二級綜合醫(yī)院等級評審標準和細則

1、廣東省醫(yī)院等級評審一票否決條款否決條款內容檢查結果檢查方法1、出賣、轉讓或出租醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；有 無查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；2、未按時完成醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證校驗；有 無3、使用2名以上非衛(wèi)生技術人員從事診療活動；有 無4、未經技術準入擅自開展相關醫(yī)療技術臨床應用的；有 無5、醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標準；達到 未達到查閱文件資料；6、醫(yī)院內部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有 無查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關部門關于醫(yī)院重大事件的記錄；7、發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上

2、報，故意瞞報；有 無8、嚴重違反國家財務規(guī)定，發(fā)生違紀、違法事件，造成惡劣影響；有 無查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供的資料或群眾舉報情況經查實；9、幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構少于2家；完成 未完成查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料；10、無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災害事故緊急救治任務；有 無11、未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據、資料有 無12、醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有 無查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機構，整改3個月后可重新提交評審申請。 廣東省醫(yī)院評審標準與評價細則（二級綜合醫(yī)院） 一.醫(yī)院管理（168分）項目 內容評審標準分值檢查方

3、法判定結果扣分得分扣分原因（一） 科 室 設 置 (10分)1.職能科室設置：設辦公室、醫(yī)務科、質控科、院感科、門診辦、護理部、人事科、財務科、總務科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊。1.標準中所列科室齊全，每缺一科扣1分。 2.科室主任配備齊全，每缺一科扣0.5分。 2.臨床科室設置: 一級臨床科室： 急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中醫(yī)科、麻醉科、皮膚科、感染科、重癥醫(yī)學科、預防保健科。 二級臨床科室： 內科：應有4個以上專利，設消化、心血管、呼吸、血液等。 外科：應設3個以上專利，設普外、泌尿外科、骨科等。 婦產科：設婦科、產科。 兒科：設兒內科、新生兒科。

4、 3同上一級科室每缺一科扣1分；二級科室缺科扣0.5分。 3.院級重點?？疲喝簯?個以上重點?？?，每個重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設備。1.5同上每缺一個重點專科扣1分；每科床位數(shù)少于20張扣0.5分。4.醫(yī)技科室:設藥劑科、檢驗科、輸血科（血庫）、病理科、影像科、理療（可與康復科合設）、手術室、消毒供應室、內窺鏡室、營養(yǎng)科、超聲、心電圖等。2同上每缺一科扣0.2分。5.其他科室：圖書館（室）、病案統(tǒng)計室。0.5同上每缺一室扣0.5分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)1.醫(yī)院實際開放床位數(shù)與編制床位數(shù)保持一致。1查資料。超

5、過10%扣0.5分，超過20%不得分。2.病床數(shù)與工作人員之比例1：1.3-1.5，與病床護士之比1：0.43。4聽匯報、查資料。了解：人員編制、人員學歷、資歷、專業(yè)年限、技術職務、職稱任命。病床與工作人員之比每低0.1扣2分；床護比低0.01扣1分3.衛(wèi)技人員占全院職工總數(shù)的75%，護理人員占衛(wèi)技人員的50%。（不含非護理崗位上有護理職稱的人員）4同上衛(wèi)生技術人員比例每低一個百分點分點扣2分；護理人員比例每低1個百分點扣2分。4.一級科室和重點?？茖W科帶頭人、科主任必須是副主任醫(yī)師或以上醫(yī)師擔任；二級科室主任應是主治以上醫(yī)師擔任。加強重點學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制。3查看

6、相關文件、證書。一級科室、重點科室主任不是副主任醫(yī)師以上一科扣1分；二級科室主任不是主治醫(yī)師以上一科扣1分；無學科帶頭人選撥和激勵機制扣1分。5.衛(wèi)技人員的梯隊建設結構合理。2查資料了解衛(wèi)生技術人員梯隊建設情況。抽查2一3個科室了解各類衛(wèi)技人員的結構比例是否合理，形成梯隊。原則上要求：高級、中級、初級醫(yī)師結構比例合理結構。各類衛(wèi)技人員結構比例不合理扣1分。6.建立醫(yī)師定期考核制度并落實。2查醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分。7.醫(yī)院領導、各職能科室負責人接受相關管理知識培訓。4查閱相關資料。了解醫(yī)院領導、職能科室負責人的職業(yè)化管理培訓情況。每人每年參加醫(yī)院管理培訓不少于24個學時。（查培訓證書、

7、學分證、培訓記錄）職業(yè)化管理培訓達不到要求，每1人扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)。5醫(yī)院應依據法律法規(guī)制訂相應的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓計劃。重點是：醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例、母嬰保護法、侵權責任法等。提供法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。組織現(xiàn)場考試考核（抽查醫(yī)務人員10名）。無相應的制度、規(guī)范等文件扣1分。 培訓率低于80%扣1分。 無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。 考試考核1人不合格扣1分。 有較嚴重違法行為者，此項不得分。2.按

8、醫(yī)療機構管理條例的規(guī)定，醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)、診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應及時變更。5核驗醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及其診療科目。診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣4分； = 2 * GB3 未及時變更注冊扣2分。3.衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格實施嚴格準入管理，嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士管理條例等法規(guī)。5現(xiàn)場考核。抽查2一3個科室醫(yī)務人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。 衛(wèi)生技術人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣3分，如有超范圍職業(yè)，1人扣5分。4.醫(yī)院每年有法律、法規(guī)培訓計劃：每年不少于兩次組織全院人員培訓、考核并有記錄。

9、5考核醫(yī)院領導班子、職能處室負責人、部分科主任、護士長（共15人），了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。少1次培訓記錄扣1分，有1人不及格扣1分；（四） 組織構 和管理 (20分)項目 1.醫(yī)院有健全的科學管理體系，有一個結構合理、分工明確、團結合作的領導班子。各職能部門應配備專職管理干部負責管理。4提供醫(yī)院組織架構圖與領導班子成員名單；提供職能科室人員名單、工作計劃和工作總結。無醫(yī)院組織架構模式扣1分，領導班子分工不明確扣1分。職能科室無計劃、無總結一科扣1分。2.醫(yī)院有年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。3查年度工作計劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。無年度計劃

10、扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分； 年度計劃落實不好扣1分。3.醫(yī)院有完整的規(guī)章制度和各類人員崗位職責，職工熟悉本職工作。3查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責任制。無相關規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領導，有1人不了解本崗位職責扣1分。（四） 組 織 機 構 和 管 理 (20分)4.實行院長負責制，建立科學決策機制，“三重一大”事項經集體討論并按規(guī)定程序報批。院領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4 查閱醫(yī)院院長任期目標責任制文件。了解院長目標責任制的實施情況，對“三重一大”事項（重大事項決策.重要人事任免、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論；了解院領導深入科室、

11、現(xiàn)場辦公、查房情況。院長任期目標責任制的實施情況無院長目標責任制扣1分。 院長從事管理時間少于三分之二扣1分。 重大事項未經集體討論扣3分。5.建立會議制度和行政查房制度。會議制度：院務會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護理質量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次）2查會議記錄及其落實情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。缺1項會議制度扣1分，會議決議不落實，1項扣0.5分。行政查房缺1項紀錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣1分。6.醫(yī)院成立職代會，有民主管理制度，行使民主權力。2查職代會相關資料和查醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理、行風

12、廉政建設等公開情況。未成立職代會扣0.5分，未對重大事件實現(xiàn)民主決策扣1分，內容不符流于形式扣1分。7.全面推行院務公開工作。及時準確向衛(wèi)生行政部門上報醫(yī)院院務公開和醫(yī)療服務數(shù)據；有院務公開制度和公示欄，定期公開。開展病人、職工對院務的滿意度調查。2查相關資料、衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息次資料，現(xiàn)場查看公示欄。 未按要求向衛(wèi)生行政衛(wèi)生部門上報開展情況和數(shù)據扣2分，上報不及時、不準確扣1分；無公示欄扣1分。未開展?jié)M意度調查扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（五） 應 急 管 理 (15分)1.有突發(fā)事件（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故、醫(yī)院內部突發(fā)事件等）應急預案并

13、組織演練。5查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災害事故應急處理預案（含應急隊伍組織、應急設備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預備方案）。并組織演練方案，活動記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故處理預案或不完備扣5分。無組織演練扣2分。發(fā)現(xiàn)院內重大事件處理不及時1次扣3分。2.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故緊急醫(yī)療救治任務。5參加本地區(qū)急救醫(yī)療網，能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療任務。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）。參加急救任務不得力，造成不良影響1次扣3分。3.建立傳染病應急管理相關規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播，建立傳染病應急值班制度。5查資料和記錄。無制度或制度未落實各扣2分

14、。（六） 信 息 管 理 (20分)1.有醫(yī)院信息化建設規(guī)和專職管理人員、經費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。2檢查醫(yī)院信息化建設規(guī)劃,年度計劃和預算；建立專職管理人員和崗位職責；制定醫(yī)院網絡和計算機使用管理制度和操作規(guī)程無規(guī)劃或計劃扣0.5分；無預算扣0.5分；無專職管理人員和崗位職責扣0.5分；無規(guī)章制度和操作規(guī)程扣0.5。2.根據衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時、準確、收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)院管理和臨床信息。2根據衛(wèi)生部醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)定進行檢查。了解信息網絡是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護理、醫(yī)技等部門的需求。信息分析和反

15、饋是動態(tài)的，與時俱進的。醫(yī)院未建信息網絡不得分，不完善根據情況適當扣分。不能滿足管理臨床、護理、醫(yī)技等部門需要扣2分。3.嚴格執(zhí)行信息化的安全和保密制度，保障系統(tǒng)安全，保護患者隱私。3檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據安全及應急措施；查信息系統(tǒng)主機房各項安全措施情況；是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設備；是否有數(shù)據備份、服務器備份和網絡線路備份措施；是否有應急措施；是否實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，是否有管理人員授權機制。沒有獨立的主機房扣1分；沒有應急措施扣1分；沒有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設備扣0.5分；沒有數(shù)據備份、服務器備份和網絡線路備份措施扣0.5分；未實行信息系統(tǒng)操作權限

16、分級管理扣0.5分；沒有管理人員授權機制扣0.5分。各項措施不完善適當扣分。（六） 信 息 管 理 (20分)4.圖書館（室）管理規(guī)范、符合要求。2現(xiàn)場考核，檢查。無制度扣1分。 服務不規(guī)范扣1分。5.建立病案并落實病案管理制度，病案按衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳規(guī)定進行管理。 4按國家和省病歷書寫規(guī)范要求進行檢查。檢查要點：1.有病案管理委員會，定期研究管理工作；2.病案首頁要完整無缺項；3.使用ICD編碼，編碼錯漏率少于1%；4.登記及索引完備；5.首頁診斷和手術操作名稱規(guī)范；6.有病案質量檢查制度并做好質控記錄。要點中有一條達不到扣1分。6.統(tǒng)計室管理。各種統(tǒng)計、編碼必須采用國家和部頒標準，嚴格執(zhí)行

17、衛(wèi)生廳的報表制度。 41.醫(yī)院統(tǒng)計人員必須具有國家認可的上崗證；2.準確、及時、全面完成各項規(guī)定報表；3.必須用病案首頁統(tǒng)計原始資料，保證統(tǒng)計數(shù)據質量；4.主要診斷選擇、ICD編碼，手術操作編碼、診斷符合情況，確定要準確，各項統(tǒng)計數(shù)據錄入.計算機操作無誤；5.從計算機網絡通過掛號、收費，收集統(tǒng)計、各醫(yī)師門診工作量及工時數(shù)；6.有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度。定期向醫(yī)院領導報送統(tǒng)計報表信息；7.每年度編篡年度統(tǒng)計資料匯編。匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現(xiàn)；8.有健全的統(tǒng)計臺賬，住院死亡病人一覽表，住院搶救危重病人一覽表，住院手術病人一覽表為必備臺

18、賬。要點1、6、8達不到扣0.5分；要點2達不到扣1.5分；要點3、5、7達不到扣1分；要點4達不到扣0.5分。7.建立電子病歷及合理用計算機系統(tǒng)，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（2010）3查看醫(yī)院計算機系統(tǒng)，抽查10份電子病歷。無電子病歷管理規(guī)范扣2分，不符合衛(wèi)生部標準要求扣2分，有一份電子病歷未按規(guī)范書寫扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（七） 財務管理(28分)1.醫(yī)院設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算必須納入財務部門統(tǒng)一管理。3查核醫(yī)院財務科（處）人員崗位設置是否合理，有無健全的工作制度，崗位

19、責任、分工合理、職責明確。醫(yī)院有無一切收入歸財務科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責不明確扣2分。醫(yī)院一切收入未歸財務科管理不得分。2.按照會計法醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度及國家有關規(guī)定、設置會計科目，建立帳簿、進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。4查資料：憑證、帳表，了解醫(yī)院財務工作是否落實。要點：會計科目設置是否符合規(guī)定，會計帳簿、會計報表是否符合規(guī)定。收支標準有無制度要求。銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理，空白支票不出門。帳務處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點扣1分。3.按照預算法和財政部門預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并

20、嚴格執(zhí)行預算。2查核醫(yī)院前一年的財務預算，了解是否嚴格執(zhí)行預算。無財務預算，用款無計劃扣2分。4.醫(yī)院建立財務管理和內部稽核、內部控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。4查核醫(yī)院前一年的財務決算、財務分析報告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實施效果。不符合要求扣2分。5.建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。4查資料了解重大項目報批程序。重大項目、大額資金使用審批程序不到位扣2分。6.建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。3查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標管理考核制度及實施情況。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2

21、分。7.醫(yī)療服務收費合理，無亂收費、另立收費項目等5查門診處方、病歷，住院患者出院收費單。（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費扣5分。8.醫(yī)院配備專職物價管理員，嚴格執(zhí)行醫(yī)療收費標準，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務項目明碼標價，設立門診、住院價格信息查詢電腦，實行一日清單制提供查詢。3查看資料與實地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標價扣1分；未設立價格信息查詢扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（八） 醫(yī) 療 設 備 管 理 (15分)1.有適宜的醫(yī)療儀器設備管理保障組織、規(guī)章制度與人員職責。4設備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責是否明確。組織、制度不落實扣1分，工作職

22、責不到位扣1分。2.建立健全設備、設施論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應用分析制度。4查核3一5件（100萬元以上）設備運行分析文件檔案、成本分析的資料、報表、報告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分。3.按照大型醫(yī)用設備配置管理辦法的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設備。3抽查前兩年購入100萬元以上設備的擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設備無可行性論證和專項報批扣2分。4.有保障設備完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)設備保持待用狀態(tài)，建立全院應急調配機制。4重點查急救系統(tǒng)醫(yī)療設備完好狀態(tài)及使用情況。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設備使用

23、不靈或損壞情況扣2分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（九） 總 務 管 理 (20分)1.有后勤保障管理組織，規(guī)章制度和人員崗位職責。后勤保障服務能堅持以病人為中心的服務理念，滿足醫(yī)療服務流程需要。水、氣、電、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行。有節(jié)能評估方案和效果。3了解后勤為臨床服務的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）。查后勤員工的質量安全教育情況。救護車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉送病人的需要。洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病衣、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。檢查項目有一項達不到扣0.5分；無節(jié)能評估方案和效果評估扣

24、1分。2.物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。2現(xiàn)場考察，了解情況。物資管理制度不健全，缺1項扣1分。3.后勤部門負責接送病人檢查、送標本、送物品、送藥、物資領取及運送、財務結算等工作。2聽匯報及現(xiàn)場考察。了解后勤或臨床支持中心的工作情況。未建立后勤保障系統(tǒng)或臨床支持中心扣2分；不健全扣1分。4.為員工提供餐飲服務，配合營養(yǎng)室為患者提供營養(yǎng)配餐和治療飲食制作服務，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。治療飲食須按照營養(yǎng)醫(yī)師制訂食譜制作，并接受營養(yǎng)科監(jiān)督、指導。住院病人就餐率70%，治療膳食就餐率80%，患者滿意率為80%。31.現(xiàn)場調查了解營養(yǎng)食堂開展營養(yǎng)治療飲食種類及

25、質量情況；2.現(xiàn)場了解營養(yǎng)科（室）介入監(jiān)督指導情況，查營養(yǎng)科（室）監(jiān)督登記臺賬及信息反饋結果記錄；3.職工及病人食堂的食品衛(wèi)生安全等是否符合要求；4.查登記本及問卷調查治療飲食種類不能滿足臨床需要、制作質量不符合要求扣2分；營養(yǎng)科的監(jiān)督結果未引起醫(yī)院有關職能部門重視、沒有及時有效處理扣2分；質量控制管理和監(jiān)控措施未達標，每項扣1分；一項不符合國家食品安全法不得分。5.醫(yī)療廢物和污水處理符合國家規(guī)定。3查醫(yī)療廢物處理是否符合醫(yī)療廢物管理條例，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關資料。污水處理達不到要求扣3分，污物處理達不到要求扣3分。6.安全保衛(wèi)組織健全，制度完

26、善，人員、設備和設施滿足要求。2查資料，了解安全保衛(wèi)組織及相關制度是否健全。組織不健全、制度不落實扣2分。7.醫(yī)院環(huán)境整齊、安靜、安全；綠化、清潔、衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負責。2重點檢查：院內無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放。院區(qū)內標志清晰，病區(qū)內設有安靜、禁煙的標志。有嚴格的探視制度。醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項達不到扣1分。8.各類工勤人員要接受勞動部門或專業(yè)協(xié)會相關知識培訓。3抽查10名工勤人員的相關知識培訓證書。無培訓證書者每一人扣0.5分。二.醫(yī)療質量管理（260分）項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療

27、 管 理 （40分）1.醫(yī)療質量管理體系聽匯報、查計劃、實施方案、查核有關資料：建立院、科二級質量管理體系，院長作為醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質量管理工作。2了解院、科二級質量管理體系及質控網絡組織情況，醫(yī)務科、質控科、護理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。業(yè)務院長對醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關會議研究醫(yī)療質量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質量相關重大問題（查會議記錄）。發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導處理。（查記錄）抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質量管理的方法及科

28、室質控小組成員與質量控制的情況。要點1到4項中，有項達不到扣0.5分。醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改。建立多部門質量管理協(xié)調機制。2醫(yī)務科、質控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進行質量教育，監(jiān)督、檢查，提出持續(xù)改進意見。對醫(yī)務科、質控科、護理部、院感科、門診辦公室職責不明或工作不到位、發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項扣1分。建立醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理

29、質量管理委員會，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題。4查各質量管理組織工作職責、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。標準中的七個醫(yī)療質量管理組織缺一個或有名無實扣1分；工作職責不到位扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）2.全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進查閱有關資料，了解：制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。3醫(yī)院全面質量管理實施方案，組織實施過程中的各種紀錄資料、文件。監(jiān)督管理機制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。無醫(yī)療質量管理實施方案扣2分。無監(jiān)督措施扣1分。健全醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護

30、理質量標準，并組織實施。5檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度、查對制度、會診制度、值班制度、交接班制度、病例討論制度、消毒隔離制度等有本院的診療常規(guī)、各項技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準。必備的醫(yī)療管理制度缺一項或不落實扣1 分。無診療常規(guī)及技術操作規(guī)程扣2分,無醫(yī)療護理質量標準扣1分。開展單病種質量監(jiān)控管理。3按單病種質量控制指標要求檢查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量控制管理。無開展單病種質量監(jiān)控管理扣3分；質量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)一項扣1分

31、積極推行臨床路徑管理。制定本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)和實施的規(guī)劃和制度，成立醫(yī)院臨床路徑管理委員會，對常見病、多發(fā)病實施臨床路徑管理，相關科室有良好的流程管理文本和訓練。5查相關制度和文件；查實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；查相關工作記錄。未開展扣4分；無規(guī)劃、制度扣1分；管理組織未健全扣1分；科室實施不規(guī)范扣2分。傳染病的管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治法的法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范，建立健全的規(guī)章制度并組織實施。法定傳染病報告率100%4查閱有關資料，檢查有無專門部門或專人負責傳染病疫情登記及網絡直報制度及執(zhí)行情況。感染性疾病科建設是否符合有關規(guī)定，醫(yī)務人員掌握傳染病防治知識的知曉度。一項不落實扣1

32、分。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員的安全意識。加強缺陷管理及時發(fā)現(xiàn)差錯事故苗頭，有防范和處理的流程和措施。2查閱有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度、資料和登記本。醫(yī)療安全制度不健全或資料不全扣1 分。（具體見醫(yī)療安全管理扣分標準）。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （40分）3.醫(yī)療技術管理醫(yī)院的醫(yī)療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范圍，符合倫理原則，技術應用保障安全、有效。1按醫(yī)療技術臨床應用管理辦法要求檢查醫(yī)院醫(yī)療技術服務與功能、任務是否相適應，診療科目是否符合規(guī)定。有未經批準、未經臨床實踐開展新技術、新項目1項扣0.2分。醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立

33、健全醫(yī)療技術和人員資質準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。2了解開展醫(yī)療技術和人員資質準入管理制度是否健全；開展新技術、新業(yè)務的準入、應用，評價是否符合制度規(guī)定。無醫(yī)療技術和人員準入管理制度或有制度不執(zhí)行扣1分。發(fā)現(xiàn)有一項重大的新技術、新項目開展未按規(guī)定執(zhí)行扣1分。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。2查有無醫(yī)療技術風險處置預案 查核資料，了解開展新醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況。 遇到有技術風險問題時采取措施是否得當，降低風險程度。缺1項資料扣1分。 有一例遇到技術風險處理不當，造成損害不得分?？蒲许?/p>

34、目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。2查醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的會議記錄，了解科研項目是否符合倫理原則。開展新技術審批情況。開展新技術、新項目患者知情同意書的有關文字記錄。醫(yī)學倫理委員會無會議記錄的扣3分。無開展新技術審批扣1分。無知情同意書扣1分。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。3查看資料是否有手術分級管理制度；參看資料是否有重大手術報告、審批制度；抽查按照手術權限開展各種手術情況。無制度的扣3分。1例重大手術無報告、審批記錄扣1分。未按手術權限開展手術，1例扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結

35、果扣分得分扣分原因（二） “三基” “三嚴” 培訓 與 管理 （30分）1.醫(yī)院要堅持對醫(yī)務人員基礎理論、基本技能、基本知識（三基）訓練，培養(yǎng)嚴格要求嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）作風。“三基”培訓必須全員參與,“三基”考核必須人人達標（含三基理論考試）。15查閱醫(yī)務人員“三基”培訓計劃，組織實施方案并組織落實情況，有各科室組織醫(yī)務人員學習計劃，講課內容考核情況（現(xiàn)場隨機抽30名醫(yī)務人員進行三基理論考試，參考人員成績必須80分以上；隨即抽5名醫(yī)務人員進行現(xiàn)場急救技術考核，考核成績必須90分以上。抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務人員）。無“三基”培訓計劃扣2分，無方案或不落實扣5分。（理論考核1人不

36、達標扣0.5分；技能考核1人不達標扣1.5分。） 2.要將“三嚴”的作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作中，醫(yī)護人員人人掌握心肺復蘇等急救技術。15查閱資料及實地調查研究，進行綜合評價；查醫(yī)院對急救技術的培訓和考核記錄。評審時抽考醫(yī)護技術人員進行現(xiàn)場急救技術考核，抽考人數(shù)不少于5人。根據實際調查情況進行綜合評價酌情扣分，平時未進行考核或培訓扣2分，評審時考核一人不及格扣1分。（三） 病 歷 質 量 （50分）病歷質量按照廣東省病歷書寫規(guī)范要求進行管理，甲級病歷率90%，無丙級病歷50全院隨機抽查50份病歷：包括有運行病歷20份（重點檢查醫(yī)療核心制度），評審年度前3年的出院病歷30份，其中死亡病

37、歷5份，按規(guī)范要求評分。甲級病案率每低1%扣1分。發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣30分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的相關規(guī)章制度，建立健全組織管理體系，全院布局、流程符合醫(yī)院感染控制的要求。有醫(yī)院感染管理委員會，成員要符合醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定，每半年召開一次會議；有醫(yī)院感染管理科和各科室有醫(yī)院感染管理小組（由科主任及相關人員組成），職責明確，制度健全；醫(yī)院感染管理科配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人）。3查醫(yī)院文件及會議記錄，了解醫(yī)院感染管理委員會工作情況，是

38、否有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結，工作會議及總結內容有分析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質量改進；抽查臨床、醫(yī)技各2個科室，了解感染管理小組工作落實情況。醫(yī)院未建立醫(yī)院感染科扣3分，資料不完備，缺一項扣1分；有1個科未建小組扣1分；人員與科室不符（主要人員變動未及時調整小組）扣0.5分。感染管理科人員配備不符合要求扣1分；少1次會議扣0.5分。醫(yī)院應有醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測和報告制度，醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制制度，消毒隔離制度，重點科室醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度，醫(yī)院感染管理知識全員培訓教育制度，醫(yī)院感染管理考核、考評獎懲制度，消毒藥械購置、驗收及管理制度，職業(yè)暴露及員工職業(yè)

39、安全防控制度，醫(yī)療廢物管理制度等。3查閱文字資料，現(xiàn)場考核有關人員（5人）對工作制度以及報告流程熟練情況，達到100%。抽查這些制度文件的發(fā)布及落實情況。少1項制度扣0.5分；1人掌握不熟練扣0.5分，扣完為止。醫(yī)院布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制要求。醫(yī)院在擴建或改建前，須有醫(yī)院感染專職人員參與圖紙設計，工程驗收前應經過醫(yī)院感染專職人員的認定。醫(yī)院重點部門手術室、ICU、產房、供應室等重點部門分區(qū)合理，配置的消毒、洗手等設施符合要求。門診科室設置、布局、流向合理。2查閱近三年新建或擴建、改建醫(yī)院設計圖紙及院感管理部門書面意見。實地查看已建成醫(yī)院的布局，門診、重點部門人流、物流。醫(yī)院

40、和重點部門布局、流程不符合要求1個扣1分。無院感人員認定和書面意見的扣2分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）2、落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。醫(yī)院開展全院性醫(yī)院感染基線監(jiān)測（不少于2年，新建醫(yī)院至少已開展基線性監(jiān)測）。1查閱醫(yī)院基線調查資料。未開展監(jiān)測的扣1分，基線資料少1年扣1分。有醫(yī)院感染監(jiān)測年度計劃；每年至少開展一次現(xiàn)患率調查，根據發(fā)現(xiàn)的問題開展目標性監(jiān)測；對選定目標（1-2項）的連續(xù)監(jiān)測時間不少于6個月；全院醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應與有關部門溝通、反饋；根據目標性監(jiān)測中

41、發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預措施，體現(xiàn)持續(xù)改進的工作思路。2查閱文件、計劃、有關資料、記錄，包括MDRO如MRSA、VRE、產ESBL細菌等的監(jiān)測資料。了解細菌室是否建立上述耐藥菌的檢測技術及警示報告，是否定期發(fā)布本院細菌藥敏報告。無計劃扣0.5分；未開展現(xiàn)患率調查、目標性監(jiān)測的，各扣0.5分；目標性監(jiān)測達不到要求各扣0.5分；未與有關部門溝通、反饋或改進扣1分。未建立耐藥菌檢測技術及警示報告扣1分；未定期發(fā)布本院細菌藥敏報告扣0.5分?？弁隇橹?。醫(yī)院感染暴發(fā)處置制度完善、落實。2查閱醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度和控制程序、發(fā)生暴發(fā)的調查和總結或日常醫(yī)院感染監(jiān)測資料；現(xiàn)場抽查3名醫(yī)務人員（醫(yī)生、護士、微生物

42、檢驗人員各1人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知程度。未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件或無控制感染暴發(fā)程序扣1分；醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)處置等知識不熟悉，一人次扣0.5分。無暴發(fā)的調查和書面總結的扣1分。消毒滅菌效果監(jiān)測符合規(guī)范，包括使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測，高壓蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷、低溫等離子體滅菌鍋監(jiān)測，內鏡消毒滅菌監(jiān)測，血液凈化系統(tǒng)消毒滅菌監(jiān)測。2抽查2個病區(qū)；實地查看供應室、口腔科、手術室、內鏡室等重點部門消毒滅菌檢測情況和監(jiān)測記錄、報告單?，F(xiàn)場核查使用中的消毒劑、滅菌劑及壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷氣體滅菌、過氧化氫等離子體滅菌、內鏡等消毒滅菌操作和效果監(jiān)測資料；核查透析用水、透析液監(jiān)測和按規(guī)定開展的環(huán)

43、境衛(wèi)生學監(jiān)測資料；并有持續(xù)質量改進措施。發(fā)現(xiàn)1個部門不符合要求1項扣0.5分，未開展1項監(jiān)測扣1分；監(jiān)測記錄少1次扣1分；監(jiān)測資料造假扣2分；監(jiān)測結果有問題，未提出改進措施及事后監(jiān)督的扣1分。每月按醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定開展一次重點部門、科室如：（手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）病房（室）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植室、血透室、感染性疾病科等）進行目標或環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測（空氣、物表、醫(yī)護人員手）。3查監(jiān)測資料。有1處不合格扣0.5分。監(jiān)測資料造假扣3分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）3、醫(yī)院感染控制重點部門的管理符合要求，包括感

44、染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。11查閱特殊區(qū)域管理制度及現(xiàn)場查看重點部門管理情況；內鏡室的布局、設備設施、清洗消毒滅菌，應符合衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范(2004年版)要求；口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范要求；消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設施與設備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質量改進措施；手術室、產房、I

45、CU、導管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達不到要求一部門扣1-2分。要點2任一項達不到規(guī)范要求扣1-2分。要點3達不到規(guī)范要求扣2分。要點4任一項達不到要求扣2分。要點5任1部門達不到扣1分。要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分。4、加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；加強對抗菌藥物的合理應用管理。11現(xiàn)場查看ICU病人：人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴格無菌

46、操作；重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換1-2次，如有明顯分泌物污染則及時更換；對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；透析設備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；查呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料。要點1一人一項不合格扣0.5分。I類切口感染超標或無監(jiān)測數(shù)據扣1分；無本院抗菌藥物的合理應用管理措施，扣1分，未按藥敏結果用藥扣0.5分；發(fā)現(xiàn)重復使用一次性透析

47、用品扣3分；呼吸機相關感染、導尿管相關尿路感染、血管內導管所致血流感染、手術部位感染等的相關監(jiān)測資料每缺一項扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）5、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。5隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等?？疾獒t(yī)務人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄?？疾榭谇豢啤如R室、檢驗科、感染性疾病科、消毒

48、供應室等部門是否有充足完好適用的個人防護用品。要點1一人一項不合格扣0.5分；無防護控制措施不得分；任一部門防護用品不足扣1分，1人不知曉“標準預防”或防護用品使用不正確扣0.5分；2小時內無法獲取HIV職業(yè)暴露后預防用藥，扣1分；無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分； 重點場所無手衛(wèi)生設施，扣1分。6、對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清潔、消毒或者滅菌并進行效果監(jiān)測。5查閱管理制度及索取證件審核情況。查看庫房管理。查看臨床科室使用情況。查看高、中、低效消毒劑適用范圍。無管理制度扣2分。未按規(guī)定索取證件或索取證

49、件不全、過期或未經醫(yī)院感染管理部門審核，每發(fā)現(xiàn)一件扣0.5分。采購與審證未分開部門，扣0.5分。保存不當扣1分。發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。發(fā)現(xiàn)一次性無菌醫(yī)療用品重復使用扣3分。要點中任一項做不到扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五） 護 理 管 理 與 技 術 水 平 （90分） 一. 加強管理，促進臨床護理質量持續(xù)改進（34分） 1.履行對住院患者的基礎護理職責6此項總扣分值限6分。負責住院患者的基礎護理服務。為護士提供基礎護理服務創(chuàng)造工作條件，包括人力、設備和配套支持系統(tǒng)等。規(guī)范服務語言和服務禮儀。 聽匯報,查醫(yī)院落實基礎護理服務支持

50、系統(tǒng)的相關資料?？词欠裰鹉旮纳漆t(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。履行護士義務和護理職責。護士要對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，確?；A護理落到實處。優(yōu)先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供生活照顧。 查看病區(qū)危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理落實情況。未落實危重患者、手術后和生活不能自理的患者個人生活護理扣1分。醫(yī)院采用聘用助理護士等措施，逐步解決依賴患者家屬或家屬自聘護士承擔患者生活護理的問題，做好患者生活護理工作。 聽匯報,查方案。醫(yī)院逐步解決患者生活護理的舉措。醫(yī)院未有計劃和方案或有計劃方案沒有實效扣1分。2.加強醫(yī)院護理管理，職責明確、管理到位。4此

51、項總扣分值限4分。護理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制。 查看各臨床護理單元組長制。未建立組長扣1分。制定合理的薪酬制度，依據全院各護理崗位的專業(yè)工作內涵、技術含金量、風險程度和工作量制定護士薪酬，確保高技術含金量、高風險和高工作量的崗位獲得高報酬，穩(wěn)定臨床一線護士隊伍，促進護士合理流動。 查人事部門、護理部相關資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設置情況；查層級護理崗位分配情況?？冃ЧべY未能體現(xiàn)高技術、高風險、高工作量高報酬扣1分。實現(xiàn)護士的同工同酬，合理提高護士的夜班勞務費，縮小醫(yī)護績效工資剪刀差等。 查財務部相關資料，了解護士同工同酬情況，含夜班勞務費等情況。無同工同酬扣1分。項

52、目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（90分）3.充實臨床護士隊伍，科學合理的護理人力。6此項總扣分值限6分。護士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要。 查醫(yī)院護士在崗率85%；ICU護士與床位比達到2.5-3：1。查三個重點病區(qū)實際床位數(shù)與護士在崗人數(shù)比例0.43扣2分；ICU床護比不符合要求扣1分。護士隊伍的數(shù)量和結構合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數(shù)量，保障臨床護理崗位護士配置。 查近三年非護理崗位安排護士的人數(shù)，醫(yī)技科室護士數(shù)量/年齡/職稱分布情況。發(fā)現(xiàn)占護理編制卻不在護理崗位，發(fā)現(xiàn)一人扣1分。護士人數(shù)配置與科室病床使用率、病

53、人周轉率相符，滿足臨床護理工作需要。保證患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。 檢查科室在崗護士人力是否滿足患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。不符合要求扣1分。合理排班，保持護理工作的連續(xù)和工作落實，建立二線值班制度。 查臨床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力和技術力量均衡性配置情況；查二線值班制度未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力配置不合理扣1分。4.落實工作責任，實施護士的分層級管理。6此項總扣分值限4分。臨床護士分層級管理。建立高級責任護士、初級責任護士和助理護士崗位。職級/職位與崗位職責、工作

54、任務相對應。 查護理部資料，聽匯報。護士層級崗位實施情況。高級責任護士/護理組長使用培訓情況。未建立護士層級崗位扣2分；層級崗位職責不明確不落實扣1分；高級責任護士/護理組長職責不落實各扣1分項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（90分）高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，發(fā)揮高職級護士在應急和危重病護理、查房會診、病人安全、質量控制、健康教育、指導低年資護士工作等方面的作用。 查護理部資料，高職稱高年資護士在臨床科室的人數(shù)及使用情況。第一學歷本科護士的引進和保留情況。高職稱、高年資、高學歷護士使用不合理1例扣0.5分

55、。臨床護士工作模式。落實護士整體護理責任制/床邊工作制， 護士在病房或病人身邊密切觀察患者的生命體征和病情變化。 查醫(yī)院及護理部落實護士工作模式的配套解決工作條件的情況；查科室落實情況，護士管床落實情況。未同時建立護士整體護理職責制/床邊工作制扣2分。5規(guī)范書寫護理記錄。6此項總扣分值限5分。每個醫(yī)院抽考1個病區(qū)的護理文書情況。護理記錄按照衛(wèi)生部規(guī)范真實、客觀、準確、及時、完整，使用表格式護理記錄單。 抽查病區(qū)5份住院患者護理記錄及本年度出院患者5份護理記錄。護理記錄單項目符合病情需要。能動態(tài)反映患者的病情變化。未使用相應的表格式護理記錄單扣1分；“觀察與護理”項目不符合患者病情、不能反映動態(tài)

56、和適時扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（90分）正確使用相應生物護理記錄單，客觀反映患者病情。護理記錄范圍應與患者病情相符合，客觀記錄護理工作。 查病區(qū)是否正確選擇使用護理記錄單。查看護士選擇護理記錄范圍是否正確。分別檢查病區(qū)，不能正確使用護理記錄單扣1分。護理記錄范圍不正確扣1分。6.堅持預防為主的指導思想，建立病人安全為本的護理質量管理制度。6此項總扣分值限4分。重點檢查護理部/科室（選擇1個）護理質量改進落實情況。建立明確的臨床護理質量責任制。醫(yī)院護理質量管理委員會重點監(jiān)查重點科室/高風險崗位及環(huán)節(jié)；科室質控小組控制醫(yī)療護理中的高風險

57、，減少不良事件發(fā)生。 查護理質量責任制的情況。查護理質量管理委員會的職責、制度和工作記錄。未有醫(yī)院和科室年度護理質量改善計劃扣1分。加強護理質量建設、文化建設、組織建設（人員/職責）、標準建設、制度建設、環(huán)境建設（用五常法管理環(huán)境）。 查醫(yī)院科室兩級護理質量建設6個方面的工作情況，重點檢查標準建設、制度建設和環(huán)境建設、查核心制度培訓和運行情況。沒有改善計劃和措施各扣1分。護理質量管理、質控前移，臨床責任護士、組長和護士長要實施護理過程動態(tài)質控。 查及“質控”前移后風險管理的成效。與病區(qū)責任護士、組長和護士長交談“質控”概念和方法。對質控的認識和方法不正確扣1分。建立非懲罰性不良事件報告制度。把

58、問責制和非懲罰制度有機結合起來，有效開展信息交流，指導護士避免不良事件發(fā)生。 查護理部和臨床護科室的資料，有臨床護理指標的分析資料，如何確定改進工作重點，評估實施效果，促進質量改進的工作情況。無各護理單元護理質量分析資料扣1分定期患者滿意率調查，接受患者、家屬、社會的監(jiān)督。查護理部的資料。開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調查方法.結果與改進舉措。無聽取患者意見，無滿意度調查扣1分。項目 內容評審標準分值檢查方法判定結果扣分得分扣分原因(五）護理管理與技術水平（90分）二.護理技術水平（56分）1加強基礎護理，分層級落實責任。10此項總扣分值限10分。明確各級人員職責，落實崗位責任制。責任護士

59、負責基礎護理、病情觀察，準確執(zhí)行醫(yī)囑，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。高級責任護士為患者提供康復和健康指導。評估患者病情及生活自理能力，及時與醫(yī)師溝通，準確確定患者護理級別，并根據病情變化及時調整護理級別。護理專業(yè)小組指導護士和解決病人的臨床疑難問題。 聽護士長匯報.現(xiàn)場查臨床科室相關制度、人員職責落實情況。在各層級崗位職責中都有基礎護理的責任。在各層級，尤其高級責任護士崗位職責中沒有基礎護理的責任或工作內容，1項不符合扣0.5分。高級責任護士或組長負責高技術、高風險工作并直接服務危重病人，承擔本?？莆Ｖ匕Y患者/復雜疑難?？苹颊叩淖o理工作，確保護理安全和質量。 查病區(qū)班表

60、及重危病人護理記錄。了解高級責任護士/組長的工作情況。高級責任護士或組長未能履行職責，1項不符合要求扣0.5分。護士負責病人的基礎護理。1.對病情穩(wěn)定不能自理的患者，由組長安排助護或經過培訓的人員予以生活護理，并跟進質量。2.病情不穩(wěn)定的患者，由責任護士負責患者生活護理工作，組長負責指導和幫助。3.對高?；颊?，如 = 3 * ROMAN III壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療等，由責任護士或組長負責評估、確定護理措施并指導或實施。4.術后患者的生活護理由責任護士評估，并根據手術后康復程度由護士、助護或經過培訓的人員負責。5.康復期患者的日常生活照顧由助護或經過培訓的人員完成 查病區(qū)的相關制度，人