山西省醫(yī)院感染管理質量考核評價細則(共44頁)

1、附件(fjin)：山西省醫(yī)院感染(gnrn)管理質量考核評價標準山 西 省 衛(wèi) 生 廳二八年十二月目 錄一、組織(zzh)管理1二、培訓(pixn)與教育2三、監(jiān)測(jin c)與反饋2四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報告與控制 5五、醫(yī)務人員醫(yī)院感染的預防與控制6六、手衛(wèi)生7七、醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離 7八、特殊部門、重點部位醫(yī)院感染的預防與控制 8（一）ICU 8（二）產(chǎn)房 10（三）新生兒病房 10（四）急診室 11（五）感染性疾病科 12（六）手術室 13（七）導管(dogun)室 17（八）血液(xuy)凈化病房 18（九）消毒(xio d)供應室 19（十）內鏡室 22（十一）口腔科

2、24（十二）器官移植病房 25（十三）血液病房 26（十四）臨床實驗室 26(十五)重點感染部位的預防與控制 28九、醫(yī)療廢物管理 29十、一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒藥械管理 30附件一：主要制度與職責 31附件二：醫(yī)院采供部門對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具的購入主要索取(suq)的證件 32附件(fjin)三：手術部醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范 33附件(fjin)四：醫(yī)療機構醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 39山西省醫(yī)院感染管理質量考核評價標準考評內容分值考評辦法評分方法得分一、組織管理1醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)院感染管理部門的設置和組成人員應符合醫(yī)院感染管理辦法要求。100張床位以上的醫(yī)院要有獨

3、立的醫(yī)院感染管理部門。2醫(yī)院感染管理委員會要履行相應的職責。各科室應成立醫(yī)院感染管理小組，職責明確。3醫(yī)院感染管理部門專職人員配備合理，應有醫(yī)療、護理專業(yè)，職責明確，能滿足開展工作的需要；醫(yī)院感染管理科主任每年至少參加一次省級以上醫(yī)院感染管理專業(yè)知識培訓，專職人員至少每三年參加一次培訓。4建立健全并落實醫(yī)院感染管理制度和職責。（主要制度見附件一）4010101010查閱醫(yī)院感染管理委員會文件和成立“醫(yī)院感染管理科”的文件。1查閱會議記錄，每年至少召開2次會議，考核主任委員或副主任委員，抽查委員會成員參會情況。 2抽查2個臨床科室、了解感染管理小組人員對職責及本部門感染管理有關制度的知曉情況。1

4、查閱醫(yī)院感染管理科基本情況、規(guī)劃、計劃、總結、考評、督查記錄、專職人員培訓證等。2查醫(yī)院感染預防和控制方面的科研工作及論文發(fā)表情況。查近三年在省級以上刊物發(fā)表相關醫(yī)院感染控制和管理論文，全院每年至少發(fā)表篇論文。3查醫(yī)院感染管理部門參與抗菌藥物管理情況。查閱有關資料：有結合本院實際的醫(yī)院感染管理制度及相關部門和人員的醫(yī)院管理職責，并查看落實情況。100張床位以上醫(yī)院無獨立的醫(yī)院感染管理部門單項否決，并通報批評。委員會成員不符合要求扣5分。1少1次會議扣5分。會議內容無研究本院的醫(yī)院感染控制有關具體問題，或會后無具體落實措施無效果一次扣5分。2主任委員及副主任委員對會議內容知曉情況一人不了解扣5分

5、，部分不了解扣3分。 3無感染管理小組或有名無實，任一小組扣3分，制度、職責一人不了解扣1分。1專職人員配備不合理扣 5 分，未按要求進行培訓每一人次扣2分，職責不明確扣5分，職責履行不到位扣2分，開展科研工作并獲獎加3分，每少一篇論文扣2分。2未參與抗菌藥物臨床應用管理扣3分。無管理制度和職責不得分，少一項扣2分。制度不能與時俱進每項扣1分。對醫(yī)院感染管理無指導和監(jiān)督記錄及改進措施扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分二、培訓與教育1有全院醫(yī)務人員的分類教育與培訓方案及實施記錄。崗前教育與培訓時間不少于3學時；在職醫(yī)務人員的醫(yī)院感染管理知識培訓，每人每年不少于4學時。2醫(yī)務人員掌握相關醫(yī)院

6、感染管理知識。主要內容：醫(yī)院感染相關法律、法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識等。三、監(jiān)測與反饋1醫(yī)院感染監(jiān)測（1）應開展前瞻性醫(yī)院感染病例監(jiān)測。新建醫(yī)院或未開展過醫(yī)院感染病例監(jiān)測的醫(yī)院以及無可靠基線資料的醫(yī)院，應開展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測的時間應不少于2年。（2）一級、二級、三級醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7%、8%和10%，類切口手術部位感染率應分別低于1%、0.5%、0.5%。251015160651510查閱有關培訓資料，培訓計劃內容完整。包括培訓的目的、對象、內容、形式及時間安排，如年度時間安排表和各類人員的培訓時間要求、師資、教材(講義、課件)

7、和考核測評記錄等?，F(xiàn)場抽查內、外、婦、產(chǎn)、兒、口腔科、內鏡室、ICU、手術室、消毒供應室等科室醫(yī)務人員10名，考核醫(yī)院感染知識掌握情況。查監(jiān)測資料：醫(yī)院感染發(fā)病率、科室醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染部位構成比、醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染病原體分布及耐藥情況、感染病例的核實等。查統(tǒng)計資料，抽查上年度類切口手術病人出院病歷50份。1全院性培訓每年至少2次，每少一次扣5 分，培訓人數(shù)少于80%扣2分。2無崗前培訓扣5分，有崗前培訓但少于3學時扣2分；培訓后無原始記錄扣5分。原始記錄每缺一項扣1分。每人次考核成績不合格扣2分。未開展監(jiān)測不得分，僅有回顧性調查扣5分，監(jiān)測項目不全扣2分/項。發(fā)病率超標扣2分，

8、類切口手術部位感染率超標扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分（3）有醫(yī)院感染漏報率調查，調查樣本應不少于年監(jiān)測人數(shù)的10%，三級醫(yī)院漏報率低于10%，一、二級醫(yī)院漏報率低于20%。（4）開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，三級醫(yī)院每年不少于2項，二級醫(yī)院1-2項。目標性監(jiān)測時間至少1年。同時根據(jù)目標性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，采取干預措施并進行評價。常見的目標性監(jiān)測有： ICU監(jiān)測、外科手術部位感染監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測、銳器刺傷的監(jiān)測等。（5）每兩年至少開展一次現(xiàn)患率調查：主要用于發(fā)現(xiàn)潛在性的醫(yī)院感染問題?，F(xiàn)患率調查間隔的時間應相對固定。（6）醫(yī)院感染病例報告資料至少保存3年。2消毒、滅菌效

9、果監(jiān)測（1）消毒滅菌設備必須進行相關監(jiān)測，如：工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測及生物監(jiān)測等。10151055520查醫(yī)院感染管理科資料，抽查出院病歷50份。查閱監(jiān)測資料。查閱監(jiān)測資料。查資料?，F(xiàn)場抽查壓力蒸汽滅菌器和其它滅菌器。工藝監(jiān)測應每鍋進行，化學監(jiān)測應每包進行，預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D測試。生物監(jiān)測應按衛(wèi)生部有關滅菌效果監(jiān)測標準進行。環(huán)氧乙烷、低溫等離子體、過氧乙酸及干考箱等滅菌器除了工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測外，按要求進行生物監(jiān)測，其它滅菌設備按相關要求進行監(jiān)測。對操作人員的知識和技能進行抽查。無漏報調查不得分，漏報率超標扣5分。未開展監(jiān)測不得分。無兩年以上有效的全院性監(jiān)測基線、無開展目標性

10、監(jiān)測扣8分，監(jiān)測方法不正確、無評價、反饋、未采取干預措施每項扣2分。未開展不得分。每少1年監(jiān)測資料扣2分。每缺一項扣5分，發(fā)現(xiàn)問題未查找原因采取措施扣4分/次，未按規(guī)定監(jiān)測每少一次扣2分、監(jiān)測方法不正確發(fā)現(xiàn)1次扣4分，監(jiān)測指示物過期扣10分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分（2）使用中的含氯制劑、過氧乙酸、戊二醛等消毒劑、滅菌劑應進行生物學監(jiān)測和有效濃度監(jiān)測。（3）紫外線消毒每次進行日常監(jiān)測。（4）內鏡消毒滅菌效果監(jiān)測。（5）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關，應增加消毒、滅菌的監(jiān)測頻率。3透析用水和透析液監(jiān)測。10515510現(xiàn)場查看，統(tǒng)計監(jiān)測試紙消耗量；現(xiàn)場測試濃度。生物監(jiān)測

11、：消毒劑每季一次，細菌含量100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。有效濃度監(jiān)測：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等每日監(jiān)測；使用中的戊二醛監(jiān)測每周不少于一次。用于內鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測。查看監(jiān)測記錄，詢問醫(yī)務人員監(jiān)測方法。紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次。查看監(jiān)測記錄，消毒后內鏡每季進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)20cfu/件,不能檢出致病菌。各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡、腦室鏡等）每月進行生物學監(jiān)測，無菌檢測合格。滅菌后的附件應每月進行生物學監(jiān)測，不得檢出任何微生物。查看監(jiān)

12、測資料。查看監(jiān)測資料：每月對血液透析液、透析用水進行微生物監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)結果超標，應增加采樣點，必要時監(jiān)測內毒素并分析原因。未監(jiān)測不得分，少一次或一項目不符合要求扣3分。實際使用濃度不符合要求扣1分，未監(jiān)測扣2分/處，監(jiān)測次數(shù)達不到要求扣1-5分，弄虛作假不得分。未開展監(jiān)測或記錄不真實不得分，未按要求監(jiān)測扣1分/次。一項未監(jiān)測不得分，少一次或項目不符合要求扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未查找原因采取改進措施扣2分/次。不符合要求扣5分。未監(jiān)測不得分，少一次或方法不正確扣2分，發(fā)現(xiàn)問題未查找原因采取改進措施扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分4環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。根據(jù)醫(yī)院的實際情況應定期或不定期開展重點部門環(huán)境衛(wèi)

13、生學監(jiān)測；當醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與環(huán)境有關時，應進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，并加強潔凈設施的使用維護與監(jiān)測。5醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結、分析和反饋醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總、季分析、年度總結評價。分析、總結應向醫(yī)院感染管理委員會報告，并向臨床及有關部門反饋。6病原體耐藥性監(jiān)測。四、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報告與控制1有及時發(fā)現(xiàn)、確認和報告醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的機制與措施。 2按照醫(yī)院感染管理辦法，有控制醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的預案，醫(yī)務人員熟知醫(yī)院感染暴發(fā)的相關知識和報告要求。 8121020查看醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測資料，了解采樣方法。查監(jiān)測總結報告；向臨床科室或委員會成員了解情況。實地查看微生物檢驗室，

14、核查監(jiān)測和反饋信息。開展病原體分布及耐藥性監(jiān)測。3-6月發(fā)布監(jiān)測信息一次，參與指導臨床合理用藥。重點監(jiān)測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)、耐萬古霉素的腸球菌(VRE)、多重耐藥G 桿菌等。1查閱醫(yī)院感染管理科資料，有對病房和實驗室為基礎的常規(guī)監(jiān)測，有對醫(yī)院感染暴發(fā)或流行預警的處理和控制制度。2查閱暴發(fā)調查控制資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時及時進行調查與控制。3提問醫(yī)生、護士、微生物檢驗人員各1 人對感染暴發(fā)定義和報告程序掌握情況。采樣方法不正確扣5分。少一項扣3分，無反饋或無持續(xù)改進措施扣5分，無改進效果扣8分。未按要求監(jiān)測一項扣2分。1無控制醫(yī)院感

15、染流行或暴發(fā)的預案扣10分。2未按要求報告醫(yī)院感染暴發(fā)事件不得分。3醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的認知不清楚一人扣1分。4考評內容第3條（1）、（2）任一項做不到扣2分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分3醫(yī)院感染流行或暴發(fā)控制達到以下要求：（1）有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的控制措施。做到調查和控制同時進行，預防新的醫(yī)院感染病例的發(fā)生。應有分析與總結。 （2）有追蹤調查制度。五、醫(yī)務人員醫(yī)院感染的預防和控制l建立健全醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制的制度（主要制度見附件一）。 2對醫(yī)務人員應進行標準預防、職業(yè)衛(wèi)生防護等培訓教育。3為醫(yī)務人員提供合格和滿足需要的防護用品。4醫(yī)務人員利器損傷、HIV、HBV、HCV等

16、職業(yè)暴露應有登記、報告、免疫預防效果和醫(yī)務人員發(fā)病情況的追蹤記錄。5有職業(yè)暴露引起損害的原因分析和改進防范措施。3066666查看相關制度和落實情況。抽查醫(yī)生、護士各2-5人、檢驗科1-2人工作中常用的防護內容，會正確使用防護用品。使醫(yī)務人員熟練掌握接觸血液或體液的“標準預防措施”，掌握發(fā)生經(jīng)血傳播病原體職業(yè)暴露采取的應急處理措施，掌握經(jīng)呼吸道傳播的傳染病個人防護用品如口罩、眼罩、手套、隔離衣的正確使用方法。抽查口腔科、內鏡室、檢驗科、消毒供應室等部門。查預防保健科、醫(yī)院感染管理科登記記錄、醫(yī)務人員檢驗結果等。查當年和前1年的資料。每缺1項制度扣2分，未落實扣1分1人不能正確回答或不會使用扣1

17、分。一部門不符合要求扣2分。無登記記錄或追蹤記錄扣5分。無原因分析及改進措施扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分六、手衛(wèi)生1有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體的落實措施。2有對醫(yī)務人員手衛(wèi)生的宣傳與培訓。3醫(yī)院各部門的手衛(wèi)生設施符合要求，手術室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室等重點部門應采用非手觸式水龍頭開關；洗手與手衛(wèi)生用品配備滿足實際需要。包括配備流動水，肥皂、洗手液和/或速干手消毒劑。 4醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行良好（見附錄四）。七、醫(yī)院的清潔、消毒與隔離1按照有關規(guī)定建立健全本院的醫(yī)院清潔、消毒和隔離制度，并有具體的落實措施。發(fā)現(xiàn)問題有改進措施并有記錄。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術規(guī)范。30221

18、313501020查閱資料。查閱資料，抽查5-10名醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況。實地核查2-4個重點部門洗手設施和用品，干手方法正確；有洗手標識，配備肥皂或皂液（提倡使用），定期清潔皂液容器，配備速干手消毒劑，并至少核查一個季度洗手液與手消毒劑的領用情況。1考察5-10名醫(yī)務人員洗手的依從性（直接接觸病人前后洗手率，或用速干手消毒劑消毒手），洗手方法正確。2觀察醫(yī)務人員正確戴手套。3醫(yī)院感染管理科對各科室洗手依從性有督查和改進記錄。查閱資料，實地核查。1抽查外科換藥室、手術室、產(chǎn)房、人流室、消毒供應室、口腔科、內窺鏡室、針灸室等重點部門的醫(yī)療器械、器具的消毒滅菌質量（如器械銹漬、血跡；包布破損

19、或污漬；包裝錯誤等）；無制度不得分，制度不健全扣1分。未進行手衛(wèi)生知識培訓扣2分，一名醫(yī)務人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分。洗手設施不符合要求每一個部門扣3分。未按要求配備速干手消毒劑每一個部門扣3分，用量與實際不符合每一個部門扣2分，固體肥皂潮濕或/和皂盒不清潔扣1分/處。1人次未按規(guī)范洗手（或手消毒）或不脫手套接觸多位病人扣3分。無督查記錄扣5分。無制度、具體落實措施扣10分，發(fā)現(xiàn)問題無改進措施扣5分。每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分3隔離工作符合要求。八、特殊部門、重點部位醫(yī)院感染的控制與預防。（一）ICU1布局流程合理，明確劃分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)、醫(yī)護人員生活辦公區(qū)、污物

20、處理區(qū)。2060050（1）用后醫(yī)療用品在消毒或滅菌前，應注意徹底清洗干凈。（2）進入人體無菌組織或接觸破損皮膚、粘膜的器械必須滅菌；接觸黏膜與完整皮膚的器械必須消毒。（3）消毒滅菌方法選擇合理，禁止使用甲醛薰箱進行滅菌以及無菌物品的保存。（4）所有無菌器械清洗質量、包裝質量及消毒滅菌質量符合有關要求。2正確選擇滅菌方法（如粉劑、膏劑及油劑不應采用壓力蒸汽滅菌，電鉆、高頻電刀、腔鏡不應采用甲醛薰箱進行滅菌等）。實地核查感染性疾病科、口腔科、內鏡室、ICU、血液病房、器官移植等病房。詢問曾發(fā)生MRSA病房至少2名醫(yī)務人員有關知識，實地核查具體做法。（1）有對傳染病、多重耐藥菌感染病人的隔離設施與

21、措施，隔離標識清楚。（2）配備和正確使用隔離用品，包括手套、口罩、帽子、隔離衣、防水圍裙、眼罩或防護面罩等。制定并實施保護性隔離措施?，F(xiàn)場查看。發(fā)生傳染病病原體、多重耐藥性病原體感染未采取隔離措施發(fā)現(xiàn)一次扣10分。措施不力、效果不明顯扣5分。醫(yī)務人員對相關隔離知識、個人防護知識的掌握和防護用品的使用，一人次不合格扣2分。發(fā)現(xiàn)一部門達不到要求扣2分。達不到要求扣3分。考評內容分值考評辦法評分方法得分2安裝足夠的非手觸式流動水洗手或速干型手消毒劑等設施，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套。3每張床使用面積不少于9.5m2，床間距1-2m。4有動態(tài)空氣消毒設備，保持環(huán)境整潔，空氣新鮮，通風和采光

22、良好。5感染病人與非感染病人分開安置，對多重耐藥菌如MRSA或特殊病原體感染者應有嚴格的隔離措施。6開展對各種留置管路插管時間的監(jiān)測，外周插管不得超過72小時，監(jiān)測與插管有關的血流感染。7工作人員進入ICU要穿專用工作服、洗手，外出時應更衣，患有感染性疾病者暫不得進入。8對病人進行治療操作時，應戴帽子和口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或手消毒，接觸血液、體液、分泌物、排泄物應戴手套，操作結束立即脫掉手套并洗手，防止污染公共設施。9嚴格探視制度，限制出入人員，家屬和非ICU工作人員進入時，要更換專用衣、換鞋，戴帽子和口罩，洗手?，F(xiàn)場查看。現(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。1現(xiàn)場查看病人安置，查隔離措施

23、。2詢問3-5名醫(yī)務人員對多重耐藥菌篩檢機制和多重耐藥菌感染或定植隔離制度的掌握情況。查看監(jiān)測資料?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場考查核查制度執(zhí)行情況。達不到要求扣3分。達不到要求扣3分。達不到要求扣3分。病人安置達不到要求扣3分。有一人未掌握隔離措施扣1分。未做監(jiān)測扣3分。一項做不到扣1分。發(fā)現(xiàn)1人做不到扣1分。無制度扣3分，人員出入有1人不符合要求扣1分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分（二）產(chǎn)房1布局合理，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)與非限制區(qū)，標志明確。限制區(qū)內設置正常分娩、隔離分娩室、無菌物品存放間、刷手間；半限制區(qū)內置待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；非限制區(qū)內設置更衣室、產(chǎn)婦接診區(qū)、污物

24、間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。2分娩室最多設兩張產(chǎn)床，每張產(chǎn)床使用面積不少于16平方米。室內配備動態(tài)空氣消毒裝置，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔和消毒。3刷手間水龍頭采用非手觸式。手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作。4根據(jù)標準預防的原則和疾病的傳播途徑，采取相應的的隔離措施。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所用物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理，房間嚴格終末消毒。5對患有或疑似傳染病產(chǎn)婦的胎盤按醫(yī)療廢物處置。（三）新生兒病房1新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，內設新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療

25、室等，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理。4099994305實地考查布局、流程。實地考查分娩室。實地考查刷手間設施和用品。查隔離措施執(zhí)行情況和診療用品配備情況。詢問1-2名醫(yī)務人員，查看登記記錄?，F(xiàn)場核查布局、流程。布局不合理扣6分。產(chǎn)床設置不符合要求扣8分，未配備動態(tài)空氣消毒機扣6分，室內環(huán)境一處達不到要求扣2分。一處達不到要求扣3分。一處達不到要求扣3分。無登記不得分，登記不實（未按胎盤數(shù)量登記）扣3分。布局、流程不合理扣5分。考評內容分值考評辦法評分方法得分2每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。3病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣

26、室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、戴口罩、帽子?；己粑阑蚱渌腥拘约膊　⑵つw有感染的工作人員暫時停止與新生兒接觸。 4嚴格執(zhí)行清潔、消毒、隔離制度和無菌技術操作，手衛(wèi)生符合要求；做好新生兒床單位的日常和終末消毒，早產(chǎn)兒暖箱等器材必須每日清潔，用畢終末消毒。5對高危新生兒應采取額外保護性隔離措施。 6患傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒收住隔離病房。采取相應隔離措施。7保持室內空氣清新，按類環(huán)境要求配備動態(tài)空氣消毒裝置，嚴格執(zhí)行每日清潔消毒制度，地面濕式清掃。8開展新生兒病房的醫(yī)院感染監(jiān)測。（四）急診室1急診科自成體系，設單獨出入口和隔離診室。5552521508現(xiàn)場核查床位

27、設置?，F(xiàn)場核查?，F(xiàn)場核查?，F(xiàn)場核查，提問2名護理人員?，F(xiàn)場核查，提問2名護理人員?，F(xiàn)場核查。查閱監(jiān)測資料。現(xiàn)場核查。一項不符合要求扣2.5分。無洗手設施、更衣室各扣2分，工作人員入病室未洗手、更衣扣2分，未按要求與新生兒接觸發(fā)現(xiàn)1人扣1分。一項不符合要求扣1分。未采取措施扣2分，護士不知曉保護性隔離措施一人扣1分。未按隔離要求收住新生兒扣5分，護士不知曉隔離措施每一人扣1分。一項做不到扣1分。未開展監(jiān)測扣1分。未分開扣5分，無單獨出入口扣2分，無隔離診室扣2分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分2建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人及疑似傳染病人，到指定隔離診室診治并及時消毒。傳染病人或疑似傳染病人，

28、有去向登記，確診的傳染病人要及時轉出。3各診室有流動水洗手設備，或備有速干手消毒劑。4建立健全日常清潔、消毒制度，各診室保持環(huán)境清潔、整齊，注意通風，診桌、診椅、診床、平車、輪椅、各種急診監(jiān)護儀器的臺面等每日定時清潔，被血液、體液污染時及時消毒處理。5急診搶救器材應在消毒滅菌有效期內使用。一人一用一消毒或滅菌，清潔干燥保存。6醫(yī)務人員采取標準預防，有針對傳染病途徑的隔離措施；備有一定數(shù)量的個人防護設施。 7留觀床位間距至少1米，兒童和成人輸液場地應分開。(五)感染性疾病科1按照衛(wèi)生部關于二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設的通知要求，將發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染科統(tǒng)一整合為感染性疾病科，

29、并納入當?shù)蒯t(yī)療救治體系。88885530查閱預檢分診制度，查閱就診登記?，F(xiàn)場核查?，F(xiàn)場核查。1現(xiàn)場核查，有消毒或滅菌日期。2提問有關人員消毒方法。詢問醫(yī)務人員，核查個人防護設施及用品?，F(xiàn)場檢查。1查閱規(guī)章制度等有關資料、實地查看工作流程。2建筑設計符合傳染病醫(yī)院（病區(qū)）規(guī)范，與其他病區(qū)有一定的空間間隔或綠化帶分隔。無制度扣8分，傳染病人或疑似傳染病人記錄不全，一人次扣1分。一項做不到扣1分。無制度扣8分，一處不清潔扣1分。無消毒滅菌日期一件扣2分，發(fā)現(xiàn)非一人一用一消毒一項扣3分，不清楚消毒方法1人次扣1分。無防護用品扣2分，防護用品不完備扣1分。不清楚隔離防護措施每人次扣1分。達不到要求不得分

30、。1未設感染性疾病科不得分。2無規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程任一項扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分2建立并落實感染性疾病科各項規(guī)章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。3在達到普通病房醫(yī)院感染管理要求基礎上，達到傳染病管理的特殊要求。4實行標準預防加額外預防措施，正確使用個人防護用品。（六）手術室建筑布局、人流、物流符合要求；有醫(yī)院感染管理制度及具體的落實措施。普通手術室1制定并嚴格執(zhí)行針對手術室特點的有關規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。2建筑布局符合功能要求，流程合理和潔污區(qū)域分開，污染區(qū)、潔凈區(qū)、無菌區(qū)標志明確，區(qū)域間有實際屏障。

31、3設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應設在無菌區(qū)入口處。每一手術間設置一張手術臺。4手衛(wèi)生設施及醫(yī)務人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設施與外科手消毒的要求。5醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)范。6環(huán)境衛(wèi)生學管理、醫(yī)務人員操作過程管理符合衛(wèi)生部手術部醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范要求（見附錄三）。503343483實地考察病人就診流程，不同傳染病人分開病室安置；未知傳染病病人入住單間。4醫(yī)務人員遵守手衛(wèi)生指南；病區(qū)、病房內應設置速干手消毒液。5針對傳染病傳播途徑，采取相應的隔離措施?，F(xiàn)場核查資料?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查。查看刷手間設施，抽查至少2名醫(yī)務人員刷手操作?，F(xiàn)場查看執(zhí)行情況。

32、現(xiàn)場查看。3建筑設計布局不符合要求扣5分。4不同傳染病人做不到分開病室安置扣5分。5病區(qū)、病房內未設置流動水洗手設施和速干手消毒液扣6分。6未提供“標準預防”防護用品扣5分。一處不符合規(guī)定或無操作性或不落實扣1分。布局不合理，無實際屏障扣3分。一項不符合要求扣1分。一處達不到要求扣3分，一人次不規(guī)范扣2分。發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。一項不符合要求扣1分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分7手術使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到基本要求。 8接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。接送隔離病人的平車應專車專用，用后應嚴格消毒。162實地查看。（1）手術使用的醫(yī)療器械、器具以

33、及各種敷料必須達到無菌，無菌物品存放于無菌物品儲存區(qū)域；（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用； （3）接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒或滅菌；（4）醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）獲準進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；（6）進入無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理?，F(xiàn)場查看。一項不符合要求扣3分。無隔離病人專用平車

34、扣1分，平車不清潔、車上鋪單不能一人一換扣1分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分9患者手術前應做有關傳染病篩查，手術通知單上應注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離的患者手術應當在隔離手術間進行。手術時，應當按照傳染病防治法有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術結束后，應對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。10手術后的廢棄物嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關規(guī)定進行分類、處理。潔凈手術部1潔凈手術部的建筑布局、基本裝備、凈化空調系統(tǒng)和用房分級等應符合建設部醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333-2002的標準，輔助用房應按規(guī)定分潔

35、凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域內。2潔凈手術部的管理應當達到相關規(guī)范的基本要求：52508161查看手術通知單、手術登記本。2現(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務人員。查看分類收集情況及交接登記本?，F(xiàn)埸查看?，F(xiàn)場查看。（1）進入潔凈手術部的人員應當更換手術部專用的產(chǎn)塵少的工作服；（2）潔凈手術部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應當設有明顯標識，各區(qū)域的門應當保持關閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（3）醫(yī)務人員應當在氣流的上風側進行無菌技術操作，對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側進行；1不能提供手術通知單或相關手術登記本不得分。一例未注明感染情況扣2分，傳染病或需隔離患者手術未在隔離手術間進行者不

36、得分。21人回答不正確扣1分。一項不符合要求扣1分。達不到要求扣8分。一項做不到扣3分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分3空氣凈化設備的日常管理、空氣凈化系統(tǒng)的基本管理符合衛(wèi)生部手術部醫(yī)院感染預防與控制技術規(guī)范潔凈手術部的基本要求（參照附件三）。12（4）潔凈手術室溫度應在2025；相對濕度為40%60%；噪聲為4050分貝；手術室照明的平均照度為500LX左右；潔凈手術室在手術中應保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應符合標準（、級8Pa；、級5Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）；（5）潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當在手術前30分鐘開啟； （6）潔凈手術部的凈化空調系統(tǒng)應當連續(xù)運行，直至清潔

37、、消毒工作完成。-級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，-級用房的運轉時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；（7）潔凈手術部每周定期對設備層的新風機組設備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設備進行徹底清潔，并進行記錄；（8）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應單獨系統(tǒng)排放或與送風系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風進入循環(huán)?，F(xiàn)場查看。一項達不到要求扣3分。考評內容分值考評辦法評分方法得分4潔凈手術部的質量評價及監(jiān)測工作應當達到相關規(guī)范的要求。（七）導管室1建筑布局、人流、物流應達到手術室要求；污染區(qū)、清潔區(qū)、操作區(qū)分區(qū)明確。2有針對介入性導管感染特點的醫(yī)院感染管理制度，并有具體的落實措施。3一次性無菌醫(yī)療

38、用品管理達到要求，一次性使用導管不得重復使用。1430525查看相關監(jiān)測、質量評價資料。（1）潔凈手術部投入運行前，應當經(jīng)有資質的工程質檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術部基礎材料存檔；（2）潔凈手術部日常實行動態(tài)監(jiān)測，必測項目為細菌濃度和空氣的氣壓差；（3）每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（4）每月對非潔凈區(qū)域局部、凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（5）每月對各級別潔凈手術部手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；（6）每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；（7）每半年對潔凈手術部的正負壓力進

39、行監(jiān)測并記錄?，F(xiàn)場查看布局、分區(qū)情況。查閱有關資料，現(xiàn)場查看?，F(xiàn)場抽查。未經(jīng)第三方有資質的工程質檢部門進行綜合性全面評定，手術部即投入使用扣50分。其他一項不符合要求扣2分。做不到不得分。未做不得分，不全扣2分。發(fā)現(xiàn)重復使用不得分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分4根據(jù)產(chǎn)品說明可以重復使用的導管，應按照產(chǎn)品說明進行清洗與滅菌，清洗、滅菌過程及滅菌效果達到國家規(guī)定的要求。5導管及植入物使用登記記錄齊全。6醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程。7病人介入手術前應做血源性病原體標志物檢查，手術安排原則：先做標志物檢查陰性病人手術，后做標志物檢查陽性病人手術，術后房間進行終末消毒。（八）

40、血液凈化病房1有針對血液凈化病房特點的醫(yī)院感染管理制度并有具體的落實措施。2布局合理，設普通病人凈化間（區(qū)）、隔離病人凈化間（區(qū)）、治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室，有透析器復用者應設獨立的復用間，各區(qū)域劃分明確，嚴格管理。3病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相關病原學檢查，并定期復查。4傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并采取相應的消毒隔離措施；急診病人應專機透析。5對透析中出現(xiàn)發(fā)熱病人應及時進行血培養(yǎng)，查找感染源。535530 35552現(xiàn)場查看。查看登記記錄。現(xiàn)場查看執(zhí)行情況。查看手術記錄。查制度及其落實情況?，F(xiàn)場查看布局和分區(qū)。查病歷和透析

41、記錄?，F(xiàn)場查看。查看透析記錄。有一過程不符合要求扣1分。無登記不得分，記錄不符合要求扣2分。發(fā)現(xiàn)一人違章扣2.5分。不符合要求扣5分。無制度不得分，執(zhí)行不到位扣2分。一處布局不合理扣1分。發(fā)現(xiàn)一例做不到扣1分。做不到不得分。做不到不得分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分6按要求進行醫(yī)務人員安全防護，定期體檢，必要時注射乙肝疫苗。7嚴格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度。一次性空心纖維透析器不得重復使用，標明可重復使用的空心纖維透析器應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部血液透析器復用操作規(guī)范。8加強透析液制備過程和透析液、透析用水等質量監(jiān)測，并符合要求。（九）消毒供應室1周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對獨立；與臨

42、床科室鄰近，便于收、送；不宜建在地下室或半地下室；通風、采光良好。2建筑布局應分為辦公區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分為去污區(qū)、檢查包裝區(qū)、滅菌物品存放區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障，去污區(qū)和檢查包裝區(qū)設立人員出入緩沖間（帶）和物品通道。3墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒。4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量合理配置清洗消毒設備及配套設施。2536045315查體檢記錄。查醫(yī)囑單、問病人，復用者查看復用流程和操作執(zhí)行情況。查看監(jiān)測記錄?，F(xiàn)場查看。現(xiàn)場查看。平面設計有利于消毒供應室實現(xiàn)物品“由污到潔”的工作流程。不得潔污交叉或物品回流?，F(xiàn)場查看。滅菌物品存放區(qū)不得有下水道。

43、物流路線上不得設置墩布地。現(xiàn)場查看。（1）清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。機械清洗消毒設備應符合國家有關規(guī)定。無血源性病原體標志物體檢單不得分。一次性透析器或管路重復使用不得分，可重復使用透析器不符合血液透析器復用操作規(guī)范扣4分。無監(jiān)測不得分，發(fā)現(xiàn)問題無改進扣1分/次一處達不到要求扣2分，通風、采光差不得分。一處不合理扣2分，布局嚴重不合理單項否決。不符合要求不得分。第（1）、（2）、（3）項中任缺一項必備設備扣5分。其它一處不符合要求扣2分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分5工作人

44、員定期進行體檢，一般1次/年，患有活動期傳染病者不得從事消毒供應室工作；消毒員應當持有壓力容器操作上崗證和消毒供應室相關知識培訓合格證書。6建立健全崗位責任制及各項工作制度。如：物品的洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監(jiān)測、質量檢查制度，無菌物品管理制度、查對制度、差錯登記報告制度、清潔衛(wèi)生和消毒隔離制度、下收下送和職業(yè)安全制度等。7建立職業(yè)暴露的報告及處理制度?；厥铡⒎诸?、清洗污染物品時，必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。配置消毒液時必須戴口罩。333（2）包裝設備：配有輔助照明裝置和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。（3）

45、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品卸載車、籃筐等。根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并設有配套的輔助設備。（4）儲存、發(fā)放設施；滅菌物品存放架及下送車等。（5）應根據(jù)工作崗位需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。查看工作人員體檢單、上崗證、培訓證件。查看資料、登記記錄。提問工作人員?，F(xiàn)場查看。未經(jīng)體檢上崗、違反規(guī)定上崗、無證上崗扣2分。制度不健全扣1分，1人不知曉崗位職責、工作制度扣1分。未執(zhí)行制度扣2分；個人防護1人不符合要求扣1分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分8物品的回收、清洗、消毒、干燥、包

46、裝、滅菌、保存、發(fā)放、滅菌效果監(jiān)測符合衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范和有關規(guī)定要求。9根據(jù)器械、物品的用途、性質等選擇適宜的滅菌方式。10下收下送車輛，潔污分開，每日清洗，分區(qū)存放。11一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。12有合格的消毒滅菌監(jiān)測及記錄，有發(fā)現(xiàn)問題整改的記錄；有明確的質量管理和監(jiān)測措施，能體現(xiàn)持續(xù)改進。44448現(xiàn)場檢查。現(xiàn)場檢查結合臨床科室抽查?，F(xiàn)場檢查。檢查無菌物品存放間。查看監(jiān)測資料及有關證件復印件、發(fā)現(xiàn)問題的實施措施及改進記錄。（1）應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留期限應不少于3年

47、。（2）所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測材料等，應符合國家的有關要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。（3）對使用中的消毒液進行監(jiān)測。（4）對工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質量有監(jiān)控措施。一項不符合要求扣1分。滅菌方式不正確不得分。不符合要求不得分不符合要求不得分。一項不符合要求扣1 分，不能體現(xiàn)持續(xù)改進扣6分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分（十）內鏡室內鏡室的醫(yī)院感染管理嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范，并達到以下要求：1有針對內鏡室特點

48、的醫(yī)院感染控制與管理的規(guī)章制度，有具體的落實措施。2醫(yī)務人員接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關知識的培訓，并遵循標準預防的原則和有關規(guī)章制度。3布局合理、分區(qū)明確，每個診療單位凈使用面積不少于20m2。有專用清洗、消毒間，洗消室有通風設施，保證通風良好；不同部位內鏡的診療工作應分室或分時段進行，內鏡的清洗消毒設備應分別配置、分槽進行。滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區(qū)域內進行；配有儲鏡柜，儲柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔。4配置內鏡及附件的數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)量相適應。60（5）對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。（6）建立登記制度，所有質量監(jiān)測、效果監(jiān)測、工作流程均應登

49、記備案。1查閱管理制度及相關資料。2詢問醫(yī)務人員受培訓和清洗消毒、個人防護知識掌握情況。3現(xiàn)場查看布局、分區(qū)、清洗消毒設施的配備、內鏡清洗消毒流程、內鏡的存儲、個人防護用品的配備。4查工作站計算機診療記錄與功能完好的內鏡及附件數(shù)量5詢問清洗消毒人員清洗消毒流程、酶洗液、消毒液的使用方法和使用量。檢查酶液的領用量和與使用量是否相符。6檢查所使用的機器及消毒、滅菌劑等是否符合要求（看索證、說明書等）。7檢查清洗、消毒、滅菌情況：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔室的內鏡及附件必須滅菌。（2）凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。1無規(guī)章制度不得分。2一人未經(jīng)培訓扣2

50、分，一人未掌握清洗消毒，個人防護知識扣1分。3布局不合理，無專用清洗消毒間扣10分，不同部位內鏡診療不能分室進行扣10分，不同部位內鏡清洗消毒槽未分開扣10分，滅菌內鏡診療未在達到手術標準區(qū)域進行扣10分，儲鏡柜不符合要求或不能滿足內鏡儲存的要求扣5分。4內鏡及附件不能滿足診療與清洗消毒的要求扣3分。5清洗消毒槽不符合要求扣5分，必備設備任缺一件扣2分。6診室無流動水洗手設施和手消毒劑一處扣5分；個人防護不到位每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。7消毒液、酶液使用方法不正確或使用量不足扣5分；內鏡、附件及相關設施一處不符合清洗、消毒或滅菌規(guī)范要求扣5分。8內鏡清洗消毒記錄不符合要求扣2分。9無監(jiān)測扣5分，無持續(xù)

51、改進扣5分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分5配備的基本清洗消毒設備有：專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械，50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。6工作人員清洗消毒內鏡時，做好個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手或手消毒。7不同種類的內鏡及其附件的清洗、消毒或滅菌、儲存能達到衛(wèi)生部內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）的要求。8內鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內鏡編號、清洗時間、消毒時間、操

52、作人姓名。有每天使用前、結束后的清洗消毒記錄。9使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監(jiān)測，有監(jiān)測記錄，有問題的處理措施及持續(xù)質量改進。（3）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，應達到高水平消毒。（4）內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，并使用計時器控制。（5）內鏡用流動水清洗，消毒槽必須加蓋。（6）多酶洗液每清洗1條內鏡后更換。（7）每一環(huán)節(jié)操作后需經(jīng)干燥再進行第二步程序。（8）彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學消毒劑消毒。（9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合

53、消毒管理辦法的規(guī)定。（10）每日診療前內鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗、干燥后方可使用。（11）使用自動清洗消毒機必須在第一、二槽先對內鏡進行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。（12）每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。（13）滅菌內鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗。考評內容分值考評辦法評分方法得分（十一）口腔科嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范，并達到以下要求：1有針對口腔科特點的醫(yī)院感染預防與控制制度。2布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨設置清洗、消毒室

54、。能夠滿足診療工作器械清洗消毒工作的基本需要。手衛(wèi)生設施符合要求。3醫(yī)務人員有醫(yī)院感染預防與控制知識，能按照要求落實手衛(wèi)生和相應的自身防護措施，防護用品的種類和數(shù)量符合要求。4口腔診療器械消毒符合清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或滅菌、貯存等工作程序；診療器械清洗及時，消毒或滅菌達到相關規(guī)范的要求。408詢問腹腔鏡清洗消毒方法并實查一個腹腔鏡滅菌包是否符合清洗消毒的方法。查腹腔鏡診療記錄與腹腔鏡的數(shù)量。9查看清洗消毒記錄，詢問清洗消毒人員清洗消毒過程。10查看監(jiān)測記錄有發(fā)現(xiàn)問題的持續(xù)改進措施。1查閱管理制度及相關資料。2實地察看布局、分區(qū)、口腔診療器械消毒工作程序，包括清洗、器械維護與保養(yǎng)、消毒或者

55、滅菌、貯存等及控制口腔拍片過程中交叉感染的措施。3配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌。4消毒或者滅菌及其效果的監(jiān)測符合要求并有記錄。5凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械等）、敷料等必須達到滅菌。1無管理制度不得分。2布局不合理、無單獨清洗消毒間扣10分，器械清洗消毒設備任缺一項扣10分，診室無流動水洗手設施和手消毒劑一處扣5分。3口腔診療器械清洗、消毒或滅菌規(guī)定一處不符合要求扣10分。4個人防護不到位，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分?？荚u內容分值考評辦法評分方法

56、得分（十二）器官移植病房1病房的設置達到器官移植的病人實行保護性隔離的要求。2手術前與手術后的病人應分別安置于不同的病房。3有肺部感染、MRSA等耐藥細菌感染的病人，應安排在獨立的病房。 4主要生命器官移植的病人，手術后早期應安置于達到III級潔凈輔助用房標準的ICU，每病床凈使用面積不少于15m2，能夠滿足器官移植專業(yè)需要。5普通區(qū)、隔離區(qū)分區(qū)合理，移植后病房的空氣質量應定期監(jiān)測，進入病人的房間應經(jīng)過過渡間。器官移植病房設置高效空氣過濾系統(tǒng)。6病人出院后應對病床單元和病房進行清潔、消毒。304334336凡接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于

57、輔助治療的物理測量儀器、混汞機、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消毒。7凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，送技工室操作前必須使用中效消毒方法進行消毒。8牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。詢問醫(yī)務人員。實地檢查?，F(xiàn)場查看?，F(xiàn)場查看。達不到要求扣4分。發(fā)現(xiàn)混合安置扣3分。達不到要求扣3分。ICU設置達不到要求扣4分。發(fā)現(xiàn)每床凈使用面積不符合要求扣2分。達不到要求扣3分。一處不符合要求扣1分。考評內容分值考評辦法評分方法得分7病區(qū)、病房內應設置速干手消毒液；醫(yī)務人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范（參照附件四）。8進入器官移植后病房工作的醫(yī)務

58、人員必須預先經(jīng)過專門醫(yī)院感染管理知識與技能的培訓，并考核合格；病房內應配備標準預防用品，醫(yī)務人員著裝規(guī)范。9有健全的病人教育與探視者管理制度。（十三）血液病房1針對血液系統(tǒng)疾病病人醫(yī)院感染的特點，制定了相應的醫(yī)院感染管理制度并落實。2針對血液系統(tǒng)疾病病人特點，采取相應的感染控制措施。3血液病房工作人員掌握預防血液系統(tǒng)疾病醫(yī)院感染的知識與技能。 4醫(yī)院感染控制與管理達到般病房要求。 5制定并實施中性粒細胞減少和缺乏病人的接觸隔離措施。對中性粒細胞缺乏(少于100/mm3)病人須采取保護性隔離措施。6進行骨髓移植的血液病房必須按要求為正壓病房，并制定和實施具體的標準。（十四）臨床實驗室1建立健全并

59、落實本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度。34320333335303查手衛(wèi)消毒液配備情況，看醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況。1看醫(yī)務人員防護。2查醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識培訓及醫(yī)院感染知識掌握情況。查看管理制度，抽查探視者對管理制度的掌握情況。1查看管理制度和控制措施。2實地檢查執(zhí)行情況。檢查制度及落實。未配備手消毒液扣3分，手消毒液數(shù)量不足扣1分，發(fā)現(xiàn)一人未執(zhí)行手衛(wèi)生制度扣1分。1未經(jīng)培訓扣4分。2醫(yī)務人員未按要求著裝1人次扣1分。探視管理混亂扣3分。第1-5項達不到要求每項扣3分；第6項達不到要求扣5分。缺一項制度或未落實扣1分?？荚u內容分值考評辦法評分方法得分 2臨床微生物室/實

60、驗室設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關人員進入。每個工作區(qū)設有流動水洗手設施、手消毒用品，并有眼睛沖洗裝置。3工作人員進入工作區(qū)須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，為每位病人操作前、后洗手或手消毒?？赡芙佑|傳染病病人標本及其污染的物表或設備時，應戴手套，脫手套后洗手。4有臨床標本采集、運送、交接、處理和保存的具體要求及其過程中相應的生物安全制度。5微生物實驗室配備生物安全柜，其安置的位置符合要求；對源于病人的原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行。6嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一