感染相關標記物課件(1)

1、感染相關生物標記物臨床意義鄧微微傳統(tǒng)細菌感染生物標記物；近年開始臨床應用的細菌感染生物標志物；可能有臨床應用價值的細菌感染生物標記物；其他指標；真菌感染相關生物標記物；-干擾素釋放試驗。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物1、外周血白細胞總數(shù)及分類：白細胞升高合并中性粒細胞比例升高；白細胞升高合并淋巴細胞比例升高；白細胞升高合并嗜酸粒細胞比例升高；白細胞減少；白細胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細胞下降。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物外周血白細胞總數(shù)及分類：白細胞升高合并中性粒細胞比例升高；白細胞升高合并淋巴細胞比例升高；白細胞升高合并嗜酸粒細胞比例升高；白細胞減少；白細胞正常或減少同時合并嗜酸粒細胞下降。急性細菌感染，

2、特別是G+球菌；少數(shù)病毒感染：流行性乙型腦炎、流行性出血熱：血液與實體腫瘤；血管炎；成人still氏??；腎上腺皮質激素的應用。生理性升高如新生兒、月經(jīng)期、妊娠、分娩、情緒變化等傳統(tǒng)細菌感染生物標記物外周血白細胞總數(shù)及分類：白細胞升高合并中性粒細胞比例升高；白細胞升高合并淋巴細胞比例升高；白細胞升高合并嗜酸粒細胞比例升高；白細胞減少；白細胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細胞下降。急性病毒感染如傳染性單核細胞增多癥；如長期升高，除外血液系統(tǒng)疾病如白血病等。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物外周血白細胞總數(shù)及分類：白細胞升高合并中性粒細胞比例升高；白細胞升高合并淋巴細胞比例升高；白細胞升高合并嗜酸粒細胞比例升高；白細

3、胞減少；白細胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細胞下降。寄生蟲感染；也可見于結核、變態(tài)反應、腫瘤、藥物等。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物外周血白細胞總數(shù)及分類：白細胞升高合并中性粒細胞比例升高；白細胞升高合并淋巴細胞比例升高；白細胞升高合并嗜酸粒細胞比例升高；白細胞減少；白細胞正常或減少同時合并嗜酸粒細胞下降。病毒；非典型病原體：支原體、衣原體、立克次體等；某些原蟲：如瘧原蟲、黑熱病原蟲；某些細菌感染：沙門菌、結核、布魯菌病。某些細菌引起的嚴重感染如膿毒癥，常提示病情危重。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物外周血白細胞總數(shù)及分類：白細胞升高合并中性粒細胞比例升高；白細胞升高合并淋巴細胞比例升高；白細胞升高合并嗜酸粒細胞比

4、例升高；白細胞減少；白細胞正?；驕p少同時合并嗜酸粒細胞下降。沙門菌感染傳統(tǒng)細菌感染生物標記物2、血沉：對鑒別感染、評價感染嚴重程度和預后的臨床意義均不大。受感染之外的多種因素影響，如風濕熱、惡性腫瘤、妊娠、貧血等；ESR升高對診斷風濕性疾病的價值遠高于感染性疾??；感染性疾病中只對結核和植入物繼發(fā)感染的診斷有一定參考價值。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物3、CRP：急性時相反應蛋白之一，是一個敏感的炎癥指標。68h升高，2448h達峰，升高幅度與感染或炎癥嚴重程度正相關。不受年齡、性別、貧血與否等因素影響。具有較白細胞計數(shù)變化更具特異性。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物細菌感染時，血清 CRP可呈中等至較高程度升

5、高，80%的患CRP超過 100mg/L ，88% 94%的 患者超過 50mg/L。 病毒感染時，CRP的水平多正?；蜉p度升高。但CRP特異性并不高，在許多非感染性疾病時如：外傷、手術、心肌梗死、惡性腫瘤、特別是自身免疫性疾病時也可顯著升高。CRP水平與感染范圍和感染嚴重程度有一定關系。CRP:1099mg/L局灶或淺表感染 CRP：100mg/L膿毒癥或侵襲性感染傳統(tǒng)細菌感染生物標記物抗感染治療過程中，動態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化可輔助判斷療效，CRP下降至正常可作為停藥的指標之 一。但 CRP并不是病死率的有效預測指標。英國胸科協(xié)會制定的指南中推薦，監(jiān)測CRP水平是評價社區(qū)獲得性肺炎治療成敗

6、的有用指標。 CRP 100mg/L具有與CURB-65(C意識障礙,U尿素氮,R呼吸頻率,B血壓,65年齡）和肺炎嚴重指數(shù)(PSI)評分類似的陰性預測效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和（或）應用血管活性藥物。傳統(tǒng)細菌感染生物標記物4、內毒素：G-菌細胞壁脂多糖內毒素檢測有助于革蘭陰性菌感染的快速診斷，高內毒素血癥也常提示革蘭陰性菌感染且病情較重，預后不良，但因特異性較差。臨床研究結果證實，該方法在診斷革蘭陰性菌感染和膿毒癥時敏感度較高（.），但特異度較低（）。因此，僅憑內毒素的檢測來診斷革蘭陰性菌感染的價值不高。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物1、降鈣素原（PCT）正常情況下，PCT主要由甲

7、狀腺C細胞合成分泌。在細菌感染時，肝臟的巨噬細胞和單核細胞，肺及腸道組織的淋巴細胞及內分泌細胞，在某些炎癥因子刺激下分泌大量的PCT。在細菌感染引起的全身炎癥反應早期23h即可升高，1224達峰。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物PCT濃度與感染嚴重程度呈正相關：對嚴重細菌感染早期診斷、判斷病情嚴重程度、預后、評價抗感染療效、指導抗菌藥物應用。一些藥物如萬古霉素、亞胺培南、頭孢噻肟、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等，只有在大于常規(guī)治療劑量時才有可能引起PCT的增高。 常見可以影響CRP、末梢血白細胞等炎癥指標的藥物如腎上腺皮質激素和非甾體類藥物，并不會引起 PCT濃度的變化

8、。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物2012年降鈣素原急診臨床應用專家共識：可將PCT作為診斷膿毒癥和識別嚴重細菌感染的生物標記物。 2-10ug/L-很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿 毒性休克,有高度器官功能障礙的風險；10ug/L-高度提示為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物PCT在局灶性細菌感染中往往正?；蜉p度升高。 0.05-0.5ug/l-無或僅有輕度全身炎癥反應，可能為局部炎癥或局部感染； 0.5-2.0ug/l-提示中度全身炎癥反應，可能存在感染，也可能為嚴重創(chuàng)傷、大型手術、心源性休克等所致。PCT動態(tài)觀

9、測 判定膿毒癥預后及決定抗感染療程近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物2016年美國胸科學會和美國感染病學會共同頒布HAP治療指南： 在治療VAP或HAP時，推薦僅依靠臨床標準來決定是否使用抗生素；但推薦通過臨床標準聯(lián)合PCT測定來指導抗生素的停用?？捎?PCT 值來粗略區(qū)分病毒和細菌感染。危重侵襲性真菌感染時PCT可以輕中度增高，一般在 1ug/l左右。 也有研究提到不同病原體所致膿毒癥中，革蘭陰性桿菌感染PCT增高比革蘭陽性菌感染時更顯著。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物臨床上常見可引起PCT增高的非感染性疾?。阂认傺兹毖阅c病肺水腫嚴重創(chuàng)傷手術熱休克甲狀腺髓樣癌終末期腎病PCT升

10、高與清除下降有關！近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物PCT在局灶性感染中往往正常或僅有輕度增高,僅用 PCT來鑒別感染與否并不可靠。 目前主要用于全身重癥細菌感染的診斷，也可根據(jù)其動態(tài)變化判斷感染的嚴重程度、治療效 果、評估預后并指導抗菌藥物治療的啟動及停用?？梢宰鳛榘l(fā)熱的病原學及病因學判斷的輔助指標，因為PCT在一些非細菌感染引起的發(fā)熱中往往不會增高。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物2、IL-6IL-6是固有免疫系統(tǒng)對損傷和感染最初反應所表達的重要細胞因子，可促進肝臟產(chǎn)生急性階段反應物如CRP，同時也可以刺激和改變骨髓細胞，產(chǎn)生更多的多形核白細胞。其升高水平與感染的嚴重程度相一致用

11、來鑒別感染與非感染的特異性不如PCT和 CRP。IL-61000g/L時提示預后不良。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物3、肺炎鏈球菌尿抗原：4、嗜肺軍團菌尿抗原：近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物5、D-二聚體：D-二聚體是一種特異性的纖溶過程標志物，在DIC、肝功不全、嚴重創(chuàng)傷、膿毒癥時升高，多提示預后較差。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物6、血小板：2007年，IDSA/ATS將PLT100109/L作為CAP患者入住ICU的標準之一。近年來有學者認為PLT 400109/L是CAP患者病死率增加的獨立預測因素。近年開始臨床應用的 細菌感染生物標記物7、紅細胞體積分布寬度：

12、在CAP中，RAW升高（14.5%）的90d病死率是對照組的4.58.6倍。RAW偏高患者大多數(shù)有心力衰竭、貧血和營養(yǎng)不良；也可能與炎癥反映影響自身紅細胞生成素的活性，進而導致紅細胞的合成障礙?？赡苡信R床應用價值的 細菌感染生物標志物可溶性髓系細胞表達觸發(fā)受體-1腎上腺髓質素可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體sCD14亞型（Presepsin）脂多糖結合蛋白其他指標血糖：血清皮質醇： 以皮質醇795nmol/L為界，預測30d病死率的敏感性和特異性60%和71%。真菌感染相關生物標志物1、（1,3）-D葡聚糖（BG）即G試驗： G試驗是早期診斷侵襲性真菌感染（IFI）有效 的無創(chuàng)檢測手段之一。淺

13、部真菌感染接合菌（毛霉、根霉）隱球菌真菌感染相關生物標志物粒缺患者BG60ng/L時間比臨床診斷和最后確診IFI（侵襲性真菌感染）平均提前10d左右；BG水平高低也可提示疾病的發(fā)展和預后。動態(tài)監(jiān)測。但尚不能單憑 BG值降至正常作為停止抗真菌治療的標準。在診斷IFI 時，G試驗具有較高的敏感度，如果是陰性結果可較好排除肺部真菌感染。假陽性：白蛋白、球蛋白、血透、抗腫瘤的多糖類藥物、磺胺類藥物、外科手術后、標本接觸紗布等。真菌感染相關生物標志物2、半乳甘露聚糖（GM）試驗：廣泛存在曲霉和青霉細胞壁中的一類多糖；GM比影像學診斷提前7d左右出現(xiàn)；動態(tài)監(jiān)測GM；在重癥感染患者，可有助于判斷真菌播散程度

14、、治療反應和預后。GM檢測對于血液惡性疾病及骨髓造血干細胞移植患者的侵襲性曲霉菌感染的診斷具有重要價值，但是否同樣適用于非粒細胞缺乏患者，尤其是對合并肺基礎病患者早期診斷的價值仍有較大爭議。BALF的 GM試驗可能對非粒細胞缺乏患者肺侵襲性曲霉感染有較大的診斷價值。也可以檢測BALF、尿液、腦脊液等。真菌感染相關生物標志物GM試驗假陽性見于： 哌拉西林他唑巴坦、丙球、血制品、高劑量腎上腺皮質激素、透析、化療導致的嚴重的粘膜炎及兒童、新生兒等。假陰性與血液中高滴度抗體、血液中真菌數(shù)量較少和抗原水平低等有關；預防性使用抗真 菌藥物導致陰性結果。肺真菌病診斷和治療專家共識將連續(xù)兩次血清GM試驗陽性作為曲霉菌感染的輔助診斷標準。GM試驗陰性不能完全排除侵襲性曲霉病，單純 GM試驗陽性也不是確診的依據(jù)。真菌感染相關生物標志物3、隱球菌莢膜多糖抗原：血清或腦脊液莢膜多糖抗原滴度增高提示預后 不良。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，血清抗原滴度常大于腦脊液的滴度。局限性肺隱球菌病患者血清中較難檢測到隱球菌抗原，如果血清中抗原滴度上升則提示該患者有播散的可能。假陽性：類風濕性關節(jié)炎、SLE、結節(jié)病、結核等血清中類風濕因子、巨球蛋白會對乳膠凝集法產(chǎn)生影響，可導致假陽性。-干擾素釋放試驗-干擾素釋放試驗（IGRAs）是檢測已受