胃腸外科圍手術(shù)期抗凝管理及對(duì)策課件(PPT 40頁(yè))

1、胃腸外科圍手術(shù)期抗凝藥物管理及對(duì)策1.第1頁(yè)，共40頁(yè)。概述1術(shù)前詳細(xì)的病史詢問(wèn)+必要的凝血功能檢測(cè)1. 老齡化和心血管疾病的發(fā)病率 使用抗凝和/或抗血小板藥物患者增多；2. 藥物導(dǎo)致的凝血功能障礙 威脅手術(shù)安全；3. 擇期手術(shù)，糾正凝血功能障礙 手術(shù)；4. 急診手術(shù)，應(yīng)急處理 盡可能改善凝血功能，減少手術(shù)中的出血 挽救患者的生命。2.第2頁(yè)，共40頁(yè)。概述2抗凝藥物凝血功能障礙手術(shù)安全不恰當(dāng)停藥血栓風(fēng)險(xiǎn)外科醫(yī)生的困惑威脅增加血栓風(fēng)險(xiǎn) 抗凝方案手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定何去何從3.第3頁(yè)，共40頁(yè)。出凝血功能評(píng)估的常用檢查1）凝血酶原時(shí)間（PT）：主要檢測(cè)因子、外源性凝血通路和共同通路中凝血因子的功能（

2、因子，凝血酶原/凝血酶, 纖維蛋白原和纖維蛋白）。當(dāng)、和X因子的水平下降到正常值的50%時(shí)，PT延長(zhǎng)。2）部分活化凝血激酶時(shí)間（APTT）:主要反映內(nèi)源性凝血是否正常3）血小板計(jì)數(shù)4）出血時(shí)間:反映血小板的功能5）INR概述3血小板聚集實(shí)驗(yàn)異常4.第4頁(yè)，共40頁(yè)。(1)機(jī)制 維生素K依賴性凝血因子（凝血酶原、因子和C、S 蛋白）的生成，同樣表現(xiàn)為PT 時(shí)間延長(zhǎng)。APTT 反映的是內(nèi)源性凝血途徑（高分子量激肽原、和因子）和共同通路凝血因子的水平（纖維蛋白原、凝血酶原、 和因子）功能。1 術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林患者的處理原則* 擇期手術(shù)患者術(shù)前華法林要停用足夠的時(shí)間，以保證INR 控制在1.2 以下

3、?；颊逫NR 基礎(chǔ)值在23之間推薦術(shù)前5 天停藥（停用4 次劑量），而INR 在34.5 之間推薦術(shù)前6天停藥（停用5 次劑量）。_5.第5頁(yè)，共40頁(yè)。(2)處理原則1）若術(shù)中需要凝血功能正常，建議提前5d停藥。術(shù)后1224h 后重新開(kāi)始服用。若術(shù)前12d復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intenational normalized ratio，INR*）仍延長(zhǎng)，可給予小劑量維生素K治療（12 mg）。* INR是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來(lái)的采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。 6.第6頁(yè)，共40頁(yè)。2）高?；颊?，停藥期間推薦給予

4、治療劑量的LMWH。 中?；颊呓ㄗh給予治療劑量的皮下注射LMWH ； 低?；颊邉t僅給予皮下小劑量LMWH或無(wú)過(guò)渡性治療。7.第7頁(yè)，共40頁(yè)。3）接受治療劑量LMWH者，術(shù)前最后一次注射應(yīng)僅給予半量，且在術(shù)前24h進(jìn)行，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用12d，或直至INR達(dá)到治療范圍。4）接受過(guò)渡性治療者，中小手術(shù)后1224h即可恢復(fù)應(yīng)用維生素K拮抗劑；大手術(shù)、高出血風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)后給予低分子肝素的時(shí)間可推遲至72 h 或患者凝血狀態(tài)穩(wěn)定后8.第8頁(yè)，共40頁(yè)。5）治療劑量 低分子肝素：達(dá)肝素（法安明，dalteparin）200 IU/kg bid，或100 IU/kg tid；伊諾肝素（克塞，enoxaparin

5、）1 mg/kg，bid，或1.5 mg/kg，tid肝素：將APTT延長(zhǎng)至正常值的1.52.0 倍。6）預(yù)防劑量低分子肝素：達(dá)肝素5000 IU，Qd； 伊諾肝素30 mg bid或40 mg Qd。肝素：5000 IU，bid。9.第9頁(yè)，共40頁(yè)。2 接受抗血小板藥物治療患者的處理原則-1*常用抗血小板藥物1）阿司匹林 通過(guò)與環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)中的COX-1活性部位多肽鏈529位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；瑢?dǎo)致COX失活，繼而阻斷了AA轉(zhuǎn)化為血栓素A2(TXA2)的途徑，抑制PLT聚集。2）氯吡格雷 抑制ADP與血小板受體的結(jié)合 抑制激活A(yù)DP與糖蛋

6、白GPb/a復(fù)合物 抑制血小板的聚集10.第10頁(yè)，共40頁(yè)。 術(shù)前建議停藥至少5d，最好10d；如術(shù)無(wú)明顯出血征象，24h 后可恢復(fù)服用。 對(duì)于血栓事件的中高?；颊?，可以繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林；服用氯吡格雷者則至少停藥5d，盡可能停藥10d。2 接受抗血小板藥物治療患者的處理原則-21）擇期手術(shù)患者的處理原則11.第11頁(yè)，共40頁(yè)。2）冠脈支架患者的處理原則2 接受抗血小板藥物治療患者的處理原則-3 金屬裸支架，擇期手術(shù) 支架術(shù)后6周，需同時(shí)繼續(xù)服用阿司匹林。 藥物洗脫支架，擇期手術(shù) 支架術(shù)后612個(gè)月，需繼續(xù)服用阿司匹林。 如6個(gè)月內(nèi)需行限期手術(shù)，則建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林和氯吡格雷；發(fā)生

7、嚴(yán)重出血者，可輸注單采血小板或其他止血藥物。* 不建議使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷預(yù)防藥物支架內(nèi)亞急性血栓。12.第12頁(yè)，共40頁(yè)。（1）檢查凝血功能，如INR1.5，一般無(wú)需特殊處理。（2）術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，若需急診手術(shù)或發(fā)生大量出血，可以給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。（3）對(duì)于術(shù)前口服華法林等藥物的患者，若需急診手術(shù)，而INR明顯延長(zhǎng)，可以給予輸注新鮮冰凍血漿（58mL/kg）或凝血酶原復(fù)合物（因子、和濃縮物，或因子、和因子濃縮物及因子濃縮物）（50U/kg）。3 急診手術(shù)的緊急處理-113.第13頁(yè)，共40頁(yè)。（4）對(duì)于聯(lián)合服

8、用二聯(lián)抗血小板藥物的患者，可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）。（5）了解患者血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有無(wú)淤斑，術(shù)前抽血后壓迫是否較易止血等。（6）對(duì)于特殊患者，在抗血小板治療不可長(zhǎng)期停藥的情況下，建議優(yōu)先使用替羅非班。使用方法是將50 mg 替羅非班溶于0.9%生理鹽水或5%葡萄糖100 mL，初始30 min 負(fù)荷劑量0.4g/（kgmin），以1g/（kgmin）的速率維持滴注。3 急診手術(shù)的緊急處理-214.第14頁(yè)，共40頁(yè)。一般資料姓 名：曾* * 性 別：女年 齡：58歲住院號(hào)：1098855入院時(shí)間：2014-05-15主訴大便習(xí)慣性狀改變

9、8月余 病例分享1長(zhǎng)期服用華法林患者的處理15.第15頁(yè)，共40頁(yè)。 病例報(bào)告既往史患者8年前曾行“二尖瓣瓣膜置換術(shù)”，術(shù)中曾輸血，術(shù)后一直規(guī)律口服華法林、地高辛、倍他樂(lè)克、依那普利、螺內(nèi)酯及氫氯噻嗪。有青霉素過(guò)敏史。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無(wú)外傷史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、家族史、婚育史均無(wú)特殊。16.第16頁(yè)，共40頁(yè)。P.ET 36.6 P 89 R 20 Bp 120/77mmHg 心率101次/分，心律絕對(duì)不齊肛查（左側(cè)臥位）：肛周無(wú)紅腫，肛門(mén)括約肌緊張度正常，直腸內(nèi)空虛，直腸距肛門(mén)約7cm處可捫及一菜花樣腫塊，占據(jù)腸腔一周，表面凹凸不平

10、，可活動(dòng)，腸腔明顯狹窄，退指指套有血染。17.第17頁(yè)，共40頁(yè)。入院診斷1）直腸癌2）二尖瓣換瓣術(shù)后3）房顫4）貧血（輕度）18.第18頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查-1血常規(guī)肝腎功能19.第19頁(yè)，共40頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查-2腫瘤標(biāo)志物C12凝血功能檢查20.第20頁(yè)，共40頁(yè)。特殊檢查-3胸片：二尖瓣位植入術(shù)后改變腸鏡：1）直腸距肛門(mén)10cm環(huán)形腫塊2）乙狀結(jié)腸息肉21.第21頁(yè)，共40頁(yè)。心臟彩超：1）二尖瓣位人工瓣植入術(shù)后改變2）左房、右房、右室大3）心律不齊心電圖：1）心房纖顫2）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3）電軸左偏22.第22頁(yè)，共40頁(yè)。血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)：1）左心博指數(shù)增高；2）左心排指數(shù)增高

11、3）心律失常CT：1）直腸下段腸管不均勻性增厚2）肝多發(fā)囊腫23.第23頁(yè)，共40頁(yè)。處理對(duì)策術(shù)前凝血功能檢查：INR 1.34術(shù)前一天停藥，靜脈給予20mg 維生素K1手術(shù)日期：2014-05-23手術(shù)方式：DIXON術(shù)中：局部滲血情況無(wú)異常，未給予凝血酶原復(fù)合物或冷沉淀術(shù)后第一天恢復(fù)口服華法林，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)凝血機(jī)能24.第24頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)中滲血情況術(shù)中創(chuàng)面切口創(chuàng)面25.第25頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后病理檢查結(jié)果26.第26頁(yè)，共40頁(yè)。術(shù)后凝血功能監(jiān)測(cè)*維持INR在合適范圍，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)27.第27頁(yè)，共40頁(yè)?？偨Y(jié)服用抗凝藥物的患者1.預(yù)期壽命3.急診患者：盡可能做好預(yù)案，最大限度控制術(shù)中出

12、血4.術(shù)后:及時(shí)恢復(fù)抗凝藥物治療，最大限度降低血栓相關(guān)性風(fēng)險(xiǎn)2.擇期手術(shù)凝血機(jī)能在合理范圍停 用替代藥物控制28.第28頁(yè)，共40頁(yè)。第二部分：胃腸外科患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防29.第29頁(yè)，共40頁(yè)。概述圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）：已成為術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，影響患者恢復(fù)、增加治療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。VTE的發(fā)病趨勢(shì)：隨著人口老齡化的到來(lái)和心腦血管疾病發(fā)生率的增加，VTE 的發(fā)生率也逐漸增加。外科醫(yī)師及護(hù)士必須加以重視，并采取相應(yīng)的防治措施。30.第30頁(yè)，共40頁(yè)。是否胃腸手術(shù)患者術(shù)后需常規(guī)預(yù)防性抗凝/栓治療31.第31

13、頁(yè)，共40頁(yè)。預(yù)防性抗栓治療同樣存在禁忌證32.第32頁(yè)，共40頁(yè)。（1）1 個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史，顱內(nèi)、脊髓損傷且出血可能性大者；（2）活動(dòng)性出血，24 h 輸血量超過(guò)2 個(gè)單位；（3）慢性出血，且48 h 出血量較明顯；（4）血小板計(jì)數(shù)50109/L；（5）近期有大手術(shù)史，且圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大；（6）脊髓麻醉或腰椎穿刺；1 預(yù)防性抗栓治療的禁忌證133.第33頁(yè)，共40頁(yè)。（7）潛在的凝血機(jī)制障礙，如：凝血因子異常，如因子缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病；凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)（除外狼瘡抗凝物質(zhì)）；（8）嚴(yán)重的血小板功能障礙；（9）易跌倒的高?；颊撸^部外傷）2 預(yù)防性抗栓治療的禁忌證2

14、34.第34頁(yè)，共40頁(yè)。 評(píng)估對(duì)象：活動(dòng)性心臟病和動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成的患者。 *因年齡或患冠心病而被列為高風(fēng)險(xiǎn)患者，如無(wú)癥狀，同時(shí)每天能運(yùn)動(dòng)30 min，則不需要進(jìn)一步評(píng)估。 *無(wú)規(guī)律鍛煉習(xí)慣的患者，即使沒(méi)有心血管疾病史，但提示有圍手術(shù)期臨床危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估2 心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估35.第35頁(yè)，共40頁(yè)。 *對(duì)于近期有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或有腦卒中病史，且未進(jìn)行過(guò)正規(guī)治療者，擇期手術(shù)前建議做雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈彩超檢查，并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，查找病因（如高血脂、糖尿病等），并正規(guī)治療24周。術(shù)前也應(yīng)告知麻醉科，以便麻醉科醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備。 *對(duì)于急診手術(shù)，術(shù)前評(píng)估

15、一般限于簡(jiǎn)單、緊急手術(shù)所必需的檢查，例如快速判斷心血管生命體征（如血壓、心率、頸動(dòng)脈搏動(dòng)等）、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、腎功能、尿液分析和心電圖等，更全面的評(píng)估可在外科手術(shù)后進(jìn)行。36.第36頁(yè)，共40頁(yè)。1）對(duì)于手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大，或者一旦發(fā)生出血，后果嚴(yán)重的患者，宜慎重應(yīng)用預(yù)防性抗栓藥物；2）不推薦單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防血栓。3）對(duì)于有圍手術(shù)期抗栓治療指征的患者，應(yīng)考慮患者的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，共同制定預(yù)案。4）機(jī)械性預(yù)防血栓：主要用于高風(fēng)險(xiǎn)出血患者，或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法。3 預(yù)防性抗栓治療的原則-137.第37頁(yè)，共40頁(yè)。5）物理預(yù)防措施禁忌癥： 充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫； 下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞； 腿部局部情況異常者（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管?chē)?yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。6）使用每種抗血栓藥物前，均應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)。7）術(shù)后不需禁食的患者，也可以考慮口服抗凝藥物。3 預(yù)防性抗栓治療的原則-238.第38頁(yè)，共40頁(yè)。4 腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及