

9、學(xué)課件環(huán)路系統(tǒng)或氣管內(nèi)導(dǎo)管的故障1、管道斷開2、吸入或呼出活瓣故障3、環(huán)路或氣體采樣系統(tǒng)漏氣4、二氧化碳吸收罐耗盡5、呼吸環(huán)路、氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣體采樣管堵塞6、呼吸頻率快而采樣慢23醫(yī)學(xué)課件病人的變化惡性高熱的早期征象之一低灌注/休克狀態(tài)空氣、脂肪或血栓引起栓塞呼氣阻塞，如哮喘、異物、氣道外部壓迫V /Q比例失調(diào)腹腔鏡手術(shù)中從腹腔吸收二氧化碳24醫(yī)學(xué)課件周圍循環(huán)監(jiān)測毛細血管充盈時間壓迫甲床后即放松，記錄顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間，正常為2-3秒，若充盈時間延長，同時有口唇和甲床青紫，口及肢體發(fā)冷和蒼白，表示周圍血管收縮、微循環(huán)供血不足和血流淤滯，常見于休克和心力衰竭的病人25醫(yī)學(xué)課件體溫常用的測量溫度的

10、方法：口腔溫度、鼻咽溫度和深度鼻腔溫度、直腸溫度、食管溫度、腋窩溫度、皮膚溫度、肌肉溫度術(shù)中主要使用鼻咽溫度26醫(yī)學(xué)課件尿量若腎功能無異常，持續(xù)監(jiān)測尿量是反映血容量、心排血量和組織灌流的簡單可靠指標(biāo)。SBP大于80mmHg，腎小球濾過率良好，尿量正常，成人尿量30ml/h，小兒1ml/kg/h。低血容量、休克、周圍組織灌注不足，則尿量減少，而尿量增加常提示心功能和周圍血管灌注良好。異常情況 如垂體瘤27醫(yī)學(xué)課件其他液體的流速汗量意識 注意瞳孔引流管情況28醫(yī)學(xué)課件開心就好哈哈29醫(yī)學(xué)課件手術(shù)中呼吸和循環(huán)的管理河南省人民醫(yī)院麻醉科 劉賀30醫(yī)學(xué)課件呼吸的管理局部麻醉中的管理主要是在輔助用藥時更應(yīng)

11、注意如使用芬太尼、德普利麻等31醫(yī)學(xué)課件全麻使用呼吸機 檢查機器 設(shè)定參數(shù)（VT F P I:E)32醫(yī)學(xué)課件設(shè)定參數(shù)每分鐘通氣量=潮氣量X呼吸頻率一般成人為100120ml/kg，兒童120130ml/kg，嬰兒130150ml/kg。成人用較大潮氣量和較慢頻率有一定優(yōu)點：1、較大潮氣量使病人對呼吸困難的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感覺舒適。2、潮氣量較大，呼吸頻率變慢，吸/呼比率的呼氣時間延長有利于CO2排出和靜脈回流。3、使吸氣流速減慢，慢氣流產(chǎn)生層流，氣體分布均勻，肺泡容易擴張，氣道阻力低，并減少肺氣壓傷和肺不張的發(fā)生率。肺氣腫和順應(yīng)性差的病人及ARDS氣道壓較高者，Vt不

12、宜過大。33醫(yī)學(xué)課件設(shè)定參數(shù)吸呼比率 1:1- 1:4 慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥病人呼吸時間宜長，用1:2.5-1:4,以利于CO2排出；限制性呼吸功能障礙及呼吸性堿中毒病人用1：1，使吸氣時間適當(dāng)延長。氣道壓力：決定因素包括胸肺順應(yīng)性、氣道通暢程度及潮氣量多少 一般維持在1.5-2kpa( 15-20cmH2O)(11-15mmHg) 小兒1.2-1.5Kpa(12-15cmH2O) (9-11mmHg) 34醫(yī)學(xué)課件設(shè)定參數(shù)下列情況下通氣壓力升高：1、胸肺順應(yīng)性降低，如慢性阻塞性肺部疾病，體位改變及肺受壓（機械性或血氣胸）等2、呼吸道不通暢，包括導(dǎo)管扭曲或過深，分泌物過多等3、麻醉淺

13、咳嗽和呼吸不合拍。 一般情況下，應(yīng)提高通氣壓才能獲得滿意的潮氣量35醫(yī)學(xué)課件濕肺病人雙腔管的管理 吸痰36醫(yī)學(xué)課件手術(shù)中循環(huán)的管理ECG(HR) 心律失常的原因：1)麻醉藥的影響；2)各類心臟疾?。?)交感神經(jīng)興奮性增高；4)缺氧和二氧化碳潴留；5) 電解質(zhì)紊亂；6)呼吸衰竭 創(chuàng)傷 和低心排綜合征；7)低溫；8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；9)外科手術(shù)刺激 膽心、眼心、刺激腹膜、骨膜、肺門 周圍操作等。37醫(yī)學(xué)課件手術(shù)中循環(huán)的管理容量治療CVPBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全容量相對多高正常容量血管收縮肺循環(huán)阻力高正常低心輸出量低容量血管過度收縮38醫(yī)學(xué)課件BP 低血壓的常見

14、原因 麻醉因素 麻醉選擇不當(dāng) 全身麻醉過深 椎管內(nèi)阻滯平面過廣 麻醉管理不善：1、不適當(dāng)?shù)倪^度通氣；2、補液輸血量不足，循環(huán)血容量下降；3、嚴重酸中毒；4、嚴重心律失常；5、高顱內(nèi)壓突然降低；6、二氧化碳排出綜合征；7、體位變動過劇等；8、體溫過低，尤其是易發(fā)生于小兒病人；9、嚴重缺O(jiān)2后期；10、腎上腺功能不全，術(shù)中未及時加地米；11、孕婦仰臥位低血壓綜合癥合并局麻；12、張力氣胸OR 縱膈氣腫；13、輸液途徑有誤。39醫(yī)學(xué)課件BP手術(shù)因素 失血 心臟大血管的機械壓迫 神經(jīng)反射 40醫(yī)學(xué)課件BP病情因素 術(shù)前就已存在的休克病情進行性加重 腎上腺皮質(zhì)功能衰竭 低血糖 血內(nèi)兒茶酚胺水平 心力衰竭或急性心肌梗塞發(fā)作41醫(yī)學(xué)課件BP 低血壓的治療 應(yīng)治療潛在的病因，包括： 1、減輕麻醉深度 2、擴容 3、血管收縮藥的應(yīng)用：使血管阻力增加或降低靜脈容積 4、糾正機械因素 4