第16章漿膜積液檢查TheExaminationofSerousEffusion

1、第16章漿膜積液檢查TheExaminationofSerousEffusionKEY POINTS1.Formation of transudate and exudate2.Examination of serous effusion3.Indenlification of transudate and exudate4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontuberculous effu

2、sion目的要求1、熟悉滲出液、漏出液的形成及臨床意義。2、掌握積液的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。3、掌握滲出液、漏出液的實(shí)驗(yàn)室鑒別。4、熟悉良、惡性積液的鑒別。5、熟悉結(jié)核性與非結(jié)核性積液的鑒別。6、了解漿膜腔積液檢驗(yàn)的進(jìn)展。第一節(jié)概述 胸膜腔 20ml人體漿膜腔包括 腹膜腔7.4。滲出液一般偏低，化膿性感染時(shí)積液pH6.8。 pH降低還可見于類風(fēng)濕病、結(jié)核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水pH30g/L ；積液總蛋白/血清總蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白質(zhì) 25g/l ；積液總蛋白/血清總蛋白比值0.5; 蛋白質(zhì)如為25-30 g/L ，則難以判明其性質(zhì)（中間型積液）。3.蛋白電泳漏出液：2和球蛋白等

3、大分子蛋白質(zhì)比例低于血漿，白蛋白相對較高。滲出液：蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質(zhì)顯著高于漏出液。4.白蛋白梯度（血清/積液白蛋白梯度，SAAG） 滲出液SAAG11g/L。三、葡萄糖測定測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液：含量與血糖相近或稍低些。滲出液：葡萄糖含量降低（2.22mmol/L） 化膿性細(xì)菌感染1.1mmol/L結(jié)核性200U/L，積液LD/血清 LD比值0.6可作為滲出液的指標(biāo)?；撔苑e液LD活性癌性結(jié)核性正常。LD同功酶測定如 LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。2.腺苷脫氫酶(adenosine deaminase, ADA) ADA大于40U/

4、L應(yīng)考慮為結(jié)核性，結(jié)核性癌性非炎癥性積液，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療有效時(shí)，其胸腹炎內(nèi)ADA也應(yīng)隨之下降，因此也能作為抗結(jié)核治療效觀察指標(biāo)。 3、溶菌酶（lysozyme,LZM） 結(jié)核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，積液和血清中溶菌酶比值1.0，明顯高于癌性積液、結(jié)締組織病。 因此測定積液中溶菌酶對結(jié)核性胸膜炎的診斷有幫助，連續(xù)觀察可估計(jì)預(yù)后。而癌細(xì)胞不含溶酶體，無LZM產(chǎn)生，故癌性積液LZM無增高。 4、淀粉酶（amylase, AMY）大多數(shù)胰腺炎患者可胰腺創(chuàng)傷所致腹腔積液中淀粉酶活性/血清淀粉酶1。當(dāng)食道破裂時(shí)唾液經(jīng)食道穿孔處流進(jìn)胸腔，此時(shí)胸腔積液淀粉酶也升高。5、堿性磷酸酶（alkalin

5、e phoephatase, ALP）積液中因腫瘤細(xì)胞釋放大量ALP，使積液ALP/血清ALP比值1，而其他性質(zhì)積液ALP/血清ALP比值20g/L，積液CEA/血清CEA比值1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。有時(shí)強(qiáng)調(diào)胸水CEA/血清CEA比值4.3是惡性病變的一個(gè)指標(biāo)。2.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP ）血清AFP作為原發(fā)性肝癌的村志物。腹水中AFP檢測結(jié)果與血清AFP呈正相關(guān)。檢測腹水中AFP25g/L時(shí)對診斷原發(fā)性肝癌引起的腹水是有價(jià)值的。3、糖類抗原標(biāo)志物（carbohydrateantigen，CA）主要用于各種腫瘤轉(zhuǎn)移所致的惡性積液的診斷與鑒別診斷。 CA125：腹水中CA

6、1251000u/ml常作為卵巢癌轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，敏感性和特異性均高。CA199是胰腺癌和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。 CA50是胰腺和結(jié)、直腸癌的標(biāo)志物。 CA242作為腺癌的標(biāo)志物。鱗狀細(xì)胞癌抗原組織多肽抗原，對扁平上皮細(xì)胞癌、原發(fā)性肺癌的診斷有參考價(jià)值。 七、其他特殊成分測定1、鐵蛋白（feritin,Ft）： 癌性積液中鐵蛋白多大于1500g/L，結(jié)核性時(shí)也升高但一般小于600g/L ，因此如果與溶菌酶一起測定對癌性和結(jié)核性鑒別則有價(jià)值，癌性積液鐵蛋白明顯升高，積液Ft/血清Ft1，而溶菌酶含量不高；結(jié)核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。2、纖維連結(jié)蛋白（fibronectin, FN） 纖維連

7、結(jié)蛋白是一種多糖蛋白，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞可合成分泌FN。腹水FN75mg/L可高度懷疑癌性腹水。 3、乳酸 漿膜腔乳酸含量測定有助于細(xì)菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當(dāng)乳酸高達(dá)6mmol/L以上時(shí)，應(yīng)高度提示有細(xì)菌感染，尤其在應(yīng)用抗生素治療后的胸水，一般細(xì)菌檢查又為陰性時(shí)更有價(jià)值。 類風(fēng)濕病、充血性心力衰竭及惡性腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。4、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrin degradation products,FDP） 在癌性積液中FDP明顯高于結(jié)核性，而結(jié)核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP1000mg/L時(shí)，考慮癌性可能性較大。5.C反應(yīng)性蛋白(C-resctive

8、 protein,CRP)CRP10mg/L為滲出液。6.免疫球蛋白： 滲出液：積液/血清IgG（IgA）0.5。7.-干擾素（-IEN）。 結(jié)核性漿膜腔積液中-IFN含量升高，平均為91U/ml，而其它性質(zhì)的胸腔積液-IFN含量均低于2U/ml。8、2-微球蛋白（2-microglobulin,BMG） 2-MG蛋白對鑒別結(jié)核性積液和非結(jié)核性積液有一定的價(jià)值。 另外風(fēng)濕性胸腔積液和淋巴瘤并發(fā)的胸腔積液中，其含量也會(huì)升高，尤以后者最為顯著。但在其它疾病引發(fā)的胸腔積液，包括惡性腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其中2-MG均明顯低于結(jié)核病、風(fēng)濕病和淋巴瘤。 9、白細(xì)胞介素（IL） 滲出液IL-6,8濃度高于

9、漏出液。 10、腫瘤壞死因子（TNF）：非結(jié)核性胸膜積液TNF含量明顯低于結(jié)核性積液。11、補(bǔ)體：狼瘡性積液和風(fēng)濕性積液補(bǔ)體水平下降。12、類風(fēng)濕因子：風(fēng)濕性積液RF1:320或大于血清含量。13、抗核抗體:狼瘡性積液抗核抗體1:160或大于血清含量。一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類計(jì)數(shù)三、病原微生物學(xué)檢查第四節(jié) 漿膜腔積液顯微鏡檢驗(yàn)1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對漏出液和滲出液鑒別意義不大。2.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液500106/L 一、細(xì)胞計(jì)數(shù)二、細(xì)胞分類【臨床意義】1.漏出液：細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。2.滲出液：細(xì)胞數(shù)較多，各種細(xì)胞增加。紅細(xì)胞： 多見于惡性腫瘤、結(jié)核或穿刺出血。中性分葉核粒細(xì)胞： 常見

10、于化膿性滲出液和 早期漿膜結(jié)核。淋巴細(xì)胞： 主要提示慢性疾病，如結(jié)核、梅毒、腫瘤 等。嗜酸性粒細(xì)胞： 見于變態(tài)反應(yīng)、寄生蟲病、多次穿刺刺激等所致的滲出液。5.組織細(xì)胞：在炎癥情況下，大量出現(xiàn)中性粒細(xì)胞時(shí)，常伴隨組織細(xì)胞的出現(xiàn)。6.間皮細(xì)胞：表示漿膜刺激或受損。7.狼瘡細(xì)胞：偶見于SLE患者的漿膜液。8.癌細(xì)胞：大量形態(tài)不規(guī)則、胞體大小不等、核偏大并可見核仁及胞質(zhì)染色較深的細(xì)胞，應(yīng)高度重視。9.漿細(xì)胞：少量出現(xiàn)沒有重要臨床意義；若在胸水中見到較多的漿細(xì)胞，可能是增殖性骨髓瘤。10、其他結(jié)晶：如膽固醇結(jié)晶，可見于陳舊性胸水中的脂肪變性及 膽固醇性胸膜炎的胸水中。 寄生蟲：微絲蚴、阿米巴等。脫落細(xì)胞

11、學(xué)： 懷疑惡性腫瘤時(shí)必須送病理科。淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞間皮細(xì)胞中性粒細(xì)胞間皮細(xì)胞腫瘤細(xì)胞已肯定為漏出液，一般則無檢查細(xì)菌的必要。如肯定為或疑為滲出液，則應(yīng)經(jīng)無菌操作離心沉淀，取沉淀物作涂片染色檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。作涂片時(shí)應(yīng)用油鏡仔細(xì)觀察，如見有細(xì)菌或真菌應(yīng) 及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)師，細(xì)菌檢驗(yàn)必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，因細(xì)菌感染的胸膜炎可同時(shí)由多種細(xì)菌引起的，應(yīng)從實(shí)驗(yàn)室角度分清主次。一旦培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)供臨床用藥參考。四、微生物學(xué)檢查一、質(zhì)量控制： 包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三方面內(nèi)容。 1.標(biāo)本的合理采集和及時(shí)送檢是分析前質(zhì)量控制 的關(guān)鍵，不合格的標(biāo)本應(yīng)予以拒檢。第五節(jié) 漿膜腔積液檢驗(yàn)的質(zhì)量控制與臨床

12、應(yīng)用2.建立實(shí)驗(yàn)室規(guī)范化的操作規(guī)程是分析中質(zhì)量控制的保證，由于目前尚缺乏專一的漿膜腔液質(zhì)控物，臨床上只能請有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員抽檢標(biāo)本進(jìn)行雙盲復(fù)檢，也能達(dá)到監(jiān)控的目的。3.結(jié)合臨床，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)把審核關(guān)，是分析后質(zhì)量控制不可缺少的。其中以檢驗(yàn)中質(zhì)量控制尤為重要。檢驗(yàn)中項(xiàng)目的選擇和方法的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。 常規(guī)操作流程觀察外觀計(jì)數(shù)離心稀釋進(jìn)一步檢驗(yàn)細(xì)胞分類上清液沉淀細(xì)胞數(shù)多陰性RIVALTA陽性不做蛋白定量蛋白定量（1）一級檢查（一般檢測）： 為一些較簡易的項(xiàng)目，包括比密、PH、總蛋 白、粘蛋白試驗(yàn)、細(xì)胞總數(shù)、分類與形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)菌檢驗(yàn)。（2）二級檢查（進(jìn)一步檢測）： 有CRP（C反應(yīng)

13、性蛋白）、FDP（纖維蛋白降 解產(chǎn)物）、LD（乳酸脫氫酶）、ADA（腺苷脫氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。檢測的項(xiàng)目選擇（3）三級檢查（特殊檢測）： 包括腫瘤標(biāo)志物CEA（癌胚抗原）、AFP （甲胎蛋白）、HCG（絨毛膜促性腺激素）、同 工酶、蛋白質(zhì)分析、腫瘤特異性抗原及細(xì)胞免疫功能等。第六節(jié) 前沿知識與病例分析一、前沿知識1.染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查 方法之一。 2.流式細(xì)胞儀（FCM）：FCM用于漿膜腔積液檢查主要集中在DNA含量分析、腫瘤細(xì)胞抗原的測定、淋巴細(xì)胞的免疫分型，對惡性腫瘤的診斷以及評價(jià)療效有一定的臨床意義。3.分子生物學(xué)技術(shù)：核酸

14、探針（TB）、PCR（TB）、腫瘤標(biāo)志物（P53蛋白及抗體、端粒酶、細(xì)胞因子等）。4.細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞化學(xué)染色、熒光染色、核仁組成區(qū)嗜銀蛋白染色（ AgNOR ）、淋巴細(xì)胞亞群分析、電鏡分析等。二、 病例分析病例一：某病人，三天來腹脹，腹部持續(xù)隱痛，發(fā)燒，腹水檢查：蛋白3.8g/L，比重1.021，白細(xì)胞1000/ul，平時(shí)有食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，10年前有過肝炎史。試問：試分析腹水性質(zhì)及可能的診斷? 腹水還需作哪些進(jìn)一步檢查。 （1）腹水主要病因有肝硬化、惡性腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、慢性腎病、下腔靜脈阻塞或血栓等。此腹水性質(zhì)為滲出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙齦出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人機(jī)體抵抗力降低，其下消化道的細(xì)菌由于腸道屏障作用減弱可經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多為大腸桿菌和副大腸桿菌。病例一分析：（2）實(shí)驗(yàn)室檢查除上述的腹水一般檢查外，還需對腹水作蛋白分析并結(jié)合血液蛋白，腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以及感染性系列指標(biāo)如CRP、LD、IgG、IgA等檢查；同時(shí)也為了鑒別是否為惡性積液，還需對腹水作進(jìn)一步的檢查，如CEA、AFP、Ft、FDP、LD、CA等；并且進(jìn)行腹水的細(xì)胞學(xué)分析，以明確有否異常的細(xì)胞形態(tài)改變以及腫瘤細(xì)胞的存在。如有條件還可