常用口服降糖藥的臨床應用與注意事項課件

1、洪天配 教授醫(yī)學博士 主任醫(yī)師 博士生導師北京大學第三醫(yī)院內(nèi)分泌科主任兼檢驗科主任中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會副主任委員兼糖尿病學組組長中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會副會長北京內(nèi)分泌學會（第七屆）主任委員北京糖尿病學會副主任委員中華醫(yī)學會糖尿病學分會委員兼胰島細胞學組副組長中華內(nèi)分泌代謝雜志副總編，中國糖尿病雜志副主編，中國醫(yī)學前沿雜志副主編，JCEM中文版副主編，中華糖尿病雜志、中華醫(yī)學雜志、中國實用內(nèi)科雜志等多個中文核心期刊的常委編委或編委JCEM、J Endocrinol、Acta Diabetol、Clin Chim Acta等多個SCI期刊的審稿專家牽頭制訂中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準糖尿

2、病篩查和診斷主要研究方向是糖尿病 基礎(chǔ)與臨床研究、干細胞分化研究常用口服降糖藥的臨床應用與注意事項洪天配北京大學第三醫(yī)院內(nèi)分泌科 常用口服降糖藥的使用方法 2型糖尿病口服降糖藥總論 常用口服降糖藥的分類與特點123目錄二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/DPP-4抑制劑/噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素/每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療如血

3、糖控制不達標（A1C7.0%）則進入下一步治療中國2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-4982013CDS指南：口服降糖藥是2型糖尿病降糖治療的起始口服降糖藥是T2DM降糖治療的起始大多數(shù)成人2型糖尿病患者的血糖控制目標值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10糖化血紅蛋白HbA1c(%)7.5%2，可起始雙藥聯(lián)合治療2016AACE指南單藥首選最佳劑量2000mg/d聯(lián)合口服藥如果血糖控制不達標，應考慮聯(lián)合另一種口服藥2013CDS指南1.中國2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498.2. En

4、docr Pract. AACE. 2016 Jan;22(1):84-113.HbA1c糾正胰島素抵抗改善胰島素分泌缺陷 磺脲類: 胰腺 格列奈類： 胰腺 DPP-4 抑制劑：胰腺 GLP-1類似物：胰腺 胃腸道 腦 二甲雙胍: 噻唑烷二酮類：其他：不針對病理生理機制 -葡萄糖苷酶抑制劑消化道肌肉肝臟脂肪脂肪肝臟肌肉胰腺小腸聯(lián)合治療起始方案選擇針對病理生理機制互補的藥物聯(lián)合更佳母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884. 兩類藥物聯(lián)合，作用機制互補，具有更全面針對2型糖尿病病理生理缺陷的特點。 二甲雙胍與格列奈類藥物聯(lián)用更適用于餐后血糖高的患者二甲雙胍

5、+促泌劑類藥物二甲雙胍+磺脲/格列奈類藥物母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.二甲雙胍+ -糖苷酶抑制劑此兩類藥聯(lián)用可以產(chǎn)生顯著的協(xié)同作用，可兼顧空腹血糖和餐后血糖。在超重的T2DM患者中，兩藥聯(lián)合可更好地控制血糖和體重聯(lián)合應用有可能增加胃腸不適。母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.二甲雙胍+ TZDs類能更好地降低HbA1c，顯著改善胰島功能和胰島素抵抗但聯(lián)合治療的不良反應，如體重增加、升高LDL-C高于二甲雙胍單用 胰島素抵抗嚴重的患者可考慮二藥聯(lián)合母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2

6、016;24(10):871-884.二甲雙胍+ DPP-4抑制劑DPP-4I能改善細胞對血糖變化的反應，促進胰島素的生物合成和釋放兩者聯(lián)合使用，可改善胰島素抵抗、減少肝糖輸出、改善細胞功能，全面改善血糖且不增加低血糖母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.二甲雙胍+ GLP-1受體激動劑二者聯(lián)合，可進一步降低空腹血糖和HbA1c，提高血糖達標率改善胰島細胞功能、改善胰島素抵抗降低體重和收縮壓不增加嚴重低血糖發(fā)生的風險母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.二甲雙胍+胰島素二者聯(lián)合，可進一步降低HbA1c，

7、減少胰島素用量、體重增加和低血糖風險還可能與心血管疾病和腫瘤風險下降相關(guān)改善胰島素抵抗2補充胰島素分泌不足1胰島素二甲雙胍HbA1c母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.新診斷患者胰島素短期強化的后續(xù)方案一項中國研究，將短期胰島素強化治療后的T2DM患者隨機分為甘精胰島素治療組和以二甲雙胍為基礎(chǔ)的口服降糖藥治療組，治療24周，比較降糖療效 口服降糖組甘精胰島素組兩組降糖療效相當，且以二甲雙胍為起始的口服降糖藥治療方案簡單易行、依從性好，較好地控制體重，成本-效益更佳Cheng Q, et al. J Diabetes.2015Mar;7(2):18

8、2-91.二甲雙胍的使用有體重限制嗎？一項日本回顧性研究: 213例T2DM患者分為肥胖組(BMI25kg/m2)和非肥胖組(BMI25kg/m2)，兩組接受二甲雙胍治療在降糖療效上沒有差別1基線至16周的校正后的HbA1c變化(LOCF)(%)正常體重(n=111)超重(n=111)肥胖(n=112)總體(n=334)基線HbA1c(%)8.508.388.268.3816周HbA1c(%)6.566.606.586.58P=0.664與基線(0月)相比：* P 0.01紀立農(nóng)在中國新診斷T2DM患者的前瞻性研究，分為肥胖、超重以及正常三組平行干預組，二甲雙胍治療16周，比較HbA1c的變化

9、2亞洲人群研究顯示：二甲雙胍的降糖療效不受BMI影響1. .Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010 Nov 12;7:83.; 2. .Ji L, et al. PLoS One. 2013; 8(2): e57222.腎功能不全二甲雙胍本身不會導致 心衰，也不會對心衰造成 不良影響多項大型研究證實：二甲雙胍對心血管具有保護作用指南建議，如腎功能正常，二甲雙胍可用于病情穩(wěn)定的CHF患者母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.二甲雙胍的在特殊人群中的應用研究設(shè)計隨訪時間主要結(jié)果二甲雙胍降低新發(fā)心衰的發(fā)病率(N=3)M

10、cAlister回顧性觀察隊列4.65年MET明顯降低HF死亡率(P0.001)Tzoulaki回顧性隊列7.1年一、二代磺脲類相比MET增加心衰風險(aHR分別為1.46和1.3)Pantalone電子病歷記錄72月MET降低心衰風險(HR 0.76)和死亡率(HR 0.54)二甲雙胍改善已有心衰患者的生存率(N=11)Eurich回顧性隊列2.5年(均值)MET降低全因死亡率(aHR 0.7)Masoudi回顧性隊列1年MET降低粗死亡率(OR 0.86)Inzucchi回顧性隊列1年MET降低死亡率(HR 0.92)Karter回顧性隊列10.2月MET減少HF住院(HR 0.7)Mac

11、Donald病例對照2.8年(均值)MET減少死亡率(aOR 0.65)Eurich橫斷面數(shù)據(jù)1年MET減少住院率(OR 0.85)Shah隊列研究進展HF2年MET提高生存率(p=0.007)Andersson回顧性研究844天(中值)MET減少全因死亡率(aHR 0.85)Roussel隊列研究2年MET減少死亡率(aHR 0.69)Evans隊列研究1年MET降低死亡率(OR 0.59)Aguilar隊列研究2年MET降低死亡率(HR 0.76)及HF住院率(HR 0.93)MET=二甲雙胍；HR=風險比；aHR=校正風險比；OR=比值比； aOR=校正比值比； HF=心衰二甲雙胍能用于

12、心力衰竭患者嗎？二甲雙胍降低心衰風險，改善心衰患者的生存率Papanas N. Expert Opin Pharmacother 2012; 13: 1-8.P=0.02胰島素+二甲雙胍 vs.胰島素P=0.026二甲雙胍 vs.格列吡嗪P=0.02二甲雙胍 vs. 其它口服降糖藥P=0.01二甲雙胍vs.常規(guī)治療P=0.005二甲雙胍vs. 常規(guī)治療 BMI:25.23.0BMI:29.66.0BMI:30.05.0UKPDS34心肌梗死1UKPDS10年隨訪心肌梗死2REACH研究心血管死亡3HOME研究 大血管事件4SPREAD-DIMCAD心血管復合終點5超出理想體重20%以上二甲雙胍

13、降低心血管相關(guān)風險(%)44個國家多個大型研究一致證實：2型糖尿病患者使用二甲雙胍具有心血管獲益二甲雙胍具有心血管方面的益處嗎？1.UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet 1998 (9131); 352: 854865.; 2.Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.; 3.Roussel R, et al. Arch Intern Med. 2010;170(21): 1892-9.; 4.Kooy A, et al. Arch Intern Med.

14、 2009 Mar 23; 169(6): 616-25.; 5.Hong J, et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1304-11.AACE=美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會；ACE=美國內(nèi)分泌學會；CHF=充血性心力衰竭；ASCVD=動脈粥樣硬化性心血管疾病二甲雙胍GLP-1受體激動劑SGLT-2抑制劑DPP-4抑制劑-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮磺脲類格列奈類胰島素CHF中性中性中性中性中性中度增加中性中性ASCVD獲益可能有益中性？2016 AACE/ACE指南可能有益或不良反應較少謹慎使用不確定？2016 AACE/ACE指南：二甲雙胍仍是唯一明確心血管獲益的降糖藥Ga

15、rber AJ, et al. Endocr Pract. 2016; 22(1): 84-113.二甲雙胍具有心血管方面的益處嗎？母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.腎功能不全二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，僅根據(jù)蛋白尿就停用是臨床使用誤區(qū)歐美放寬二甲雙胍在中度腎功能不全T2DM患者的限制二甲雙胍的在特殊人群中的應用證據(jù)提?。涸贛EDLINE與Cochrane數(shù)據(jù)庫中，檢索1950年至2014年6月期間、人體中進行、與二甲雙胍、腎臟病及乳酸酸中毒相關(guān)的英文文獻結(jié)果：二甲雙胍不損傷腎臟，經(jīng)腎臟排泄，在輕、中度腎功能不全(eGFR 30-60ml/

16、min/1.73m2) 中應用，藥物水平維持在治療窗內(nèi)，乳酸濃度無顯著升高服用二甲雙胍患者中的乳酸酸中毒總體發(fā)生率3-10例/10萬人年，與糖尿病總體人群中的基礎(chǔ)發(fā)生率沒有顯著區(qū)別二甲雙胍對大血管轉(zhuǎn)歸有益處，在腎臟病患者中也是如此腎臟損傷？乳酸酸中毒？大血管轉(zhuǎn)歸？二甲雙胍對腎功能有影響嗎？2014 JAMA 系統(tǒng)評價: 二甲雙胍在2型糖尿病伴腎臟病患者中的應用Inzucchi SE,et al. JAMA. 2014 Dec 24-31;312(24):2668-75. 2016年4月，F(xiàn)DA正式解除二甲雙胍使用禁區(qū)，可用于輕中度腎功能不全患者：起始二甲雙胍患者：eGFR30ml/ (min1

17、.73m2 ), 禁用二甲雙胍eGFR在30-45ml/ (min1.73m2 )之間， 不推薦使用二甲雙胍既往使用二甲雙胍患者：eGFR30ml/(min1.73m2 ), 停用二甲雙胍eGFR45ml/(min1.73m2 ),評估患者繼續(xù)使用二甲雙胍的獲益及風險再決定二甲雙胍對腎功能有影響嗎？2016年，F(xiàn)DA解除二甲雙胍腎臟疾病使用禁區(qū)/Drugs/DrugSafety/ucm493244.htm中國指南建議：eGFR7.0%基礎(chǔ)用藥：單藥 和/或 聯(lián)合用藥二線用藥：聯(lián)合治療為主三線用藥：聯(lián)合治療為主多次胰島素注射二甲雙胍胰島素促泌劑基礎(chǔ)胰島素糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑格列酮類或預混

18、胰島素短效胰島素速效胰島素基礎(chǔ)胰島素速效胰島素 +基礎(chǔ)胰島素短效胰島素 +基礎(chǔ)胰島素主選藥物備選藥物GLP-1受體激動劑老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑二甲雙胍為老年糖尿病患者一線用藥二甲雙胍在老年糖尿病指南中為一線首選用藥1. 2013. /guidelines-older-people-type-2-diabetes,20132. 中國老年學學會老年醫(yī)學會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員.中華內(nèi)科雜志. 2014; 53(3): 243-251.二甲雙胍用于老年患者的安全性如何？CVD(%)P=0.010P0.001P=0.245P0.001P0.001P0.001eGFR分層(ml/min/1.73

19、 m2) 年齡60-66歲組年齡67-73歲組年齡59歲組年齡74歲組P0.001P=0.001P0.001P=0.023P0.001P=0.002CVD(%)eGFR分層(ml/min/1.73 m2) 二甲雙胍用于不同腎功能分層的老年T2DM患者中均可降低心血管事件Solini A,et al. J Am Geriatr Soc. 2013; 61(8): 1253-1261.二甲雙胍用于老年患者的安全性如何？2016版共識中的推薦意見推薦級別具有明確的心血管保護作用，可減少新診斷及已經(jīng)發(fā)生心血管 疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風險歐洲版說明書已經(jīng)刪除慢性心力衰竭的禁忌癥A二甲雙胍本

20、身不會對腎功能有影響。建議根據(jù)eGFR水平調(diào)整二甲雙胍劑量：eGFR60ml/(min1.73m2)無需調(diào)整劑量eGFR在4559ml/(min1.73m2)減量eGFR45ml/(min1.73m2) 禁用B二甲雙胍是老年患者的一線首選用藥；二甲雙胍使用沒有年齡限制；老年患者需要定期監(jiān)測腎功能BA：強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊B：推薦。有較好證據(jù)，能夠改善健康結(jié)局，利大于弊二甲雙胍在特殊人群中的應用-共識推薦母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.小結(jié)母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-88

21、4.二甲雙胍的在其他人群中的應用不經(jīng)肝代謝，無肝臟毒性血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限或有嚴重肝功能不全者，應避免使用血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者，使用時應密切監(jiān)測肝功能雖然國際多個學術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于妊娠合并糖尿病患者 ，目前國內(nèi)證據(jù)缺乏，暫不推薦無需以胰島素作為起始治療的10歲及以上T2DM患兒，給予生活干預不達標者，可以二甲雙胍為起始治療藥物用于10歲及以上T2DM的兒童和青少年，最高劑量不超過2000mg/dT1DM患者可在胰島素治療基礎(chǔ)上，加用二甲雙胍，尤其適用于胰島素劑量較大、體重增加明顯的患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥時，禁用二甲雙胍的禁忌證有哪些？CKD3b期或中重度腎功能不全CrCl45ml

22、/min或eGFRALT810倍參考值上限或者ALT3倍參考值上限且血清總膽紅素(TBIL)2倍參考值上限，禁用磺脲類藥物在特殊人群中的應用母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.腎功能不全藥物腎功能不全使用范圍eGFRml/(min1.73 m2 )格列本脲eGFR60：可以使用；eGFR60禁用格列吡嗪eGFR60：可以使用；eGFR 3059：減量；eGFR30禁用格列美脲eGFR60：無需調(diào)整劑量；eGFR 4559：減量；eGFR45禁用格列齊特eGFR60：可以使用；eGFR4559：減量；eGFR3044證據(jù)有限，謹慎使用；GFR30禁

23、用格列喹酮eGFR30可以使用；eGFR 1529證據(jù)有限，謹慎使用；eGFR15禁用磺脲類藥物在特殊人群中的應用若患者既往有嚴重低血糖史、預期生存期較短、或合并其他嚴重疾病，如果需要聯(lián)合SU治療，宜選擇降糖作用較溫和、作用時間較短、低血糖風險小的SU，避免使用格列本脲。無論選擇何種SU，都應從最小劑量開始，嚴密監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖逐步調(diào)整至合適劑量，將低血糖的發(fā)生風險降至最小。如何預防SU治療導致的低血糖？ 母義明, 紀立農(nóng), 等. 中國糖尿病雜志. 2016;24(10):871-884.增加低血糖風險的因素高齡飲酒合并肝、腎疾病藥物過量藥物相互作用年長、體弱者，建議選用格列齊特緩釋片、

24、格列美脲，或者短效制劑應從小劑量開始服用，并根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，緩慢加量至最佳劑量飲食方面應定食定量，避免餐前劇烈運動，如果出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等癥狀，應減少藥物劑量每天的運動量應保持相對穩(wěn)定預防磺脲類藥物的其他不良反應長期使用SU可致患者體重明顯增加，但不同SU對體重的影響存在差異，長效制劑對體重的影響較小與二甲雙胍、SGLT-2抑制劑、GLP-1受體激動劑等藥物聯(lián)合，可減少體重增加體重問題心血管安全性細胞功能與格列本脲相比，格列齊特和格列美脲可降低T2DM患者的全因死亡風險，格列吡嗪、甲苯磺丁脲及氯磺丙脲則無此差異格列齊特治療的患者總病死率和心血管事件死亡率均低于格列本脲目前尚無直接證據(jù)表明SU治

25、療與細胞功能衰退有關(guān)，SU治療不會加速細胞功能的衰退磺脲類藥物相互作用相關(guān)藥物臨床意義機制處理臨床重要性酮康唑 低血糖風險抑制CYP2C9監(jiān)測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等氟康唑 低血糖風險抑制CYP2C9監(jiān)測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等咪康唑 低血糖風險抑制CYP2C9監(jiān)測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等貝特類藥物 低血糖風險抑制CYP2C9監(jiān)測血糖水平，可能需要減低SU藥物劑量中等水楊酸類藥物低血糖風險取代SU藥物的蛋白結(jié)合位點監(jiān)測血糖水平，觀察患者是否發(fā)生低血糖癥狀低。但建議在高劑量時慎用ACE抑制劑 低血糖風險因擴張血管而組織敏感性觀察患者是否發(fā)生低血糖癥狀低乙

26、醇 延長低血糖發(fā)生時間抑制糖異生指導患者限制飲酒和避免空腹飲酒指導患者了解低血糖癥狀高氟喹諾酮類藥物 可能發(fā)生重度低血糖未知觀察患者是否發(fā)生低血糖癥狀低，但需謹慎H2 拮抗劑a低血糖風險抑制CYP2C9觀察患者是否發(fā)生低血糖癥狀低鎂鹽低血糖風險胃內(nèi)pH 在抗酸劑之前0.5-1小時使用SU藥物不確定可能增加低血糖風險的藥物Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.磺脲類藥物相互作用可能增加低血糖風險的藥物Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.相關(guān)藥物臨床意義機制處理臨床重要性保泰松和阿

27、扎丙酮低血糖風險抑制CYP2C9，取代蛋白結(jié)合位點和抑制腎臟排除對保泰松監(jiān)測血糖水平可能需要減低SU藥物的劑量不建議同時使用阿扎丙酮和SU藥物中等磺胺類藥物低血糖風險抑制CYP2C9和取代蛋白結(jié)合位點監(jiān)測血糖水平指導患者了解低血糖癥狀不確定氯霉素低血糖風險抑制CYP2C9監(jiān)測血糖水平指導患者了解低血糖癥狀中等肝素低血糖風險取代蛋白結(jié)合位點對患者監(jiān)測低血糖癥狀低DPP-4抑制劑低血糖風險可能協(xié)同效應減低SU藥物劑量中等GLP-1類似物低血糖風險可能協(xié)同效應減低SU藥物劑量中等SU為重要的一線備選和二線降糖藥物，可作為二甲雙胍不耐受或存在禁忌證的患者的起始治療，二甲雙胍治療血糖控制不佳時聯(lián)合用藥之

28、一磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%1.5%我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲、格列美脲、格列齊物、格列吡嗪、格列喹酮磺脲類藥物如果使用不當可導致低血糖，特別是老年患者和肝、腎功能不全者，還可導致體重增加小結(jié)中國2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-49801020304二甲雙胍0506磺脲類藥物TZDs類藥物格列奈類藥物-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑內(nèi)容去極化Ca2+K+140 KdCa2+65Kd格列奈類Kir 6.2SUR 1磺脲類SUR 1Kir 6.2胰島素關(guān)閉細胞膜的KATP格列奈類藥物的作用機制格列奈類藥物的特點與磺脲類藥物相比作用更快

29、、持續(xù)時間更短促進餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖發(fā)生率更低特點中國2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498正常體重尤其以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，可降低HbA1c 0.5%1.5%常見不良反應是低血糖和體重增加餐前服藥，不進餐不服藥，可根據(jù)進餐時間和次數(shù)調(diào)整用藥瑞格列奈、那格列奈用于慢性腎臟病患者15期，無需調(diào)整劑量；米格列奈臨床應用時間短且不夠廣泛，在慢性腎臟病患者中需慎用瑞格列奈每天3次，每次1mg可達到最大降糖療效的90%。最大劑量16mg。格列奈類藥物的臨床應用臨床應用1. 中國2型糖尿病防

30、治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498.2. 2 型糖尿病合并慢性腎臟病口服降糖藥用藥原則中國專家共識(2015 年更新版).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(6):455-459. 藥品名稱 每片劑量 (mg) 常用劑量 (mg/d)使用方法低血糖體重改變?nèi)鸶窳心?.5,1,2116分23次服用有增加那格列奈120120360分23次服用少增加米格列奈鈣103060分23次服用有增加常見格列奈類藥物的用法中國2型糖尿病防治指南(基層版) .中華全科醫(yī)師雜志.2013,12(8):675-696.01020304二甲雙胍0506磺脲類藥物TZDs類藥物格列

31、奈類藥物-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑內(nèi)容PPARRXRTZD增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTY ACID噻唑烷二酮類的作用機制增加靶細胞對胰島素作用的敏感性 噻唑烷二酮類的臨床應用2型糖尿病患者，尤其以胰島素抵抗為主的糖尿病患者可單獨使用，也可與磺脲類藥物、二甲雙胍或胰島素合用適應證常用劑量注意事項羅格列酮 ：48 mg /d吡格列酮： 1545mg/d無胰島素存在時,不具備降糖作用，故不用于T1DM患者不增加胰島素生成，單用不引起低血糖，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時，可增加低血糖發(fā)生的風險與其他降糖藥合用可進一步改善血糖控制體重增加和

32、水腫是常見的不良反應，在與胰島素聯(lián)用時更明顯心力衰竭、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴重骨折疏松和骨折病史者，禁用中國2型糖尿病防治指南(2013版) .中華糖尿病雜志.2014;(6)7:447-498 聯(lián)合應用效果優(yōu)于單用其中一類TZDs與二甲雙胍的區(qū)別二甲雙胍TZDs主要抑制肝糖異生及肝糖輸出主要提高胰島素對肌、脂肪組織的敏感性TZDs相互作用影響TZDs類藥物血漿濃度的藥物相關(guān)藥物臨床意義機制處理臨床重要性酮康唑療效和不良事件風險抑制CYP2C8監(jiān)測血糖水平并觀察患者是否發(fā)生任何不良事件不確定吉非羅齊療效和不良事件風險抑制CYP2C8避免同時使用，如無法避免，給予較低劑量

33、的TZD不確定利福平療效誘導CYP2C8監(jiān)測血糖水平不確定氟伏沙明療效和不良事件風險抑制CYP2C8監(jiān)測血糖水平并觀察患者是否發(fā)生任何不良事件低甲氧芐啶療效和不良事件風險抑制CYP2C8監(jiān)測血糖水平并觀察患者是否發(fā)生任何不良事件不確定Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.TZDs相互作用影響TZDs類藥物血漿濃度的藥物Muhammad Amin, et al. Drug Saf (2014) 37:903919.相關(guān)藥物臨床意義機制處理臨床重要性與心血管事件風險相關(guān)的藥物胰島素a水腫、低血糖、（也可能包括）心肌梗死的發(fā)生率未知可能的協(xié)同

34、效應如使用吡格列酮，密切觀察不良事件不建議將羅格列酮與胰島素同時使用高NSAID水腫和心力衰竭風險可能的協(xié)同效應密切觀察心力衰竭癥狀高磺脲類藥物b水腫、心力衰竭和低血糖發(fā)生率未知避免將TZD與SU藥物聯(lián)合使用僅作為二線治療使用高硝酸酯類藥物a心肌缺血風險未知避免對心肌缺血患者使用TZD不建議與羅格列酮聯(lián)合使用高a僅在羅格列酮使用中報告過發(fā)生心肌缺血， b 僅在羅格列酮使用中報告過發(fā)生水腫和心力衰竭。01020304二甲雙胍0506磺脲類藥物TZDs類藥物格列奈類藥物-糖苷酶抑制劑DPP-4抑制劑內(nèi)容小腸道小腸皺褶小腸粘膜放大絨毛上皮細胞刷狀細胞微血管 網(wǎng)絡(luò)阿卡波糖作用于腸道，除了降低餐后血糖之

35、外，可能有其他作用機制：調(diào)節(jié)腸道菌群刺激腸促胰素分泌抑制碳水化合物在小腸上部的吸收-糖苷酶抑制劑的作用機制Hanefeld M, Schaper F. Expert Review of Cardiovascular Therapy. 2008;6(2):153-163.-糖苷酶抑制劑的適應證2型糖尿病餐后高血糖空腹血糖在6.17.8mmol/L、餐后血糖升高為主的糖尿病患者，是單獨使用的最佳適應證123IGT循證醫(yī)學證明阿卡波糖治療IGT患者，可延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生國家藥物監(jiān)督管理局已批準阿卡波糖用于治療IGT的餐后高血糖。與其他口服降糖藥或胰島素合用可與雙胍類、磺脲類、TZDs或胰島素

36、合用，治療空腹、餐后血糖均升高的患者 藥品名稱 每片劑量 (mg) 常用劑量 (mg/d)使用方法低血糖其他安全性問題阿卡波糖50100300分23次服用無胃腸道反應伏格列波糖0.20.20.9分23次服用無胃腸道反應米格列醇50100300分23次服用無胃腸道反應常見-糖苷酶抑制劑的用法中國2型糖尿病防治指南(基層版) .中華全科醫(yī)師雜志.2013,12(8):675-696.從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法單用本藥，通常不發(fā)生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險老年患者無需調(diào)整劑量和次數(shù)如合用該藥出現(xiàn)低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜以糾正安全性=0.01, 95% CI （-0.

37、12 ,0.14) P=0.90=0.03, 95% CI （-0.08 ,0.14) P=0.63基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)7.49 7.597.49 7.59基線HbA1c(%)ITT人群和PP人群結(jié)果一致；表中數(shù)據(jù)為LS mean (最小均方差)主要終點：達到非劣效24-48周期間加用促泌劑：阿卡波糖5例， 二甲雙胍3例HbA1c 相對于基線變化值-ITT人群* 阿卡波糖的療效MARCH研究：阿卡波糖100mg tid與二甲雙胍在新診斷2型糖尿病患者中療效相當Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46

38、-55.達標率% (HbA1c 7 %)82.2%83.7%P=0.5178.5%80.8%P=0.45阿卡波糖的療效MARCH研究：新診斷2型糖尿病患者使用阿卡波糖100mg tid HbA1c達標率高達80%阿卡波糖二甲雙胍Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55.基線至研究結(jié)束的HbA1c降幅(%)BMI28 kg/m2將784名患者分為體重正常組(BMI24 kg/m2), 超重組(BMI 2428 kg/m2)和肥胖組(BMI28 kg/m2)。分別接受阿卡波糖和二甲雙胍治療48周，觀察其HbA1c

39、的變化。Wang G, et al. PLoS One. 2014 Aug 22;9(8):e105698.阿卡波糖的療效MARCH2研究：阿卡波糖對于體重正常/超重/肥胖的T2DM患者，均可有效降低HbA1cP=0.02P=0.005至基線的體重變化(kg)基線ITT人群和PP人群結(jié)果一致；表中數(shù)據(jù)為LS mean (最小均方差)70.10 70.6870.10 70.68治療24周和48周后，兩組體重減輕有顯著差異阿卡波糖優(yōu)于二甲雙胍體重相對于基線變化值-ITT人群* Yang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-

40、55.阿卡波糖對體重的影響MARCH研究：阿卡波糖顯著降低中國新診斷2型糖尿病患者體重2.52kgYang WY, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jan;2(1):46-55.消化道系統(tǒng)藥物考來酰胺、腸道吸附劑和消化酶類制劑，可影響藥物療效米格列醇可減少雷尼替丁的吸收降糖藥物磺脲類藥物、二甲雙胍或胰島素聯(lián)用，可能會出現(xiàn)低血糖心血管系統(tǒng)藥物阿卡波糖或米格列醇，可降低地高辛的血藥濃度阿卡波糖可增加華法林的吸收，米格列醇、伏格列波糖對華法林無影響米格列醇可減少普萘洛爾的吸收與-糖苷酶抑制劑相關(guān)的相互作用123蔗糖或含有蔗糖的食物會引起腹部不適，甚至導致腹瀉34菅凌燕,等 .藥品評價, 2015,12(17):21-24.阿卡波糖的作用機制符合中國人群以碳水化合物攝入為主的飲食特點，以降低餐后血糖為主來自中國人群的研究結(jié)果表明，阿卡波糖是適合中國T2DM患者的一線降糖藥物有效控制中國新診斷T2DM