醫(yī)療機(jī)構(gòu)問卷調(diào)查表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)問卷調(diào)查表一、您的身份是:1、門診患者二、你的職業(yè)是：1、工人/服務(wù)員/一般職工口3、事業(yè)單位職工口5、教師口7、農(nóng)民口9、離退休人員2、住院患者2、機(jī)關(guān)公務(wù)員4、專業(yè)技術(shù)人員6、廠長(zhǎng)/經(jīng)理/企業(yè)管理人員口8、下崗/失業(yè)/待業(yè)人員10、在校學(xué)生11、個(gè)體/私營工商業(yè)者12、其他（請(qǐng)注明）三、您就醫(yī)的醫(yī)院及科室名稱是：四、 您就醫(yī)的時(shí)間是：年 月五、您對(duì)該院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的總體評(píng)價(jià)是：1、滿意2、基本滿意 3、不滿意六、您對(duì)該醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度對(duì)過去是：1、提高2、與過去一樣3、下降口七、您認(rèn)為該醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量比過去是：1、提高2、與過去一樣3、下降口八、您對(duì)該院看病方便程度：1、滿意 2、基

2、本滿意 3、不滿意 九、您對(duì)該院醫(yī)護(hù)人員傾聽并診療及詳細(xì)說明您的病情是否滿意:1、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 十、您對(duì)醫(yī)生在檢查或治療之前充分說明并解答您的疑問是否滿 意：、滿意 2、基本滿意 3、不滿意 十一、您對(duì)醫(yī)生針對(duì)您的病情合理使用藥物和進(jìn)行相關(guān)檢查是否 滿意：1=H=zsiziC U-1 AC -?-dzsizi、滿意2、基本滿意3、不滿意十二、常用藥品價(jià)格、主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公開情況：1、公開2、不全面或不明顯口 3、未公開2、主動(dòng)送過，接受4、暗示索要后送過十三、因?yàn)榫歪t(yī)或動(dòng)手術(shù)，您是否向該院醫(yī)務(wù)人員送過錢物或貴 重物品： 1、沒有3、主動(dòng)送過，沒有收5、暗示索要后有沒送拒收紅

3、包等抵制不正之風(fēng)工作是3、不滿意 十四、您對(duì)醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)、否滿意：1、滿意 2、基本滿意十五、您認(rèn)為該院存在問題較多的有哪些（可多選）:1、不合理收費(fèi)2、過度檢查3、過度用藥口4、過度治療5、其他（請(qǐng)自填）十六、您有什么意醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位（蓋章）： 填報(bào)時(shí)間：年 月 日 縣級(jí)及其以上所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)：家開展行風(fēng)民主評(píng)議的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)：家項(xiàng)目評(píng)價(jià)人數(shù)調(diào)查總?cè)藬?shù)（人）被調(diào)查者身份門診患者住院患者出院患者醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的總體評(píng)價(jià)滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度比過去與過去一樣坦n 提高下降醫(yī)院的服務(wù)服務(wù)比過去與過去一樣坦n 提高下降醫(yī)院看病方便程度滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)護(hù)人員傾聽、診療及詳細(xì)說明您的病情滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)生在檢查或治療之前充分說明并解答您的疑問滿，意基本滿意不、滿，意醫(yī)生針對(duì)您的病，情合理使用藥物和進(jìn)行相關(guān)檢查滿，意基本滿意不、滿，意常用藥品價(jià)格、主要服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)公開情況公開不全面或不明顯未公開就醫(yī)中，就自己所支付的醫(yī)藥費(fèi)用:圭愁 清楚基本清楚不清楚因?yàn)榫歪t(yī)或動(dòng)手術(shù)，是否向該院醫(yī)務(wù)人員送過錢物或貴物品沒有主動(dòng)送過，接受主動(dòng)送過，沒有收暗示索要后，送過暗示索要后沒有送對(duì)醫(yī)務(wù)人員