第7章職業(yè)性致癌因素與職業(yè)腫瘤

1、第7章職業(yè)性致癌因素與職業(yè)腫瘤腫瘤對(duì)健康危害和基本知識(shí)回顧1健康危害全球死亡首要病因，目前，低收入和中等收入國(guó)家的癌癥死亡占總死亡數(shù)的63%。大部分腫瘤目前沒(méi)有有效的治療方法。2020年預(yù)計(jì)新發(fā)病例2000萬(wàn)，死亡病例1200基本概念腫瘤：特點(diǎn)：分類：腫瘤和癌第 一 節(jié) 職 業(yè) 性 致 癌 因 素一、概念職業(yè)性致癌因素（ occupational carcinogen）是指與職業(yè)有關(guān)的，在一定條件下能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞，且能發(fā)展為可檢出腫瘤的致病因素。二、職業(yè)性致癌因素的分類按性質(zhì)分類物理性化學(xué)性生物性IARC的分類(109卷)1組：對(duì)人類是致癌物Carcinogenic to huma

2、ns，113種） 對(duì)人類致癌性證據(jù)充分，流行病學(xué)資料證明是致癌物，如砷、石棉、苯 等。2組：2A組：很可能對(duì)人致癌的物質(zhì)Probably Carcinogenic to humans ，66種） 系指對(duì)人類致癌性流行病學(xué)資料有限，但是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致癌性資料充足的物質(zhì)，也稱可疑致癌物 2B組：可能對(duì)人致癌物質(zhì) Possibly Carcinogenic to humans ，285種） 對(duì)人類致癌性流行病學(xué)資料不足,但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致癌性資料充足,或?qū)θ祟愔掳┬粤餍胁W(xué)資料有限,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)致癌性資料不足的物質(zhì)，也稱為潛在致癌物3組：對(duì)人致癌性暫無(wú)法分組的物質(zhì)（505種）4組：可能無(wú)致癌性的物質(zhì)（1種）按致癌

3、作用機(jī)制分類遺傳毒性致癌物非遺傳毒性致癌物三、職業(yè)性致癌因素的識(shí)別與判定 （一）臨床觀察 臨床觀察和診斷是發(fā)現(xiàn)職業(yè)腫瘤的重要途徑，分析和探索腫瘤發(fā)生的環(huán)境因素，是識(shí)別和判定職業(yè)性致癌因素的重要方法。 陰囊癌與掃煙囪工作；家具制造與鼻竇癌；品紅染料與膀胱癌等。 臨床病例觀察和分析是識(shí)別職業(yè)癌的第一性線索。（二）實(shí)驗(yàn)研究用可疑致癌物作動(dòng)物誘癌試驗(yàn)或體外試驗(yàn)，觀察能否誘發(fā)與人類相似的腫瘤或判定是否具有致突變或誘導(dǎo)染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。目前實(shí)驗(yàn)研究主要以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和體外試驗(yàn)為主。 1動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 目前，已有標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)物誘癌實(shí)驗(yàn)研究程序優(yōu)點(diǎn)：設(shè)計(jì)良好、按標(biāo)準(zhǔn)化誘癌實(shí)驗(yàn)程序、有質(zhì)量控制的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)經(jīng)

4、常得到可靠的結(jié)果，如能進(jìn)一步被流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，一般可確認(rèn)職業(yè)性致癌因素。將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果外推到人時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題：（1）是否已證實(shí)能使動(dòng)物致癌的化學(xué)物也能引起人類癌癥。（2）導(dǎo)致動(dòng)物致癌的劑量是否對(duì)人也同樣致癌。如能滿足這兩點(diǎn)要求，說(shuō)明動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果與人類致癌有較好的相關(guān)性。但也有例外。*缺點(diǎn)：將結(jié)果外推到人有種屬差異，以及高劑量向低劑量外推的不確定性 2體外試驗(yàn) 是指用體外試驗(yàn)的方法，不需長(zhǎng)期觀察或隨訪就可檢測(cè)某些化學(xué)物質(zhì)是否具有致突變或誘導(dǎo)染色體損傷的能力，從而推斷其致癌性。其優(yōu)點(diǎn)是快速、花費(fèi)少。依據(jù)是，腫瘤的發(fā)生是由于DNA突變引起，故用短期試驗(yàn)檢測(cè)該化學(xué)物是否具致突變性，以判斷該化學(xué)物致癌

5、的可能性。缺點(diǎn)：結(jié)果僅有初篩意義，有致突變性僅提示有致癌的可能性，尚需做整體動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。較常用的體外試驗(yàn)有： (1) Ames試驗(yàn)，檢測(cè)化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)DNA基因突變； (2) DNA修復(fù)試驗(yàn)，可用來(lái)證明DNA暴露于一種化合物時(shí)發(fā)生的損傷； (3) 染色體結(jié)構(gòu)畸變分析，可檢測(cè)化學(xué)物質(zhì)對(duì)細(xì)胞染色體的損傷作用； (4) 姊妹染色單體互換試驗(yàn)，用之判定化學(xué)物質(zhì)對(duì)遺傳物質(zhì)的影響； (5) 哺乳細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，用于判定化學(xué)物質(zhì)是否具有使培養(yǎng)的細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化的能力。（三）流行病學(xué)調(diào)查對(duì)于判斷致癌性最重要的，是識(shí)別和判定某種物質(zhì)對(duì)人的致癌性最確切的證據(jù)。要確定某種腫瘤是否單純由職業(yè)因素所引起，必須要有充分的流行

6、病學(xué)依據(jù)，大量隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究的陽(yáng)性結(jié)果是判定某種物質(zhì)對(duì)人的致癌性最確切的證據(jù)。 （三）流行病學(xué)調(diào)查確定流行病學(xué)研究的陽(yáng)性結(jié)果是否表明是因果關(guān)系，應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：病因聯(lián)系強(qiáng)度足夠大；接觸后果呈一致性；對(duì)某種職業(yè)因素，在不同接觸情況下，其致癌的結(jié)論一致。存在接觸水平反應(yīng)關(guān)系；生物學(xué)合理性：時(shí)間的依存性：接觸在前，效應(yīng)在后。第 二 節(jié) 職 業(yè) 性 腫 瘤 職業(yè)性腫瘤（occupational tumor）是指工作環(huán)境中長(zhǎng)期接觸職業(yè)性致癌因素，經(jīng)過(guò)一定的潛伏期所引起的某些特定腫瘤。一、概念 1775年，英國(guó)Pott醫(yī)生發(fā)現(xiàn)掃煙囪工人中陰囊癌發(fā)病率高，認(rèn)為可能與煙囪中的煙塵有關(guān)，第一次提出職業(yè)與

7、癌的關(guān)系。石棉所致肺癌、間皮瘤聯(lián)苯胺所致膀胱癌苯所致白血病氯甲醚所致肺癌砷所致肺癌、皮膚癌氯乙烯所致肝血管肉瘤焦?fàn)t工人肺癌鉻酸鹽所致肺癌我國(guó)規(guī)定的職業(yè)性腫瘤名單1、職業(yè)性腫瘤的病因病因明確，有明確致癌因素及接觸史。2、職業(yè)性腫瘤的潛伏期潛伏期是指首次接觸致癌物質(zhì)到腫瘤發(fā)生的間隔期。大多數(shù)職業(yè)性腫瘤潛伏期較長(zhǎng)。二、職業(yè)性腫瘤的特征3、職業(yè)性腫瘤的劑量閾值對(duì)于大多數(shù)毒物來(lái)說(shuō)其毒性作用存在閾值或閾劑量，即超過(guò)這個(gè)劑量時(shí)才可引起健康損害。在預(yù)防工作中，閾劑量可作為安全接觸劑量的依據(jù)。但是對(duì)職業(yè)性致癌物來(lái)說(shuō)，是否存在閾值尚有爭(zhēng)論。主張致癌物無(wú)閾值的學(xué)者提出“一次擊中”學(xué)說(shuō)(one hit theory)

8、，既在一個(gè)細(xì)胞內(nèi)單個(gè)細(xì)胞DNA改變就可能啟動(dòng)腫瘤發(fā)生，那么這個(gè)細(xì)胞只要一次小劑量接觸致癌物，甚至一個(gè)致癌物分子就可能導(dǎo)致DNA改變，啟動(dòng)腫瘤發(fā)生。按照這種觀點(diǎn)，致癌作用不存在安全接觸劑量，人類不應(yīng)該接觸任何致癌物。無(wú)閾值學(xué)說(shuō)有閾值學(xué)說(shuō)即使單個(gè)致癌物分子可能誘導(dǎo)細(xì)胞基因改變，但在小劑量時(shí)到達(dá)靶器官的可能性很小。致癌物分子還可以與細(xì)胞其他親核物質(zhì)如蛋白質(zhì)或DNA的非關(guān)鍵部位作用而被代謝。細(xì)胞有修復(fù)DNA的能力，免疫系統(tǒng)有清除癌變細(xì)胞的能力。如DNA損傷被修復(fù)，或癌變細(xì)胞被殺滅，就可能存在無(wú)作用水平。大多數(shù)致癌物的致癌過(guò)程都有前期變化，如增生、硬化，腫瘤是繼發(fā)產(chǎn)物；這就使確定致癌閾值成為可能二、職業(yè)

9、性腫瘤的特征4. 職業(yè)性腫瘤的好發(fā)部位一般都有比較固定的好發(fā)部位或范圍皮膚和肺是職業(yè)致癌物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑和直接作用的器官，故皮膚和呼吸系統(tǒng)是職業(yè)性腫瘤的好發(fā)部位。5. 職業(yè)性腫瘤的病理類型一般惡性度較高，多為未分化型。6. 影響職業(yè)性致癌物作用的因素理化特性進(jìn)入途徑接觸劑量和時(shí)間機(jī)體的狀態(tài)及其易感性協(xié)同因素環(huán)境中存在促癌劑或抑癌劑1、腫瘤診斷明確必須是原發(fā)性腫瘤腫瘤的發(fā)生部位與所接觸致癌物的特定靶器官一致經(jīng)細(xì)胞病理或組織病理檢查，或臨床影象檢查，或內(nèi)窺鏡檢查等確診。三、職業(yè)性腫瘤的診斷總則2、有明確的職業(yè)性致癌物接觸史接觸致癌物的年限符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定腫瘤發(fā)病潛伏期符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)

10、定結(jié)合工作場(chǎng)所有關(guān)致癌物接觸狀況綜合判斷第 三 節(jié)職 業(yè) 性 腫 瘤 的 預(yù) 防 原 則一、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)二、建立健全醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)制度開(kāi)展職業(yè)性腫瘤的流行病學(xué)調(diào)查研究建立快速致癌性篩檢方法建立職業(yè)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的方法健全體格檢查制度三、建立預(yù)測(cè)致癌危險(xiǎn)性相應(yīng)管理辦法四、加強(qiáng)對(duì)職業(yè)性致癌因素的控制和管理改革工藝流程 加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)措施對(duì)致癌物采取嚴(yán)格管理措施替代、嚴(yán)格控制接觸水平五、健康促進(jìn)六、化學(xué)預(yù)防第 四 節(jié)常 見(jiàn) 的 職 業(yè) 性 腫 瘤（一）職業(yè)性呼吸道腫瘤在職業(yè)性腫瘤中，呼吸道腫瘤占極高比例。目前已知呼吸道致癌物有：砷、石棉、煤焦油類物質(zhì)、氯甲醚類、鉻、鎳、芥子氣、異丙

11、油、放射性物質(zhì)等。吸煙已被證明是肺癌發(fā)生的最危險(xiǎn)因素，吸煙對(duì)職業(yè)性呼吸道腫瘤的發(fā)生有明顯影響或相乘作用。如調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙者肺癌死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為11，接觸石棉的工人為5，而接觸石棉同時(shí)吸煙者則為50以上。1.砷 人群調(diào)查證明，接觸無(wú)機(jī)砷化合物可引起肺癌。同時(shí)，砷化物暴露，包括飲高砷水還可致皮膚癌。 含砷有色金屬冶煉，特別是銅冶煉工人因接觸氧化砷，肺癌發(fā)病率比常人顯著增高。 湖南省開(kāi)采和冶煉砷的某雄黃礦，肺癌發(fā)病率高達(dá)234.210萬(wàn)，比該省省會(huì)居民高出25.1倍，比所在縣居民高101.8倍。肺癌大體標(biāo)本2.石棉 石棉可致肺癌及胸、腹膜間皮瘤。 1934年首次報(bào)道，1955年被確認(rèn)；大量的調(diào)查證

12、明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病，占石棉工人總死亡的20。從接觸石棉至發(fā)病的潛伏期約為20年，并呈明顯的接觸水平反應(yīng)關(guān)系。 其致癌作用強(qiáng)弱與石棉種類及纖維形態(tài)有關(guān)。肺 間 皮 瘤 3.鉻 人群流行病學(xué)調(diào)查已證明，鉻，特別是六價(jià)鉻可致呼吸道腫瘤。 從事鉻酸鹽生產(chǎn)的工人的肺癌發(fā)病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的2045(一般人群僅為12)；鉻酸鹽生產(chǎn)工人發(fā)生肺癌死亡的危險(xiǎn)度比一般人高出330倍。鉻鐵合金生產(chǎn)也見(jiàn)類似情況。 （二）職業(yè)性皮膚癌職業(yè)性皮膚癌是最早發(fā)現(xiàn)的職業(yè)腫瘤，約占人類皮膚癌的10。職業(yè)性皮膚癌經(jīng)常發(fā)生在暴露部位和接觸局部。能引起皮膚癌的主要物質(zhì): 煤焦油、瀝青、蒽、木餾油、頁(yè)巖油、