房室間期優(yōu)化課件

1、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋現(xiàn)代生理性起搏房室間期的優(yōu)化生理性房室間期的基本概念病理性房室間期起搏器房室間期及優(yōu)化方法內(nèi)容提要生理性房室間期 心房開始除極到心室開始除極的時間，在體表心電圖上表現(xiàn)為PR間期（正常為0.120.20s）心房開始收縮到心室開始收縮的間距。（機(jī)械運(yùn)動房室間期）房室間期的概念房室間期在整個心動周期中的位置收縮期舒張期保證心房輔助泵功能：心房收縮對心排出量的貢獻(xiàn)可達(dá)20%40% 增加心室的充盈房室同步，維持正常的前負(fù)荷，保證心室在最佳時機(jī)收縮房室間期的作用舒張期充盈更充分心房收縮結(jié)束后二尖瓣立即關(guān)閉，縮短收縮前期，保證心室達(dá)到最大舒張末容積后收縮最大程度地減少房室瓣

2、反流生理狀況下房室間期多數(shù)在150ms左右最佳房室間期概念病理性房室間期房室間期過長等容收縮時間延長心室收縮相對提前心室有效舒張期縮短舒張期二尖瓣反流收縮期二尖瓣反流舒張功能受損、收縮功能下降收縮期舒張期EA融合 E峰被A峰切尾 E峰A峰（有效舒張期）縮短 房室間期過長房室間期過短靜脈回流不充分左室充盈減少，心室收縮時，左室容積未達(dá)到最大左房壓力上升，二尖瓣或三尖瓣反流 收縮期舒張期A峰被切尾 E峰A峰縮短 有效舒張期縮短房室間期過短起搏的房室間期及優(yōu)化如何做好生理性起搏：減少心室起搏比例生理性起搏就是使起搏器工作更趨于心臟正常的傳導(dǎo)順序或糾正已存在的異常傳導(dǎo)盡可能減少心室起搏：VVI-DDD

3、-AAI 具有類生理性變時功能：頻率應(yīng)答，AV動態(tài)滯后 啟動傳感器閾值運(yùn)動負(fù)荷感知器信號(220 - Age) x 0.9Z Z Z Z1618如何做好生理性起搏：頻率應(yīng)答功能如何做好生理性起搏：糾正電機(jī)械異常從生理性起搏獲得血液動力學(xué)益處80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性變時性心室同步性生理性起搏認(rèn)識的三步曲均需要優(yōu)化房室間期80S-90S初 90S中 90S后 現(xiàn)在房室同步性變時性心室同步性生理性起搏認(rèn)識的三步曲心功能正常：AV間期對LVEF有影響起搏的房室間期及優(yōu)化選擇房室傳導(dǎo)正常者： 不需要房室間期優(yōu)化，AAI模式最佳房室間固定的傳導(dǎo)阻滯： 心功能正常時，急性期優(yōu)化

4、心功能不全時，隨訪優(yōu)化房室間期變化 AV間期動態(tài)滯后 隨訪優(yōu)化 起搏的房室間期及優(yōu)化慢性三度房室阻滯慢性三度AVB患者，需要永久性心室起搏，最佳房室間期的經(jīng)驗值為150170ms建議：更為精確時，特別是存在心功能不全者，應(yīng)用超聲優(yōu)化房室間期正常者或PR間期350ms者 目前有限的文獻(xiàn)顯示，該狀態(tài)下選用最小化心室起搏并不一定獲益房室間期呈間歇性阻滯者： 可選用最小化心室起搏模式（AAIsafe R，MVP等）心功能不全者： 需要房室同步化、室內(nèi)同步化、室間同步化 起搏的房室間期及優(yōu)化左束支阻滯對左室功能的影響心衰患者收縮功能與舒張功能均有損害起搏的房室間期及優(yōu)化心衰患者舒張功能明顯受損1.舒張期

5、相對縮短 收縮功能下降， 收縮期延長心衰時正常時收縮期延長舒張期縮短起搏的房室間期及優(yōu)化心衰時正常時收縮期延長心衰患者舒張功能明顯受損1.舒張期相對縮短 收縮功能下降， 收縮期延長2.有效舒張期縮短 A.等容舒張期延長 B.PR短：A峰切尾 PR長：E峰切尾有效舒張期更短等容舒張期延長起搏的房室間期及優(yōu)化心衰時正常時收縮期延長有效舒張期更短等容舒張期延長收縮期舒張期有效舒張期（EA 間期）EA起搏的房室間期及優(yōu)化心衰病人有效舒張期（EA間期）明顯縮短此時AV間期的不適當(dāng)，可使EA間期更短，舒張功能受損更重 （1）AV間期過短：A峰被切尾， E峰A峰（有效舒張期）縮短 （2）AV間期過長：E峰被

6、A峰切尾 （EA融合），E峰A峰（有效舒 張期）縮短 AV間期過短QAEA間期縮短AV間期過長QAEA間期縮短CRT最佳AV間期能提高舒張功能起搏的房室間期及優(yōu)化 在超聲的指導(dǎo)下，調(diào)整CRT的AV間期，最終獲得最佳EA間期（有效舒張期），改善舒張功能:測定跨二尖瓣血流獲最佳AV間期，改善舒張功能優(yōu)化CRT的AV間期切尾EA 融合過短優(yōu)化后過長 AV80msAV200msAV130ms起搏的房室間期及優(yōu)化起搏的房室間期及優(yōu)化超聲法優(yōu)化房室間期的方法測定跨二尖瓣血流獲最佳AV間期，改善舒張功能迭代法（iterative method）迭代法用于評價AVD對左心室舒張充盈的影響。首先程控一個長AVD

7、并通過經(jīng)二尖瓣前向血流頻譜評估左心室舒張充盈。此后逐步縮短AVD（每次20 ms）直至A波出現(xiàn)平截。然后通過逐漸增加AVD（每次10 ms）直到A波不再被平截，最終確定優(yōu)化的AVD。Ritter法在保證雙心室完全起搏的前提下，分別用長AVD(AV long )和短AVD(AV short )起搏，同時在心尖四腔切面上用脈沖多普勒記錄經(jīng)二尖瓣前向血流頻譜，分別測量QRS波起點至A波終點時間QA long 和QA short ，優(yōu)化的AVD為AV short (AV long QA long) (AV short QA short )。這種方法已經(jīng)在多個多中心試驗（MUSTIC、MIRACLE和I

8、nSync ）中應(yīng)用。但該法在心室率快或自身AVD小于150 ms時有局限性。二尖瓣血流速度時間積分（VTI）測量左心室充盈容積可能是優(yōu)化AVD的有用方法。記錄二尖瓣前向血流頻譜，測量其VTI替代左心室容積。VTI最大時的AVD即為優(yōu)化的AVD。左心室腔內(nèi)壓力上升的最大速率采用二尖瓣反流的連續(xù)脈沖多普勒頻譜信號無創(chuàng)測定左心室 dP/dt max 會提供有關(guān)左心室收縮功能的信息。首先測定頻譜信號上兩個點的時間差異（通常在1 m/s和3 m/s時間點之間）。然后根據(jù)柏努利方程計算兩點之間的壓力梯度。左心室 dP/dt max 的最高值對應(yīng)為優(yōu)化的AVD心肌做功指數(shù)心肌做功指數(shù)等于總等容收縮和舒張時間除以射血時間，心肌做功指數(shù)最低時對應(yīng)優(yōu)化的AVD該方法的本質(zhì)是用一個較長的AV間期值減去其引起不良作用