治療心悸驗(yàn)案-PPT課件

1、李英杰老師醫(yī)案解讀衡水中醫(yī)院糖尿病科曹清慧李英杰老師治療心悸經(jīng)驗(yàn)陽(yáng)虛心悸案陰虛心悸案肝郁化火心悸案痰熱內(nèi)擾心悸案心脾兩虛心悸案陽(yáng)虛心悸案康某男63歲2019年10月26日初診主訴：心慌氣短3年加重1個(gè)月?；颊哂?年前出現(xiàn)心悸氣短，2年前在深州市醫(yī)院安裝心臟起博器，1個(gè)月前心悸氣短加重，尤以晨起為甚，現(xiàn)服心律平、胺碘酮等藥物，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。夜尿多，納可，大便可，夜寐尚可?？滔掳Y：心悸氣短，夜尿多。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉細(xì)弦伴結(jié)代。中醫(yī)診斷：心悸氣血兩虛；西醫(yī)診斷：1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征；2、心律失常（置起搏器后）心為君火，腎為相火，正常情況下，二者協(xié)調(diào)共濟(jì)，以溫煦臟腑，運(yùn)行氣血。心腎陽(yáng)虛，心之鼓動(dòng)乏

2、力，不能溫運(yùn)氣血，心不得養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、氣短。脾氣虧虛，生血不足可致心血虧少，心氣乏力，亦可出現(xiàn)心悸氣短，舌淡音低。肺主氣，司呼吸，肺氣不足，可出現(xiàn)呼吸氣短，語(yǔ)音低怯，“腎者主蟄，封藏之本”，腎氣虧虛，封藏固攝無(wú)權(quán)，膀胱失約而現(xiàn)夜尿頻多?！案尾匮备窝蛔?，失于濡養(yǎng)，也表現(xiàn)各種虛弱之象。縱觀本案，是五臟氣血陰陽(yáng)俱虛，但以陽(yáng)氣不足為主。 治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，溫陽(yáng)固攝。方劑：桂枝甘草湯合生脈飲加味。處方：桂枝10g，仙靈脾15g，肉蓯蓉10g，太子參20g，麥冬10g，五味子10g，黃芪15g，丹參15g，生地10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，茯苓15g，甘草10g，5劑，每日一劑。二診（2019年1

3、0月31日）：服上藥后，諸癥均減，已無(wú)明顯不適，近二日天氣忽涼，心悸又發(fā)，夜尿又增。舌暗紅，苔薄黃，脈結(jié)代細(xì)弱。10月26日方加黃連6g，山萸肉10g，益智仁10g，芡實(shí)15g，7劑，每日一劑。三診（2019年11月7日）：藥后體力明顯增加，心悸只發(fā)作1次，10分鐘自行緩解，夜尿明顯減少。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。10月31日方改黃連10g，7劑，每日一劑。按：五臟俱虛，然以心氣不足為甚，內(nèi)經(jīng)“心者，君主之官，主明則下安，主不明則十二官?！?，補(bǔ)五臟氣血，溫周身之陽(yáng)氣，固先后天之根本是本案治療之方略。心經(jīng)用藥最多，芪、麥、味、二參、桂、苓、草；脾經(jīng)用藥：芪、苓、桂、草、芡實(shí)、益智仁；腎經(jīng)用藥：仙靈

4、脾、肉蓯蓉、生地、夜交藤、五味子、益智仁、山萸肉、芡實(shí)；肺經(jīng)用藥：參、芪、草、五味；肝經(jīng)用藥：生地、棗仁、夜交藤、山萸肉。諸藥各用，共湊氣血雙補(bǔ)，溫陽(yáng)固攝之目的。陰虛心悸案郭某男49歲2019年11月28日初診主訴：間斷心慌20余年，加重2個(gè)月?；颊哂?0多年前因勞累、飲酒后出現(xiàn)心慌，經(jīng)治好轉(zhuǎn)，此后每于勞累、生氣或酗酒后出現(xiàn)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，平時(shí)心率90多次?？滔掳Y：心慌，汗多，有時(shí)胸痛，入睡困難，有時(shí)徹夜不眠。小便稍黃，大便偏干。形體肥胖，舌質(zhì)暗苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)。既往史：糖尿病史1年，間斷服藥，血糖控制不佳。 實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.9mmol/L心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。中醫(yī)診斷：1.心悸氣陰兩

5、虛瘀血內(nèi)阻2.消渴陰虛火旺；西醫(yī)診斷：1.心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速2.2型糖尿病患者長(zhǎng)期過(guò)食甘美厚味，使脾的運(yùn)化功能損傷，胃中積滯，蘊(yùn)熱化燥，傷陰耗津；陰津虧耗，無(wú)以載氣，氣失去依附而氣散；精能化氣，陰精虧耗則氣無(wú)以生而致氣虛；陰津虧耗，化燥化熱，且燥為火熱之屬，最易傷氣，所謂“壯火食氣”，而致氣陰兩虛；內(nèi)經(jīng)曰：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，故成血瘀。病位在心，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治以益氣養(yǎng)陰，降火寧心，佐以活血。方劑：生脈飲百合地黃湯合增液湯加味。處方：天冬15g，寸冬15g，生地15g，丹參15g，元參10g，蒼術(shù)10g，黃芪15g，黃連10g，天花粉20g，酸棗仁20g，夜交藤15

6、g，百合15g，炒梔子10g，五味子10g，元胡15g，郁金10g，太子參15g，7劑。其他治療：萬(wàn)蘇平1mg,1/日，二甲雙胍0.25/次，3/日。二診（2019年11月28日）：心慌明顯好轉(zhuǎn)，出汗減輕。舌暗紅苔薄黃脈較前穩(wěn)且有力。11月28日方改黃連15g，炒梔子15g，10劑。按：張景岳云：“治消之法，最當(dāng)辨虛實(shí)，若察其脈證果為實(shí)火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上、中、下急宜治腎為主，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈。若但知清火，則陰無(wú)以生，而日見(jiàn)消敗，益以困矣。”本例屬陰虛血熱、瘀血內(nèi)阻兼氣虛案。李老治療糖尿病常用施今墨藥對(duì)：黃芪伍山藥，蒼

7、術(shù)配元參，一陰一陽(yáng)，一脾一腎（黃芪補(bǔ)脾，山藥益腎；蒼術(shù)健脾，元參滋腎），可有降低血糖尿糖之功?，F(xiàn)代藥理研究證明，蒼術(shù)、黃芪、元參等藥具有降低血糖的作用。以黃芪、山藥、補(bǔ)氣健脾加強(qiáng)運(yùn)化功能，治消渴要注意補(bǔ)氣和滋陰藥的比重，本例以滋陰為主。生脈散方中有人參補(bǔ)心益氣而生津（因太子參與人參功能相仿，力較緩平，故李老喜用太子參），麥冬養(yǎng)陰清肺，五味子斂肺止汗，三藥合用，一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣斂汗，養(yǎng)陰生津之效。諸藥參調(diào)，具有養(yǎng)心血、益心氣、補(bǔ)心陽(yáng)、安心神之效。 百合味甘，性微寒，入心、肺經(jīng)。本品氣味稍緩，甘中有收，能清心肺之余熱，而斂氣養(yǎng)心、安神定魄；梔子味苦氣寒，輕飄象肺，色赤入心，善瀉心肺之邪熱，使

8、其由小便而出，又善解三焦之郁火而清熱除煩。本品炒后入藥，既能直血分，以清血分之熱，又能出于氣分，以清氣分之熱，可謂氣血兩清是也；元胡、行氣止痛，郁金既入氣分，又走血分，以行氣解郁，涼血散瘀為要。本例以陰虛為主，故治療以滋陰為主，輔以益氣，陰復(fù)津回，水升火降，五臟自安。 肝郁化火心悸案張某 女 42歲 2019年10月20日初診主訴：陣發(fā)性心悸6個(gè)月?；颊?個(gè)月前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)心率偏快，心悸不寧伴心前區(qū)不適，每次持續(xù)2小時(shí)左右，且多以夜間發(fā)作為主伴寐差，自服安定可好轉(zhuǎn)，多次查心電圖未見(jiàn)異常?？滔掳Y：心悸，呈陣發(fā)性，自發(fā)病來(lái)，納可二便調(diào)?；颊咂剿匦郧榧痹?，月經(jīng)先期5-7天不等

9、 。舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。體格檢查：P 80次/分 Bp140/90mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖大致正常。中醫(yī)診斷：心悸 肝郁化火；西醫(yī)診斷：心律失常 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速紅爐點(diǎn)雪 驚悸怔忪健忘指出：“驚者，心卒動(dòng)而不寧也；悸者，心跳動(dòng)而怕驚也。”患者平素性情急躁，情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火，上擾心神故心悸，寐欠安。弦為肝脈舌淡苔薄黃乃肝郁化火常見(jiàn)之征。治以疏肝泄熱，佐以安神。方劑：丹梔逍遙散加減。處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，炒白芍10g，茯苓15g，梔子10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，菊花10g，陳皮10g，焦三仙各10g，內(nèi)金15g，太子參15g，夏枯頭10g，知母9g，甘草10

10、g，7劑。按：本案以心悸為主證，故屬“心悸”范疇。心悸為病，多責(zé)之虛，然李老緊抓急躁易怒，情志不舒這一標(biāo)象，結(jié)合舌脈，果而辨為肝郁化火，上擾心神之證，予以疏肝瀉熱，佐以安神為大法而收功。方中夏枯頭、菊花、梔子、知母清肝瀉火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、柴胡暢疏肝膽之氣，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，方證合拍故取效也捷。而二診中郁熱漸減，而氣陰兩虛之證顯露，且氣機(jī)郁滯，陽(yáng)氣不暢，故加麥冬、五味子合生脈散意益氣養(yǎng)陰，收斂耗散之心氣，配枳實(shí)疏肝解郁而使陽(yáng)氣達(dá)于四末而收功。三診中郁熱已除，故去清肝瀉火之品，仍以益氣養(yǎng)陰、寧心安神為大法?？v觀三診，謹(jǐn)守病機(jī)，絲絲相扣，真正體現(xiàn)李老辨證論治之功底。痰火內(nèi)擾心悸案齊

11、某男31歲2019年11月24日初診主訴：間斷心慌3年，膽怯3月余?；颊呦稻茸o(hù)車(chē)司機(jī)，生活無(wú)規(guī)律，3年前因酗酒、勞累后出現(xiàn)心慌，當(dāng)時(shí)查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，服“心律平”后好轉(zhuǎn)，此后每于酗酒、勞累或生氣后發(fā)作。平時(shí)心率90110次/分，最高可達(dá)140次/分，3個(gè)月前出現(xiàn)膽怯，聽(tīng)到電話聲或有人在其背后說(shuō)話皆可引起驚悸。 刻下癥：心慌膽怯，寐差，痰多。小便稍黃，大便正常。舌尖紅質(zhì)稍暗苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)。平素嗜煙酒及肥甘厚味，飲食不節(jié)。體格檢查：P120次/分 BP110/80mmHg形體肥胖。心率120次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。甲狀腺功能正常。心臟彩超

12、未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：心悸痰火內(nèi)擾；西醫(yī)診斷：心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速。飲食不節(jié)損傷脾胃，積滯生痰而見(jiàn)痰多之證；吸煙、酗酒而致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，“痰隨火升，火引痰行，上干心神，變生諸證。”痰飲停于心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也，痰飲，水也，火畏水刑，故驚悸至于不寐也。舌尖紅為心火，脈弦細(xì)數(shù)為熱盛傷陰之象。 治以清熱化痰，寧心安神。方劑：溫膽湯合生脈飲加減。處方：清半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，黃連10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，太子參10g，寸冬15g，五味子10g，生龍牡各20g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g，大貝10g，甘草10g，7劑。二診（2019年11月24日）：上方連服14

13、劑，心慌膽怯明顯減輕，咯痰明顯減少，睡眠好轉(zhuǎn)。舌尖紅質(zhì)暗苔薄黃脈弦細(xì)稍快。11月24日方改黃連15g,10劑。按：本案以心悸為主癥，體胖，舌尖紅質(zhì)稍暗苔薄黃脈弦細(xì)數(shù)，斷為痰火內(nèi)擾證，治之以溫膽湯。溫膽湯屬于化痰、清熱、和肝膽、除虛煩、定驚悸的方劑。元羅謙甫云：“方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實(shí)以破逆，相濟(jì)相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也。不但方中無(wú)溫膽之品，且更有涼胃之藥也?！毙祆`胎曰：“柏得天地堅(jiān)剛之性以生，不與物變遷，經(jīng)冬彌翠，故能寧心神，斂心氣，而不為邪風(fēng)游火所侵克也。柏子仁寧心神，斂心氣，凡草木之仁，皆能補(bǔ)心氣，以

14、類(lèi)相應(yīng)也?！睏椚省刈尤室匝a(bǔ)心氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也，且二藥與五味子同用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化亦可因之團(tuán)聚。大貝開(kāi)泄宣肺，止咳化痰，清火散結(jié)。石菖蒲引藥入心，半夏生于夏半，乃陰陽(yáng)交換之時(shí)，實(shí)為由陽(yáng)入陰之候，故能通陰陽(yáng)和表里，使心中之陽(yáng)漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。心脾兩虛心悸案姚某 女 28歲 2009年 2月 4日初診主訴：產(chǎn)后28天，心慌20天。患者于28天前剖腹產(chǎn)，嬰兒患先天性疾病，經(jīng)轉(zhuǎn)往哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院治療無(wú)效后于1天前病故。20天前出現(xiàn)心慌、氣短、乏力，無(wú)胸悶胸痛，伴盜汗，聲低，面黃。睡眠可，大便正常?？滔掳Y：心慌氣短，盜汗乏力。舌質(zhì)

15、淡，苔白，脈寸、關(guān)沉細(xì)。理化檢查：心電圖 ：大致正常。中醫(yī)診斷：心悸心脾兩虛；西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。 患者產(chǎn)后損傷氣血，復(fù)因憂(yōu)思過(guò)度，氣陰暗耗，心脾兩虛。心藏神而主血，心血不足，心失所養(yǎng)，而發(fā)為心慌；汗為心之液，心氣陰兩虛，氣不攝津，故見(jiàn)汗出；氣短、乏力為心脾氣陰兩虛之證；心血不能榮于面，則面色無(wú)華，即靈樞決氣篇所云：“血脫者色白，夭然不澤?！鄙嗟Π酌}沉細(xì)均為氣陰兩虛之象。 治以益氣養(yǎng)血、寧心安神之劑。方劑：歸脾湯合生脈飲加減。處方：太子參15g，寸冬10g，五味子10g，茯神15g，炒白術(shù)10g，黃芪15g，遠(yuǎn)志10g，柏子仁10g，生地10g，山藥20g，陳皮6g，木香10g，元肉1

16、0g，生姜10g，大棗10g，甘草10g，當(dāng)歸10g，7劑。二診（2009年 2月2日）：心慌明顯好轉(zhuǎn)，出汗好轉(zhuǎn)，精神好轉(zhuǎn)。2月4日方加地骨皮10g，7劑。按：本案因產(chǎn)后氣血不足而發(fā)病，以心悸為主癥，舌質(zhì)淡苔白脈寸、關(guān)沉細(xì)，斷為心脾兩虛證。方中人參、黃芪能大補(bǔ)元?dú)?，麥冬能滋養(yǎng)心陰，人參與麥冬相伍，善能滋補(bǔ)心陰，大有補(bǔ)氣生陰之效。麥冬又能除煩止渴，退虛熱，安心神，本草匯言曰：“麥門(mén)冬清心潤(rùn)肺之藥也，主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守?！蔽逦蹲悠と飧仕?，核中辛苦而帶有咸味，以其五味俱備而得名。以酸味為最，苦次之，咸更次之。五味子能補(bǔ)五臟之氣，且有酸收之性，與人參相伍，則收斂元?dú)猓c麥冬相伍，則收斂陰津，三者合用，一補(bǔ)一潤(rùn)一斂，可使氣陰速?gòu)?fù)。白術(shù)、山藥健脾益氣；當(dāng)歸甘辛溫養(yǎng)肝而生心血；生地能滋陰養(yǎng)血，既補(bǔ)腎陰，