腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理(PPT課件)

1、Dr.Feng腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理2020-12-241腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）2觀念的轉(zhuǎn)變 重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)從2006年“營養(yǎng)支持” 的概念-“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變 給予好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） vs 腸外營養(yǎng)（PN） 哪一個(gè)護(hù)理工作量大？2020-12-242腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）3腸內(nèi)營養(yǎng)座右銘 如果腸道有功能，就可以使用腸道， 如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個(gè)重危病人就有救了。 沒有條件創(chuàng)造條件也要用。 從稀到濃，從慢到快，有一節(jié)用一節(jié)，有一段用一段。 2020-12-243腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）4護(hù)士的責(zé)任 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，進(jìn)行周密的監(jiān)測與

2、護(hù)理十分必要，這樣可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)生，并觀察營養(yǎng)治療是否達(dá)到預(yù)期的目的。 在腸內(nèi)營養(yǎng)治療的實(shí)施過程中，護(hù)士的責(zé)任是： 對營養(yǎng)治療過程中的護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測 對營養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）的護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測 對病人，家屬以及其他護(hù)士進(jìn)行宣教并提供咨詢 蔣朱明腸內(nèi)營養(yǎng)2020-12-244腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）5危重病人EN治療的護(hù)理管理危重病人EN途徑的選擇危重病人EN喂養(yǎng)的方式危重病人EN并發(fā)癥的預(yù)防2020-12-245腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）6危重病人EN途徑的選擇 營養(yǎng)途徑的改變20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)時(shí)首選靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周

3、圍靜脈營養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功能，使用它當(dāng)前：隨著EN給予途徑的建立、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)的進(jìn)步，使重癥患者在胃腸功能障礙的情況下進(jìn)行EN成為了現(xiàn)實(shí)。 “如果能夠使用腸內(nèi)營養(yǎng)就盡量使用它” 已經(jīng)成為營養(yǎng)支持治療的一個(gè)格言2020-12-246腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）7危重病人EN途徑的選擇 腸內(nèi)營養(yǎng)可根據(jù)病人的具體情況采用以下幾種途徑進(jìn)行： 1、經(jīng)鼻胃管途徑 適用于短期營養(yǎng)支持的病人。 優(yōu)點(diǎn)：簡單、易操作 缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的 發(fā)生率增加2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 適用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險(xiǎn)的病人。 優(yōu)點(diǎn)：使返流與誤吸的發(fā)生率降低， 病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。

4、缺點(diǎn)：要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓 不宜過高。 2020-12-247腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）8危重病人EN途徑的選擇 3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG） 適用于昏迷、食道 梗阻等長時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。 優(yōu)點(diǎn)：去除了鼻管； 減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥； 可長期留置營養(yǎng)管。 4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ） 適用于有誤吸 風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙等需要胃腸減壓的重癥病人。 優(yōu)點(diǎn)：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥 外；減少了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)； 在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓； 可長期留置。2020-12-248腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）9危重病人EN途徑的選擇推薦意見：

5、對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng) 胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷的病人 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持指南20062020-12-249腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）10經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng) 理想的途徑鼻空腸管途徑 - 需要腸內(nèi)營養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口途徑 - 手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長期應(yīng)用6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管 - 適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人 反流、誤吸的發(fā)生率降低，病人耐受好2020-12-2410腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）11管飼喂養(yǎng)的方式 推注 - 增加護(hù)士工作量 間歇性重力滴注 - 速度不易控制 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注 20

6、20-12-2411腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）12 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多的活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空腸造口的患者2020-12-2412腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）13 大多數(shù)情況下建議使用 ： 營養(yǎng)泵持續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)可以精確控制輸注速度和輸注量。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥。管飼喂養(yǎng)的方式2020-12-2413腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）14輸注泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率100位通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造

7、口（PEG）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，隨機(jī)分為兩組采用兩種方式輸注11. Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9 2020-12-2414腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）15持續(xù)性滴注

8、的優(yōu)點(diǎn)可以精確控制輸注速度和輸注量較低的胃潴留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)。避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更容易提供大量營養(yǎng)液減少護(hù)理工作量更為安全和容易耐受2020-12-2415腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）16監(jiān)測EN耐受性在ICU中，無需根據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)的證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開始EN (E級)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者對EN的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查、排氣排便情況確定）；避免不恰當(dāng)終止。 （E級）胃殘余量500ml時(shí)，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN （B級）應(yīng)當(dāng)對接受EN的患者評估誤吸的危險(xiǎn)；應(yīng)當(dāng)采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施 （E級） ASPEN重癥患者營養(yǎng)治療指南200920

9、20-12-2416腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）17監(jiān)測EN耐受性 影響耐受性的因素 - 輸注速度 - 營養(yǎng)液溫度 - 營養(yǎng)液濃度提高EN耐受性的措施（速度、溫度、濃度） - 通過重力或使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。 - 開始時(shí)滴注速度較慢，為40-60毫升/小時(shí)。 - 6小時(shí)后，檢查病人的耐受性（如胃潴留量）。 - 如病人無不適，可每12-24小時(shí)增加250毫升，最大速度為100-125毫升/小時(shí)。2020-12-2417腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）18腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 返流、誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 推薦意見3： 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度

10、。（D級） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持指南20062020-12-2418腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）19降低誤吸危險(xiǎn)的措施 床頭抬高30-45 你做到了嗎？ 2020-12-2419腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）2020-12-2420腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）21降低誤吸的措施對于所有接受EN的氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高30-45 （C級）對于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)通過持續(xù)輸注給予EN (D級) 對于有臨床適應(yīng)癥的患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物 ，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮） （C級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng) （C級） ASPEN重癥患者

11、營養(yǎng)治療指南20092020-12-2421腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）22吸入性肺炎的預(yù)防原則 一 正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑 二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理 三 預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn)： 2020-12-2422腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）23一 正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑原則 管端離幽門越遠(yuǎn)，誤吸的發(fā)生率越低 經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)理想的途徑2020-12-2423腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）24二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理 持續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度） 遵守管飼藥物原則 正確掌握EN時(shí)機(jī) 定時(shí)監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況2020-12-2424腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）25二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理 持

12、續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（控制速度） - 減少并發(fā)癥（返流、誤吸） - 預(yù)防腹脹、腹瀉 - 增強(qiáng)對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性2020-12-2425腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）26二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理 遵守管飼藥物原則 通過喂養(yǎng)管給藥的步驟 - 暫時(shí)停止輸注營養(yǎng)液。 - 用15-30毫升溫開水沖洗管道。 - 用注射器注入藥液。 - 再次用15-30毫升溫開水沖洗管道。 - 打開調(diào)速開關(guān)繼續(xù)喂養(yǎng)。 注意 - 不要將藥物直接加入營養(yǎng)液中給藥。 - 藥物引起營養(yǎng)液性狀改變，凝結(jié)，導(dǎo)致堵管。 - 藥物和營養(yǎng)液配伍不當(dāng)，導(dǎo)致藥物吸收下降。2020-12-2426腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）27二 營養(yǎng)治療專職

13、護(hù)士科學(xué)管理 正確掌握EN時(shí)機(jī) 注意觀察腸功能恢復(fù)的指標(biāo) - 有無嘔吐 - 腸鳴音是否恢復(fù) - 腹部檢查是否有膨隆 - 胃內(nèi)殘留物量2020-12-2427腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）28二 營養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理定時(shí)監(jiān)測胃殘余量（GRV）情況 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量。 - GRV200ml，誤吸危險(xiǎn)增高至25-40% - GRV200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度 - GRV200ml，可維持原速 - GRV100ml，增加20ml/h 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持指南2006 2020-12-2428腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課

14、件）29三 預(yù)見性護(hù)理發(fā)現(xiàn) 檢查氣管插管的氣囊是否充足 觀察痰液中是否混有營養(yǎng)液 病人出現(xiàn)泡沫痰2020-12-2429腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）30吸入性肺炎的處理 發(fā)現(xiàn)誤吸，停止腸內(nèi)營養(yǎng) 調(diào)整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物 有氣管插管或切開的病人立即從氣管內(nèi)吸出 液體或食物顆粒2020-12-2430腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）31吸入性肺炎的護(hù)理 清醒病人拍背，鼓勵(lì)咳痰 進(jìn)行氣管鏡灌洗，清除食物殘?jiān)?同時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎 密切觀察肺部情況2020-12-2431腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）32 小 結(jié) EN的護(hù)理原則-輸注護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管建議每日要更換控制輸注速度從低到高：一

15、般40-60ml/hr到 120-150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可 從20-30ml/hr開始控制輸注濃度也要由低到高要注意腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度；最好常溫下使用， 不建議加熱；加熱只是局部 ，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性。并且要觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停止輸注胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高30- 45臥位，定時(shí)檢查胃潴留，以減少誤吸發(fā)生率2020-12-2432腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）33EN的護(hù)理原則-管道護(hù)理妥善固定管道，防止導(dǎo)管移位、脫出，因此選擇要適合長度的管路胃造口及空腸造口處的敷料應(yīng)每隔2-3日更換1次定期沖洗管道，連續(xù)輸注營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每4-6小

16、時(shí)用溫水沖洗喂養(yǎng)管1次。每日輸注完畢，應(yīng)要沖洗管道。如需通過管道給藥，給藥前后也務(wù)必沖洗管道(至少20-30毫升清水），以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng)，而失去藥效，進(jìn)而堵塞管路。若需要檢查胃潴留,其前后也要沖洗管路.如果暫時(shí)不用的情況下，最好不要夾閉管道，可以連接引流袋或負(fù)壓器。2020-12-2433腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）34腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的原因 營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)凝固 注入藥物溶解不徹底 沖洗不及時(shí) 堵管造成的后果： - 中斷腸內(nèi)營養(yǎng) - 再建通路，增加病人痛苦，增加費(fèi)用。2020-12-2434腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）35堵管的處理 4-6h溫開水沖管（沖、吸、擠、捏交替） 沖管必須是脈沖式 2%SB、可樂、尿激酶沖管 建議：鼻腸管的使用時(shí)間最好為42天（6周）2020-12-2435腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件）36 提供更自然、全面、均衡的營養(yǎng)； 維持胃腸結(jié)構(gòu)與功能完整，保護(hù)腸粘膜屏障； 刺激免疫球蛋白與胃腸激素的分泌； 減少應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝， 促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成； 更符合生理需求，更經(jīng)濟(jì)、安全。腸內(nèi)營養(yǎng)治療是疾病治療基礎(chǔ)2020-12-2436腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（PPT課件） 隨著規(guī)范的護(hù)理觀念的建立，器械操作的推廣普及了解腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施深入了解并發(fā)癥的預(yù)防，處理臨床喂養(yǎng)泵的配備，相關(guān)喂養(yǎng)管的操作和維護(hù) 使復(fù)雜操作 簡單化并發(fā)癥