何謂大出血與大輸血課件

1、何謂大出血與大輸血鄧碩曾 大出血 定義 大輸血 大出血24小時(shí)丟失1個(gè)以上血容量3小時(shí)丟失50%血容量失血量達(dá)150ml/min20分鐘失血1.5ml/(kg.min) 大輸血24小時(shí)輸入1個(gè)血容量每小時(shí)輸入50%血容量24小時(shí)輸血至少3000ml24小時(shí)需輸10個(gè)單位紅細(xì)胞手術(shù)大出血產(chǎn)科、心血管科、神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)、 肝移植等普外大手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師 外科醫(yī)師 手術(shù)室護(hù)士 和血庫工作人員的挑戰(zhàn)急性大出血：短時(shí)間出血30%從血庫到手術(shù)室送血時(shí)間越短越好手術(shù)大出血的搶救要點(diǎn)早期預(yù)防和識(shí)別大出血，迅速啟動(dòng)應(yīng)急措施恢復(fù)和保持正常血容量輸用紅細(xì)胞懸液做好自體血回收迅速止血和維持凝血功能避免加重出血和心

2、血管并發(fā)癥保持常溫和電解質(zhì)-酸堿平衡容量復(fù)蘇與容量治療樹立容量第一的觀點(diǎn)，失血30%導(dǎo)致低血容量休克健康器官能耐受70%的紅細(xì)胞丟失保持容量首先靠無細(xì)胞液體（晶體或膠體） 增加心排血量，提供組織灌注 降低血液粘度，增加靜脈回流 改善微循環(huán)，增加組織氧合碩士媽媽剖宮產(chǎn)拒絕輸血患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫(yī)院麻醉醫(yī)生，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，因子宮收縮無力，出血約1000ml,前后輸用晶體液1000ml，膠體液1000ml,未輸血。術(shù)后恢復(fù)良好，Hb100g/L,只是顏面和頸部有輕度水腫。血紅蛋白臨界值DO2=COCaO2(Hb占DO298%）正常生理?xiàng)l件下DO2是氧耗的3-4倍Hbcrit40g/

3、L-60g/L 乳酸酸中毒Hbcrit20g/L-30g/L 死亡高氧通氣提高DO2（溶解氧發(fā)揮75%作用） 正常O2(FiO20.21) Hbcrit24g/L 中度O2(FiO20.60) Hbcrit15g/L氧供與氧耗的關(guān)系圖 7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.10.4g/dL）的存活時(shí)間（h）圖： 麻醉豬在正常O2通氣（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高O2通氣（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀釋時(shí)的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P0.05）紅細(xì)胞懸液高氧通氣應(yīng)避免低Hb,Hb60g/L為安全界限1單位紅細(xì)胞懸液（RBCS)可提高Hb10g/L心血管病人Hb維

4、持在80-90g/L一般病人Hb維持在80-90g/L輸注RBCS注意事項(xiàng)失血速度可能 RBCS輸注速度RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC參與凝血庫存RBC發(fā)生儲(chǔ)存性損傷，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，損害向組織釋放O2大約36-48小時(shí)恢復(fù)紅細(xì)胞回收（CELL SAVER）自體RBCs的Hct為55%-80%清除纖維蛋白，細(xì)胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游離Hb和肝素等雜質(zhì)與庫血RBCs相比，有正常的pH, ATP和2，3-DPG術(shù)中紅細(xì)胞回收禁忌癥藥理學(xué)因素：凝血?jiǎng)?，表面使用沖洗液，異丁烯酸甲酯雜質(zhì)：尿，骨碎片，脂肪，腸內(nèi)容物，感染，羊水惡性腫瘤：癌細(xì)胞血液?。虹牭稜罴?xì)胞疾病

5、，地中海貧血其他：一氧化碳，兒茶酚胺（嗜鉻細(xì)胞瘤），羥甲唑啉羊水成分溶解物（生化介質(zhì)）懸浮物表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素白三烯C4和D4IL-1和TNF-血栓素A2前列腺素花生四稀酸促凝血酶原激酶膠原纖維和組織因子磷脂酶A2胎毛胎脂胎兒的鱗狀上皮細(xì)胞黃綠染色的胎糞胎兒消化道粘蛋白滋養(yǎng)細(xì)胞羊水栓塞的癥狀和體征癥狀體征呼吸困難咳嗽頭痛胸痛低血壓胎兒窘迫肺水腫/ARDS循環(huán)呼吸驟停紫紺凝血病癲癇發(fā)作宮縮乏力支氣管痙攣回收RBCS挑戰(zhàn)與問題輻照（50GY)消除惡性腫瘤細(xì)胞去白細(xì)胞濾器 去除惡性腫瘤細(xì)胞和細(xì)菌 剖宮產(chǎn)時(shí)去除鱗狀細(xì)胞和羊膜污染物自體血存在胎兒-母體輸血危險(xiǎn)和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D預(yù)防白細(xì)胞

6、濾器增加輸血阻力，使血流明顯減慢。 大量輸血與凝血病稀釋性凝血病 交換1個(gè)血容量后，凝血因子和血小板下降至開始值37% 交換2個(gè)血容量后，下降至基礎(chǔ)濃度14%低溫和酸中毒DIC(多發(fā)生在創(chuàng)傷病人）稀釋性凝血病與DIC比較稀釋性凝血病DIC*PT下降下降aPPT下降下降Fib下降下降Dimers+*纖溶亢進(jìn)后應(yīng)使AT活性恢復(fù)至80%-100%凝血病評(píng)估參數(shù)凝血酶原時(shí)間 ( PT ) 10.7S-14.7S 歐洲常用INR 0.76-1.42部分激活凝血活酶時(shí)間（aPTT)26.0S-42.0S血小板計(jì)數(shù)50109/L纖維蛋白原（Fib)2.0-40g/L凝血病評(píng)估參數(shù)ACT 70-130S(25

7、0-300S)AT活性 90%-100%D-Dimers 0.5ug/mlFDP 50109/L, Fib0.5-1g/L,pH7.20， Hct24%重組激活物的應(yīng)用rFa起始劑量200ug/kg,1小時(shí)和3小時(shí)再追加100ug/kg,若首次劑量有效，不再追加后續(xù)劑量。rFa對(duì)貫通傷效果不肯定不推薦在肝移植和肝切除中預(yù)防性應(yīng)用rFa對(duì)威脅生命的產(chǎn)后出血，rFa 的劑量范圍17.5-120ug/kg,但不能替代手術(shù)重組激活因子的應(yīng)用手術(shù)無法控制的出血在其他標(biāo)準(zhǔn)措施失敗之后，給予80-120ug/kg可能成功rFa對(duì)控制心臟手術(shù)后出血可能有利rFa禁忌證不應(yīng)用于無法救治的病人對(duì)冠脈綜合癥和有血栓栓塞事件的病人為相對(duì)禁忌血栓栓塞事件在1%-2%糾正低溫輸入7L、4液體和RBCS會(huì)降低中心溫度4 低溫?fù)p傷血小板的功能，體溫下降1 減少酶反