醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本法律文書_第1頁(yè)
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本法律文書_第2頁(yè)
醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本法律文書_第3頁(yè)
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第 PAGE3 頁(yè) 共 NUMPAGES3 頁(yè)醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本 - 法律文書 - 醫(yī)療事故賠償協(xié)議書范本甲方：區(qū)中心醫(yī)院 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 乙方：* （患方） 甲乙雙方根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議： 一、患者基本情況： 姓名：* 年齡： 性別：女 籍貫：市縣 住 址：市區(qū)鎮(zhèn) 身份證號(hào)：住院號(hào)： 疾病診斷： 治療結(jié)果： 二、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)： 三、醫(yī)療事故原因 四、 賠償數(shù)額 1、醫(yī)療費(fèi)： 元； 2、誤工費(fèi)： 元； 3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)： 元； 4、陪護(hù)費(fèi)： 元； 5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)： 元； 6、殘疾用具費(fèi)： 元； 7、喪葬費(fèi)： 元； 8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)： 元； 9、交通費(fèi)： 元； 10、住宿費(fèi)： 元； 11、精神損害撫慰金： 元； 12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、 住宿費(fèi)： 元（不超過(guò)2人） 合計(jì)： 元 五、 償款給付時(shí)間： 六、 違約責(zé)任 七、 其他 1、 出院處理： 2、 如為死亡患者，尸體處理 3、 其他 八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。 甲方： 乙方： 代

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