產(chǎn)科危重病轉(zhuǎn)運(yùn)

1、第十九章產(chǎn)科危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)John P.Elliott翻譯自O(shè)bstetric Intensive Care Manual區(qū)域化的主要框架是基于“使特定區(qū)域范圍的每一位病人都可獲得先進(jìn)的圍 產(chǎn)期護(hù)理，即使并不是該范圍內(nèi)的每一家醫(yī)院都可提供此類護(hù)理”這一概念建立 的。在個(gè)別醫(yī)院，護(hù)理水平取決于技術(shù)、熟練的護(hù)理和醫(yī)務(wù)人員以及其他相關(guān)服 務(wù)水準(zhǔn)。因此，為匹配患者及其胎兒所需的技術(shù)、支持水平，轉(zhuǎn)運(yùn)顯得非常必要。孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)指征當(dāng)孕產(chǎn)婦所在的服務(wù)點(diǎn)無(wú)法處理母嬰的實(shí)際及預(yù)期并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)考慮將其轉(zhuǎn) 運(yùn)至三級(jí)服務(wù)中心Low分析了美國(guó)六個(gè)月間孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)的463例病例，指出早 產(chǎn)兒是轉(zhuǎn)運(yùn)的首要原因（330例，占71%

2、），其次是出血（79例，占17%）、妊娠 高血壓（41例，占9%）和子癇（8例，占2%）。他的另一個(gè)研究表明，亞利桑那州 18個(gè)月間的1541例孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)中，以急性孕產(chǎn)婦合并癥為指征的共360例，占 23.4%，其中52%的患者有高血壓危象，36%有出血，6%受到創(chuàng)傷，3%有呼吸窘 迫。轉(zhuǎn)運(yùn)中的產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)一般來(lái)說(shuō)，在轉(zhuǎn)運(yùn)前，求助醫(yī)院應(yīng)先行穩(wěn)定重癥監(jiān)護(hù)產(chǎn)科患者的病情。高血 壓急癥，如重度子癇前期，應(yīng)給予硫酸鎂穩(wěn)定神經(jīng)肌肉興奮性，防止其進(jìn)展為子 癇發(fā)作。此外，還應(yīng)通過(guò)謹(jǐn)慎使用靜脈注射肼屈嗪或拉貝洛爾將脈舒張壓控制在 100105mmHg。前置胎盤或胎盤早剝引起的孕晚期出血可能導(dǎo)致低血容量性休 克

3、和彌漫性血管內(nèi)凝血功能障礙（DIC）。這時(shí)，失血量應(yīng)由晶體液（如生理鹽水 或乳酸林格氏液）以3:1的比例補(bǔ)足（即每失1mL血，補(bǔ)充3mL晶體液）。由于 孕婦血容量在懷孕期期間增加了 50%，故休克癥狀和體征可能不明顯，直到失血 量至20002500mL。此外，硫酸鎂也可用于保胎治療。DIC則可采用成分輸血 治療（見(jiàn)第2章）。在運(yùn)送過(guò)程中，孕產(chǎn)婦應(yīng)采取左側(cè)臥位以使子宮胎盤功能最 優(yōu)化（見(jiàn)下文所述）。表格19-1說(shuō)明了典型孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)流程。孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷創(chuàng)傷懷孕者的轉(zhuǎn)運(yùn)要求轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)擁有專門的知識(shí)和技能。子宮受創(chuàng)可能沒(méi)有 直接身體創(chuàng)傷的跡象。突然減速帶來(lái)的抗沖擊力可危害胎兒和胎盤。在大多數(shù)情 況下，

4、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)盡力穩(wěn)定嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷。所有懷孕超過(guò)18周的妊娠患者在 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)采取左外側(cè)傾斜位，以防止主動(dòng)脈-腔靜脈壓迫引起的低血壓。仰臥位 低血壓可能顯著危及產(chǎn)婦的心輸出量和胎盤灌注。如果病人需要靠背板來(lái)保持頸部或背部穩(wěn)定，可在右側(cè)靠背板后放置卷好的 被單或毛巾，使整個(gè)靠背板向左傾斜。應(yīng)對(duì)所有受傷孕產(chǎn)婦傷口進(jìn)行胎心音聽(tīng)診， 如不能聞及胎心音，則考慮伴隨胎盤早剝和/或胎兒死亡。此外，還應(yīng)仔細(xì)檢查 子宮的壓痛及硬度。所有妊娠的外傷病人都應(yīng)排除陰道出血。美國(guó)的急救醫(yī)療系 統(tǒng)（EMS）能將受傷者高效地分配至特定的創(chuàng)傷中心。然而，在處理從事故現(xiàn)場(chǎng) 轉(zhuǎn)運(yùn)孕產(chǎn)婦的事件時(shí)，EMS往往不能認(rèn)識(shí)到胎兒/新生兒也需要

5、在適當(dāng)水平的服 務(wù)點(diǎn)接受處理。因此，孕中晚期的一級(jí)創(chuàng)傷患者最好能被轉(zhuǎn)運(yùn)到同時(shí)具有一級(jí)創(chuàng) 傷處理和三級(jí)產(chǎn)科及新生兒處理設(shè)施的醫(yī)院。孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)人員產(chǎn)科危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)往往需要比一般高級(jí)生命支持/緊急醫(yī)療救護(hù)人員技能 更出色的人員。提供這類護(hù)理的人可能是交叉培訓(xùn)的成人創(chuàng)傷護(hù)士或?qū)ｉT的產(chǎn)科 護(hù)士。他們必須很好地掌握孕產(chǎn)婦生理和產(chǎn)程進(jìn)展等工作知識(shí)。同時(shí)，產(chǎn)科給藥 和胎兒監(jiān)護(hù)等經(jīng)驗(yàn)也是必不可少的。能夠執(zhí)行高級(jí)心臟生命支持、解釋心電圖、 成功器官插管是成為圍產(chǎn)期飛行護(hù)士所必須擁有的重要技能（表19-2）。表19-3 列出了圍產(chǎn)期轉(zhuǎn)運(yùn)的推薦設(shè)備、設(shè)備組織細(xì)則/飛行工具包規(guī)劃。產(chǎn)科危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的全面護(hù)理需要護(hù)理

6、提供者擁有詳細(xì)的孕產(chǎn)婦生理調(diào) 適知識(shí)，以及對(duì)產(chǎn)科特殊疾病過(guò)程的全面理解。圍產(chǎn)期區(qū)域化與熟練圍產(chǎn)期轉(zhuǎn)運(yùn) 服務(wù)的結(jié)合，將很可能改善母嬰雙方的預(yù)后。附：表19-1孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)的標(biāo)準(zhǔn)流程早產(chǎn)和（或）胎膜早破（PROM）、多胎妊娠、胎先露異常轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估血壓（BP），溫度，脈搏，呼吸頻率，胎心音。評(píng)估宮縮（頻率、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)（quality）及胎膜狀態(tài)；胎膜早破的時(shí)間（如可行、 顏色、早破證明依據(jù)；如果胎膜完整，可作陰道檢查，但嚴(yán)禁直腸指診。產(chǎn)科轉(zhuǎn)運(yùn)指揮負(fù)責(zé)有序給藥。開(kāi)始用18或16g導(dǎo)管靜脈注射；1000ml乳酸鹽林格（氏）溶液，以50-150 mL/h速率注射。 必要時(shí)限制液體入量。（ Left/ri

7、ght lateral uterine displacement）記錄以上數(shù)據(jù)，獲得轉(zhuǎn)運(yùn)許可及患者病情記錄副本。評(píng)估母嬰狀況，必要時(shí)致電母嬰醫(yī)師以便協(xié)商及執(zhí)行下一步程序。如分娩迫在眉睫，幫助服務(wù)點(diǎn)做好接生準(zhǔn)備；如需新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，立即通知調(diào)度。轉(zhuǎn)運(yùn)途中每15分鐘評(píng)估一次生命體征及胎心音。必要時(shí)給予宮縮抑制劑及其它藥物。記錄上述信息。向家屬及患者解釋轉(zhuǎn)運(yùn)流程，安撫患者。緊急給藥特布他林：0.25mg SQ 當(dāng)宮縮頻率10min/次且無(wú)禁忌癥（如孕婦心臟病、產(chǎn)婦糖尿病、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速或嚴(yán)重產(chǎn)婦出血）時(shí)使用，如脈搏120次/分，則每0.5至1小時(shí)重復(fù)一次。哌替啶：25-50 mg IVP止分娩痛

8、可每小時(shí)重復(fù)一次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，其它原 因引起的疼痛須在給藥前通知藥物主管。硫酸鎂：40g加入1000mL乳酸林格氏液輸液泵泵入以鎮(zhèn)靜解痙，最初1015min內(nèi) 泵入6g，后后泵速改為3g/h，（僅必要時(shí)給藥）。前6g稀釋至濃度低于10%，可用100mL 袋裝林格氏液或生理鹽水稀釋。鎂中毒解毒劑：葡萄糖酸鈣1g，3min內(nèi)緩慢靜脈推注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。持續(xù)評(píng)估尿排出量、深腱反射、呼吸速率/呼吸運(yùn)作。先兆子癇/子癇前期轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估生命體征、胎心音和深腱反射。評(píng)估宮縮（頻率，持續(xù)時(shí)間，性質(zhì)（quality），胎膜狀態(tài)（見(jiàn)PROM /早產(chǎn)流程）。Left/right lateral uterine

9、 displacement。開(kāi)始靜脈輸液：主通路：1000毫升乳酸林格氏液，根據(jù)心肺狀態(tài)以0-100 mL / h的速率 注入等（如果可能的話，應(yīng)使總液體輸入保持在75 mL / h）?；旌狭蛩徭V40 g于1000毫升乳酸林格氏液（6克丸劑稀釋至濃度低于10%溶解注入）， 可用100ML袋裝林格氏液或生理鹽水稀釋，后以2-3g/h泵速持續(xù)輸入。根據(jù)情況給藥：綜合患者體重、尿量、深腱反射情況，給予4-6g硫酸鎂10-15分鐘靜 脈輸入，之后硫酸鎂以2-3g/h持續(xù)靜脈泵入。如病人尿少或尿排不出，給予導(dǎo)尿。記錄上述信息，獲得患者信息副本及轉(zhuǎn)運(yùn)許可。評(píng)估母嬰狀況，必要時(shí)致電母嬰醫(yī)師以便協(xié)商及執(zhí)行下一

10、步程序。轉(zhuǎn)運(yùn)途中每15分鐘評(píng)估一次生命體征及胎心音。必要時(shí)給藥。向家屬及患者解釋轉(zhuǎn)運(yùn)流程，安撫患者。必要時(shí)導(dǎo)尿。緊急給藥：肼屈嗪：高血壓首選藥物。用藥前可能需要水解。當(dāng)舒張壓N10mmHg時(shí)每15-20分 鐘靜脈推注2-10mg，直到血壓開(kāi)始下降。舒張壓100-105毫米汞柱或總量達(dá)30mg時(shí) 停止輸入，并請(qǐng)示給藥主管。拉貝洛爾：舒張壓N110 mm Hg時(shí)，20mg （8mL）兩分鐘內(nèi)靜脈推注。如10分鐘后 效果不明顯，再給予40mg （16mL）靜脈推注，并請(qǐng)示給要主管。氧氣：必要時(shí)給予12L無(wú)重復(fù)呼吸面罩吸氧。嗎啡：2-5mg緩慢靜推對(duì)抗急性肺水腫。呋塞米：20-40mg，2-3分鐘內(nèi)緩

11、慢靜推對(duì)抗急性肺水腫。子癇建立氣道：提供輔助氧氣，根據(jù)需要選擇氧氣袋/面罩或氣管插管。如果持續(xù)癲癇發(fā)作：再次給予2g硫酸鎂（總劑量不得超過(guò)8g）。如果再次給予硫酸鎂后仍持續(xù)癲癇發(fā)作：與給藥主管商議后，給予異戊巴比妥鈉250mg于3-5分鐘內(nèi)靜脈推注。轉(zhuǎn)運(yùn)前出血（普通）評(píng)估生命體征、胎心音。評(píng)估宮縮、胎膜狀態(tài)、出血程度、出血次數(shù)、失血量（如果可能，稱重紗布）。氧氣：12L/無(wú)重復(fù)呼吸面罩吸氧。采用16g針開(kāi)始靜脈輸液。采用輸血管將1000mL林格氏液以125 mL/h的速率輸入，或 必要時(shí)保持正常血壓，并使尿量大于30 mL/h。如有活動(dòng)性出血或懷疑胎盤早剝，用16g導(dǎo)管建立第二條靜脈通路。檢查

12、血色素/紅細(xì)胞壓積，血型和交叉（或篩選）。路途中輸血（May travel with blood infusing,）。使用生理鹽水沖管。按流程給藥（禁止靜脈輸注利托君和特布他林）。見(jiàn)早產(chǎn)、PROM部分的保胎治療。導(dǎo)尿。為轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估母胎狀態(tài)，必要時(shí)致電母嬰醫(yī)師。記錄上述信息，獲得信息副本及轉(zhuǎn)運(yùn)許可。排除前置胎盤后，方可做陰道檢查。如需要，出發(fā)前進(jìn)行輕柔陰道檢查或無(wú)菌窺陰器檢 查以評(píng)估宮頸狀態(tài)。轉(zhuǎn)運(yùn)中每15分鐘或認(rèn)為必要時(shí)，檢查生命體征及胎心音。檢查失血量，稱重紗布。記錄上述信息。再次評(píng)價(jià)病人狀況，致電母嬰醫(yī)生咨詢及獲得下一步指令。急性出血伴血流灌注不足氧氣：12L/無(wú)重復(fù)呼吸面罩吸氧。需要時(shí)增加

13、靜脈通路，增加靜脈液體輸入量。有指征時(shí)使用軍用抗休克褲（MAST），見(jiàn)18章。Left/right lateral uterine displacement抬高下肢。如果低血壓，可考慮給予麻黃堿5-25mg緩慢靜推。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。致電轉(zhuǎn)運(yùn)指揮。急性產(chǎn)后出血縮宮素20-30u加入1L生理鹽水，滴速125-150 mL/h。甲基麥角新堿0,2g肌肉注射。產(chǎn)婦高血壓及敗血癥時(shí)禁用。15-甲基F2a 0,25 mg肌肉注射。產(chǎn)婦患哮喘及肺動(dòng)脈高壓時(shí)禁用。嚴(yán)重惡心嘔吐異丙嗪25mg，靜脈注射。緊急分娩運(yùn)輸中無(wú)論何時(shí)臨產(chǎn)均應(yīng)進(jìn)行緊急分娩。為防止撕裂，必要時(shí)實(shí)行小中線會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。距殘端 1/2 處剪鉗臍帶。

14、（Cut and clamp the umbilical cord 1/2 in from stump,）給予縮宮素10-20單位肌注，或胎盤娩出后加入輸液袋靜脈注射。時(shí)間允許時(shí)采臍帶血。搶救新生兒（見(jiàn)26章），保暖，條件允許時(shí)氧氣袋或面罩吸氧。如果預(yù)計(jì)抵達(dá)時(shí)間超過(guò) 20分鐘且情況允許，行葡萄糖化學(xué)試紙測(cè)定。如果新生兒血糖低于40 mg/dL，給予10%右旋糖靜脈輸入或必要時(shí)采用管飼法（3-5分 鐘內(nèi)按2-4 mL/kg給予）。表19-2產(chǎn)婦飛行護(hù)士技能和資格要求技能陰道窺陰器檢查、直腸宮頸檢查；陰道接生；高級(jí)生命支持一一已認(rèn)證；插管孕婦和/或新生兒。資格/要求基礎(chǔ)和高級(jí)生命支持能力；新生兒復(fù)

15、蘇能力；國(guó)家助產(chǎn)師認(rèn)證；3年三級(jí)產(chǎn)科經(jīng)驗(yàn)；成功完成產(chǎn)科飛行護(hù)士課程/考試。表19-3孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備產(chǎn)科飛行護(hù)士分娩包內(nèi)容產(chǎn)科接生包1 chux線鉗（2）剪刀（彎/直）（2）彎形凱利鉗短環(huán)鉗塑料胎盤袋布巾（2）4X4無(wú)菌紗布（2）空氣球注射器吸痰管簡(jiǎn)易復(fù)蘇呼吸器嬰兒及新生兒面具嬰兒帽兒科聽(tīng)診器嬰兒毯包Portawarm 床墊無(wú)菌手套（橡膠和非橡膠）產(chǎn)科飛行護(hù)士藥劑包內(nèi)容硫酸鎂10g （2）麻黃堿50 mg(3)甲基麥角新堿0.2 mg（2）呋基米20mg (2)50%右旋糖50mL(3)縮宮素10 U (3)肼屈嗪20 mg(2)拉貝洛爾100 mg（2）硫酸鎂10g （3）W型管5mL(2)特

16、布他林1 mg（3）生理鹽水10 mL （3）Hep-lock銨鹽 （2）鹽酸異丙嗪25 mg（2）dose）（2）溫度計(jì)TB注射器 （2）3mL注射器 （2）茶苯海明（2）麻醉單創(chuàng)可貼針19g（3）22g（3）過(guò)濾器（3）臍帶鉗（2）阿司匹林（2）泰諾林（2）沙丁胺醇單劑量2.5mg （ unit酒精棉簽標(biāo)簽Hep-lock 鉗藥物標(biāo)簽（4）目錄漠芐胺500 mg （2）維拉帕米5 mg （3）腎上腺素1:10,000 （3）葡萄糖酸鈣10% （1）苯海拉明（2）腎上腺素1:1000（3）阿托品1 mg（2）利多卡因1 g/50mL （1） 異戊巴比妥鈉250mg（1）碳酸氫鈉50 cc噴射

17、器（jet）（1）2%利多卡因100 mg噴射器（2）普魯卡因胺1 g（1）哌替啶100 mg（1）地西泮10mg（4）嗎啡 10mg（ 1）納洛酮0.4 mg（2）產(chǎn)科飛行護(hù)士治療包頂部?jī)?nèi)容3mL注射器 （2）結(jié)核菌素注射器 （2）胰島素注射器（1）活塞19規(guī)格針注射器10 mL20 mL30 mL60 mL酒精棉球Virowipes？100mL生理鹽水（3）咬棒藥品包產(chǎn)科飛行護(hù)士治療包底部?jī)?nèi)容250 mL5%葡萄糖1000 mL林格氏液500 mL生理鹽水500 mL 林格氏液心臟電極無(wú)菌窺陰器桔紅色綠色黃色喉鏡柄及燈泡刀片蘋果 McIntosh （3,4）自密封袋 化學(xué)試紙 酒精棉球 柳

18、葉刀靜脈包（IV start kit）有菌手套（橡膠和非橡膠）Miller（0,1,3）備用C型電池（2）利多卡因凝膠棉線球KY潤(rùn)滑膠 聚維酮碘 PH測(cè)定紙靜脈注射針 靜脈輸液管 16GA 針（3） 18 GA 針（3） 24 GA 針（2）安息香（2）卷尺23 GA 蝶形股帶(23-gauge butterfly)1-in股帶（adhesive tape）輸血導(dǎo)管T型連接器10mL注射器紫色（2）紅色（2） 真空采血管 酒精創(chuàng)可貼 止血帶 針頭自密封袋（2） 尿試紙 塑料袋（2） 手電筒 圍墊（2） 無(wú)菌手套（橡膠和非橡膠）止血帶產(chǎn)科飛行護(hù)士治療包外袋內(nèi)容左側(cè)手提處口袋右側(cè)微滴灌流器（Mic

19、ro drip extension）微滴灌流器（Micro drip extension）氣管插管內(nèi)半金屬管（Stylette）帶泵輸血管Salem 泵活塞60mL注射器針頭成人兒科潮氣末端CO2探測(cè)器頂部中央聽(tīng)診器多普勒及凝膠拉鏈袋呼氣終了正壓閥Magill 鑷血壓袖套（一般及加大號(hào)）口腔氣道（Oral airways）中型成人（Medium adult）底部中央小型成人（Small adult）嘔吐袋成人BVM氧氣袋子?jì)雰篍T管2.0下肢血壓袖帶圖標(biāo)（3）自動(dòng)充氣袋人工呼吸機(jī)紅色隔離袋（1）2.53.03.57.07.58.07.0 Endotrol 導(dǎo)管貝克氣道氣流監(jiān)控儀產(chǎn)科飛行護(hù)士包中

20、以品牌名描述的物品并不代表對(duì)該品牌的絕對(duì)認(rèn)可。參考閱讀：Baxt WG,Moody P. The impact of a rotorcraft aeromedical emergency care service on trauma mortality.JAMA.1983;249:3047-3051.Elliott JP,Foley MR,Young L,et al.Transport of obstetrical critical care patients to tertiary centers.J Reprod Med 1996:41;171-175.Elliott JP.Magnesi

21、um sulfate as a tocolytic agent.Am J ObstetGynecol.1983;147:277-284.Elliott JP,O Keeffe DF,Freeman RK.Helicopter transportation of patients with obstetric emergencies in an urban area.Am J Obstet Gynecol.1982;143:157-162.Elliott JP,Sipp TL,Balazs KT.Maternal transport of patients with advanced cervical dilatationto fly or not to fly? Obstet Gynecol.1992;79:380-382.Elliott JP,Trujillo