醫(yī)學(xué)課件結(jié)直腸癌的靶向治療和易感風(fēng)險篩查

1、123結(jié)直腸癌的分子發(fā)病機(jī)制 結(jié)直腸癌的背景知識結(jié)直腸癌的靶向治療4結(jié)直腸癌家族易感風(fēng)險篩查主要內(nèi)容分類1*結(jié)直腸癌（CRC）是常見的惡性腫瘤，包括結(jié)腸癌和直腸癌，85%屬于散發(fā)性，約15%具有家族遺傳性，總的5年生存率30%左右。 右半結(jié)腸癌直腸癌左半結(jié)腸癌發(fā)病部位 *Cancer Statistics in China, 2015Males Females 發(fā)病率1中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，2015年估計有429萬例癌癥新發(fā)病例，每天約12000例。死亡率1Males Females *Cancer Statistics in China, 2015中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，2015年估計有281

2、萬例癌癥患者死亡，每天約7500例。風(fēng)險因素1遺傳因素（林奇綜合征等）炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎等）其它類（吸煙、食用紅肉和加工肉類、飲酒、糖尿病等）*另有研究顯示吸煙、代謝綜合征、肥胖和食用紅肉/加工肉類與預(yù)后欠佳相關(guān)。病理分期1傳統(tǒng)治療11. 腸切除術(shù)： 適用于適合切除的結(jié)腸癌（無轉(zhuǎn)移），組織學(xué)證實(shí)的原發(fā)于結(jié)直腸的惡性腫瘤。 2. 化療 ： 適用于手術(shù)切除后腸癌患者的輔助治療或者晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸患者的治療。傳統(tǒng)治療1傳統(tǒng)治療1常用化療藥物：氟尿嘧啶、伊立替康、卡培他濱、奧沙利鉑等 （FD-180產(chǎn)品化藥敏感性提示范圍內(nèi)）傳統(tǒng)治療1*Lynch綜合征篩查（IHC/MSI）-MMR檢測*MSI

3、-H的患者，對5-FU不敏感，不能從5-FU輔助化療中受益；低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-L)者對5-FU類藥物敏感性、化療有效。如果考慮氟尿嘧啶類單藥治療，推薦行MMR檢測；*對于具有dMMR/MSI-H的II期患者，預(yù)后較好，不需要輔助化療。MSI與結(jié)腸癌患者化療敏感性2分子機(jī)制*信號通路Cancer Genome Landscapes. Science. 2013 March 29; 339(6127): 154615582分子機(jī)制*結(jié)直腸癌高頻突變基因數(shù)據(jù)統(tǒng)計來源于Cosmic數(shù)據(jù)庫2分子機(jī)制*基因累積突變調(diào)控結(jié)直腸癌發(fā)生、發(fā)展的過程。Cancer Genome Landscapes. S

4、cience. 2013 March 29; 339(6127): 15461558APC - KRAS/NRAS - PIK3CA/SMAD4/TP53案例2分子機(jī)制3靶向治療CFDA/FDA批準(zhǔn)結(jié)直腸癌上市靶藥1. 貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗（抗血管生成藥物）： 適用于晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，與化藥聯(lián)用 2. 帕尼單抗、西妥昔單抗 （抗EGFR單抗）適用結(jié)直腸癌患者，與小分子靶藥或化藥聯(lián)用，使用前需明確KRAS/NRAS/BRAF等基因突變狀態(tài)，僅限野生型。*單抗類藥物3靶向治療CFDA/FDA批準(zhǔn)結(jié)直腸癌上市靶藥1. 依維莫司 （mTOR抑制劑）靶點(diǎn)：PIK3CA、PTEN、TSC1/22.

5、 瑞格菲尼 （抗血管生成藥物、BRAF V600）3. 舒尼替尼 （抗血管生成藥物）4. 阿柏西普 （抗血管生成藥物）*小分子類藥物3靶向治療*跨適應(yīng)癥藥物：曲美替尼（Trametinib）適應(yīng)癥：與威羅非尼聯(lián)用，治療BRAF V600E/K突變的不能手術(shù)切術(shù)或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者*臨床實(shí)驗(yàn)階段藥物：安卓?。ˋntroquinonol），Ras蛋白抑制劑Ras基因突變結(jié)直腸癌-治療難題4易感風(fēng)險篩查遺傳性結(jié)直腸癌*遺傳性結(jié)直腸癌約占結(jié)直腸癌患者總數(shù)的10-15%，主要是由遺傳性腫瘤綜合征引起。1. Lynch 綜合征（遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，或HNPCC） MLH1、MSH2、MSH6、PMS

6、2、EPCAM2. 家族性腺瘤樣息肉?。‵AP） APC3. MUTYH 基因相關(guān)息肉?。∕AP） MUTYH4. 李-佛美尼綜合癥 TP535. 黑斑息肉綜合征（PJS） STK11（LKB1）6. 幼年型息肉病綜合征（JPS） SMAD4、BMPR1A7. 多發(fā)性錯構(gòu)瘤綜合征 PTEN4易感風(fēng)險篩查*易感基因APC, BMPR1A, MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2, EPCAM, TP53, PTEN, STK11, SMAD4, CHEK2, POLD1, POLE, GALNT12, BLM, GREM1 (來源于NCCN，均在FD-180產(chǎn)品檢測基因范圍內(nèi)

7、） 4易感風(fēng)險篩查*林奇綜合征，又稱遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC），占結(jié)直腸癌患者2-4%一種呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，主要由錯配修復(fù)基因（mismatchrepairgene，MMR）缺失引起(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM），hMLH1和hMSH2突變約占檢出的種系突變的90，hMSH6突變約占7-10，hPMS2突變占不到5。*MMR基因缺失，主要是由基因突變或啟動子甲基化引起，其中MLH1和MSH2基因突變占所有基因改變的90以上。MMR基因突變或啟動子甲基化可導(dǎo)致MMR基因功能缺失，從而引起含有錯配堿基、核苷酸插入或缺失的DNA分子不能正常修復(fù)

8、，最終引起廣泛的MSI。Lynch 綜合征Lynch 綜合征的初步篩查*微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI)*免疫組化(IHC)*BRAF基因突變檢測(BRAF體細(xì)胞突變者不大可能存在林奇綜合征,可免于MMR基因檢測。如免疫組化結(jié)果顯示MLH1蛋白不表達(dá)應(yīng)檢測BRAF基因。存在BRAF突變表明MLH1表達(dá)下降是由體細(xì)胞MLH1基因啟動子區(qū)域甲基化引起,而并非是通過胚系突變而來）4易感風(fēng)險篩查Lynch 綜合征診斷性檢測則包括對先證者的特異性MMR基因的DNA測序、MMR基因缺失的多重連接探針擴(kuò)增(MLPA)IHC 和MSI 檢測原則IHC 和MSI 檢測是評估個體罹患LS 風(fēng)險的經(jīng)典檢測手段（無論是單獨(dú)進(jìn)

9、行還是聯(lián)合檢測），尤其是針對結(jié)腸癌和子宮內(nèi)膜癌組織。超過90%的LS 腫瘤表現(xiàn)為MSI-H（微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定），和/或IHC 檢測至少一個錯配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失。不同于LS（是一種錯配修復(fù)基因或EPCAM基因的遺傳性突變），大約10%-15%的散發(fā)性結(jié)腸癌由于MLH1 基因啟動子的異常甲基化，也可以表現(xiàn)為IHC 異常和MSI-H。突變體BRAF V600E在大多數(shù)散發(fā)性MSI CRC中發(fā)現(xiàn)，并且在LS相關(guān)的CRC中很少發(fā)現(xiàn)。盡管IHC檢測發(fā)現(xiàn)異常MLH1 蛋白增加了患者為LS 的可能性，但無法由此而確診。只有那些發(fā)生胚系突變的患者才是真正的Lynch 綜合征。 4易感風(fēng)險篩查Lynch 綜合征I

10、HC 檢測是指對腫瘤組織進(jìn)行染色，以檢測LS 患者中已知4 個突變錯配修復(fù)基因的蛋白產(chǎn)物：MLH1, MSH2, MSH6 和PMS2 基因的蛋白產(chǎn)物。異常的檢測結(jié)果往往顯示至少1 個上述蛋白表達(dá)缺失，由此提示可能存在相關(guān)基因的遺傳性突變。IHC 檢測發(fā)現(xiàn)的任意一個蛋白表達(dá)缺失均是明確指征進(jìn)行該相關(guān)基因的突變檢測。 IHC 檢測若出現(xiàn)MLH1 蛋白異常，需進(jìn)一步檢測是否存在BRAF 基因 V600E 突變（或IHC 檢測BRAF 蛋白）或與散發(fā)性腫瘤相關(guān)的MLH1蛋白啟動子高度甲基化，如果后者檢測為陰性，則要進(jìn)一步進(jìn)行基因突變檢測（見LS-A 3-2）。具有胚系突變的那些鑒定為LS。 IHC

11、檢測的假陰性率約5%-10%。*IHC檢測4易感風(fēng)險篩查Lynch 綜合征免疫組化結(jié)果MMRMSIMLH1或MSH2蛋白缺失dMMRMSI-H正常的蛋白表達(dá)pMMRMSI-L/MSSdMMR：MMR基因缺失；pMMR：MMR基因正常；MSI-H：高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定；MSI-L：低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定；MSS：微衛(wèi)星穩(wěn)定。MMR蛋白免疫組化結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)4易感風(fēng)險篩查Lynch 綜合征*MSI檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）是指DNA甲基化或者基因突變致錯配修復(fù)基因缺失，從而導(dǎo)致微衛(wèi)星重復(fù)序列插入或缺失，繼而長度改變，與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)。約15%的結(jié)直腸癌中存在MSI，主要是微衛(wèi)星序列堿基對的替換和移碼突變

12、。散發(fā)性腸癌中最常見的就是hMLH1基因啟動子區(qū)高甲基化，導(dǎo)致MSI的發(fā)生。腫瘤中的MSI-H（又稱dMMR）是指在預(yù)先確定的微衛(wèi)星重復(fù)標(biāo)記組中具有一定比例改變的腫瘤，喪失MMR活性。其檢測意義、運(yùn)用和提示作用均與IHC 相似，盡管兩者略有互補(bǔ)性。MSI的檢查主要采用美國國立癌癥研究所推薦的的5個微衛(wèi)星標(biāo)記(D2S123、 D5S346、 D17S250 、BAT25和 BAT26)。MSI 檢測的假陰性率約5%-10%。4易感風(fēng)險篩查Lynch 綜合征MSI不穩(wěn)定標(biāo)記的比例陽性標(biāo)記數(shù)（Bethesda工作組）MSI-H40%2/5MSI-L40%1/5MSS0%0/5 *MSI分級標(biāo)準(zhǔn)4易感風(fēng)險篩查PCR主要是檢測DNA分子鏈上的MSI狀態(tài)，國內(nèi)通常對5個位點(diǎn)（NR-27、NR-24、NR-21、BAT-25和BAT-26）進(jìn)行檢測。MSI或IHC異常進(jìn)一步檢測4易感風(fēng)險篩查Lynch 綜合征4易感風(fēng)險篩查*腫瘤檢測策略適用于結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌*如果有明確的家族史或存在其他遺傳性腫瘤綜合征的特點(diǎn)（多發(fā)結(jié)腸息肉），則對先證者進(jìn)行進(jìn)一步檢測是必要的，或者對家族中其他成員進(jìn)行腫瘤檢測。*IHC 和/或MSI 檢測