2014國際抗癲癇聯(lián)盟.癲癇實用性定義中文版

1、ILAE OFFICIAL REPORT癲癇實用臨床定義A practical clinical definition of epilepsy*Robert S. Fisher, Carlos Acevedo, Alexis Arzimanoglou, Alicia Bogacz, J. Helen Cross, #Christian E. Elger, *Jerome Engel Jr, Lars Forsgren, Jacqueline A. French, Mike Glynn, Dale C. Hesdorffer, #B.I. Lee, *Gary W. Mathern,Solomo

2、n L. Mosh_e, Emilio Perucca, Ingrid E. Scheffer, TorbjornTomson, #Masako Watanabe, and *Samuel WiebeEpilepsia, 55(4):475482, 2014doi: 10.1111/epi.12550摘要2005 年時對癲癇的概念定義是一種具有持續(xù)性產(chǎn)生癲癇樣發(fā)作傾向的腦部疾病。這一定義通常適用于兩次自發(fā)性癇性發(fā)作，發(fā)作間期超過 24 小時。國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）接受了一個工作組的建議，對于特殊情況下（即不符合兩次自發(fā)性癇性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)）改變具體定義。該工作組提出，癲癇被認(rèn)為由下列任何一個條件

3、定義的腦部疾?。海?）至少兩次自發(fā)性（或反射）癇性發(fā)作，間隔時間大于 24 小時；（2）一次自發(fā)性（或反射）癇性發(fā)作，以及兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后 10 年內(nèi)具有再次出現(xiàn)類似的癇性發(fā)作的可能性（至少 60%）；（3）診斷為癲癇綜合征。對于患有年齡依賴的癲癇綜合征，但是目前已經(jīng)超過了發(fā)病年齡或 10 年內(nèi)無癲癇發(fā)作并且至少 5 年沒有用抗癲癇藥物的患者，這類癲癇被認(rèn)為是可以消退的?！跋恕迸c傳統(tǒng)上“緩解”或“治愈”的觀點是不同的。不同的實際定義的形成用于各種不同的特定目的。該癲癇定義的修訂與常用的術(shù)語一致。關(guān)鍵詞：癲癇，癲癇發(fā)作，定義，自發(fā)性，復(fù)發(fā)Robert S. Fisher Departmen

4、t of Neurology & Neurological Sciences, Stanford UniversitySchool of Medicine在 2005 年，一個國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）工作組對“癲癇發(fā)作”和“癲癇”的概念進(jìn)行了定義（表 1）。1 此概念定義可酌情轉(zhuǎn)化為實用的（具體的）定義。為了臨床診斷，ILAE 委任了一個工作組制定一個癲癇實際運(yùn)用的定義。本文總結(jié)了該工作組的建議，包括附加說明和用于解釋這些建議原因的案例以及一些反對意見。2013 年 12月，ILAE 執(zhí)行委員會采納了該建議，并作為 ILAE 的觀點。為什么要改變癲癇的定義？這么做可能會給那些仍未明確是否患有

5、癲癇的患者帶來困擾。流行病學(xué)家和其他研究人員需要決定使用新的還是舊的定義，并分析其對于趨勢和比較結(jié)果有何影響。有些規(guī)則和法規(guī)也可能需要相應(yīng)改變。與這些潛在的負(fù)面影響相對的是對定義重新評估的積極影響。目前的定義要求兩次自發(fā)性癇性發(fā)作間隔時間至少 24 小時。2 一些癲癇病學(xué)家認(rèn)識到有必要解決首次自發(fā)性癇性發(fā)作后再次發(fā)作的高風(fēng)險的情況。例如，西班牙德爾菲研究小組達(dá)成共識，一致同意在第一次癲癇發(fā)作后，在 7 種假設(shè)情況中有 5 種應(yīng)當(dāng)接受治療。3 治療不一定等同于診斷為癲癇，但是可能強(qiáng)烈提示將來會有癲癇發(fā)作的傾向。相反，診斷為癲癇也不一定需要治療。目前的定義認(rèn)為年齡過大的患者不患有癲癇，許多年齡大的

6、患者差不多忘記了兒時的兩次癲癇發(fā)作。定義應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)生和患者的想法，并且與其他個體因素一起考慮以助于做出治療決定。表 1 2005 年癇性發(fā)作和癲癇概念定義報告癲癇發(fā)作是由于異常的大腦神經(jīng)元過度或者同步放電產(chǎn)生的一過性發(fā)生的體征和/或癥狀癲癇是一種大腦疾病，特點是容易持續(xù)產(chǎn)生癲癇發(fā)作，具有神經(jīng)生物，認(rèn)知，心理和社會后果。癲癇的定義需要至少一次癲癇發(fā)作癲癇實用臨床定義從概念上來說，癲癇在至少一次自發(fā)性發(fā)作后可能再次發(fā)作，盡管這仍存在爭議。一次自發(fā)性癇性發(fā)作后，再發(fā)風(fēng)險為 40%-52%。4 兩次自發(fā)的非熱性驚厥后，4 年內(nèi)再發(fā)的幾率為 73%，其 95%的可信區(qū)間（CI）為 59%-87%，隨后對

7、此描述大約為 60%-90%。5對于“兩次自發(fā)性癇性發(fā)作”的定義一直被運(yùn)用，但是在某些臨床情況下該定義則不夠充分?；颊呖赡茉谝淮芜h(yuǎn)處腦損傷后出現(xiàn)自發(fā)性癇性發(fā)作，例如腦卒中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染，或創(chuàng)傷。這些腦損傷患者有再次出現(xiàn)自發(fā)性癇性發(fā)作，與兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后再次發(fā)作的風(fēng)險相當(dāng)。6 當(dāng)兩名患者都有至少有一次自發(fā)性癇性發(fā)作史，他們再發(fā)的風(fēng)險相同，可以說兩位患者都有癲癇。在現(xiàn)有定義的限制下，另一位患者可能是光敏性癲癇，但不能認(rèn)為其患有癲癇因為該癇性發(fā)作是由光線誘發(fā)的。另一個可能沒有癇性發(fā)作并且服用了 50 年抗癲癇藥物，但仍為癲癇。為了使這一實用的（操作的）癲癇臨床定義與癲癇專家想法一致

8、， ILAE 工作組建議擴(kuò)大癲癇定義，包括表 2 中列出的情況。該工作組還對該定義增加了時間限制。該定義中的一些要素需要說明。表 2 癲癇實用臨床定義癲癇是腦部疾病，符合以下任何一種情況都可定義：至少兩次自發(fā)性（或反射性）發(fā)作，間隔24 小時；一次自發(fā)性（或反射）癇性發(fā)作，以及兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后 10 年內(nèi)具有再次出現(xiàn)類似的癇性發(fā)作的可能性（至少 60%）；3.診斷為癲癇綜合征。癲癇消退：年齡依賴性癲癇綜合征患者但超過了發(fā)病年齡或者至少 10 年未發(fā)且至少 5 年沒有服用過藥物的患者可以考慮癲癇消退。疾病傳統(tǒng)意義上癲癇被看做是一種紊亂或者家族性紊亂，而不是一種疾病，要強(qiáng)調(diào)的是它包含許多不同疾

9、病和狀態(tài)。紊亂這一術(shù)語意味著功能障礙，不一定是永久的；然而，疾病這一術(shù)語（但不是一直）可能指更持久的正常功能紊亂。許多異種疾病，例如腫瘤或糖尿病，包括許多亞紊亂，并且仍然被看作是疾病。大眾對于“紊亂”這一術(shù)語知之甚少，降低了癲癇嚴(yán)重的性質(zhì)。ILAE 和國際癲癇局（IBE）最近已一致認(rèn)為癲癇最好被看作是一種疾病。兩次自發(fā)性癲癇發(fā)作癲癇患者有過一次癇性發(fā)作，并且無論何種原因，該患者的大腦有再次發(fā)作的病理表現(xiàn)和持續(xù)的趨勢。與沒有這一狀態(tài)的人相比，該趨勢可以被想象成是病理性降低了癇性發(fā)作的閾值。表 2 第 1 項，指的是目前常用的癲癇定義，即至少兩次自發(fā)性癇性發(fā)作，間隔大于24 小時。由一過性因素作用

10、于正常大腦或暫時降低大腦癇性發(fā)作閾值而引起的癇性發(fā)作不能診斷為癲癇?！白园l(fā)性癇性發(fā)作”這一術(shù)語與“反應(yīng)性發(fā)作”或“急性癥狀性發(fā)作”意思相同。7 病因不應(yīng)該和激發(fā)因子混淆起來，因為有些病因會導(dǎo)致持久癇性發(fā)作的趨勢。例如，腦腫瘤可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)一次癲癇發(fā)作，但不是一個短暫的損傷。以光刺激為例，反復(fù)的反射性癇性發(fā)作的情況代表有誘發(fā)因素的發(fā)作，這個被定義為癲癇。即使發(fā)作是被誘發(fā)的，由該刺激因素引起的反復(fù)發(fā)作的趨勢符合癲癇的定義，因為反射性癲癇與持續(xù)發(fā)生癇性發(fā)作的異常傾向有關(guān)。8腦震蕩，發(fā)熱或戒酒后的癲癇發(fā)作，每一個都是有誘發(fā)因素的發(fā)作，不能診斷為癲癇。 “自發(fā)性”指的是沒有暫時或可逆的因素來降低發(fā)作

11、的閾值并導(dǎo)致發(fā)作。然而，自發(fā)性是一個不確切的術(shù)語因為我們不能確定是否有誘發(fā)因素。相反，明確有誘發(fā)因素不一定與有致癲癇的異常情況存在矛盾。對于具有持續(xù)癲癇發(fā)作傾向的個體，一個臨界的誘發(fā)因素可能會導(dǎo)致癲癇發(fā)作，而沒有這樣傾向的個體則不會。該定義工作組認(rèn)為有誘因和無誘因的癲癇發(fā)作的界定很模糊，留待以后再討論。高復(fù)發(fā)風(fēng)險表 2 第 2 項明確了另一種診斷癲癇的方式，旨在包括其他情況下專業(yè)人員 9 和癲癇專家3 如何治療那些在一次自發(fā)性發(fā)作后似乎存在癲癇的患者，因其復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高。這樣的例子可能包括發(fā)生卒中后至少一個月出現(xiàn)單次癇性發(fā)作的患者6或者兒童單次發(fā)作伴結(jié)構(gòu)或遠(yuǎn)處癥狀病因?qū)W和癲癇腦電圖（EEG）的

12、研究。10 另一個例子是診斷為與持續(xù)閾值改變相關(guān)的特殊癲癇綜合癥患者，在一次癇性發(fā)作后就可以做出診斷。首次發(fā)作可能表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)，11,12 但這本身并不意味著癲癇。大部分患者未知復(fù)發(fā)風(fēng)險。然而，如果治療醫(yī)師知道病變導(dǎo)致持續(xù)出現(xiàn)自發(fā)性癇性發(fā)作的風(fēng)險與有過兩次自發(fā)性癇性發(fā)作相當(dāng)（我們認(rèn)可這是癲癇），那么這個患者也應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為患有癲癇。選擇一個具體的風(fēng)險閾值可能過于精準(zhǔn)，但是對于一般比較而言，在兩次自發(fā)性癇性發(fā)作后其風(fēng)險約為 60%-90%。I 英國的對于早期癲癇和單次發(fā)作的多中心研究表明單次癇性發(fā)作5 年后，其60%的閾值水平超過50%的復(fù)發(fā)風(fēng)險。13有必要指出的是，單次癇性發(fā)作合并病灶或單次

13、發(fā)作合并有 EEG 上棘波并不滿足該癲癇實用定義標(biāo)準(zhǔn)，因為在不同研究和具體的臨床情況下數(shù)據(jù)差別很大。在荷蘭癲癇研究中，10 兒童首次發(fā)作后 EEG 顯示癲癇樣改變，其兩年復(fù)發(fā)風(fēng)險為 71%，但 Sinnar 等人的研究 12發(fā)現(xiàn)兒童首次特發(fā)性癇性發(fā)作后并有 EEG 表現(xiàn)異常其 3 年復(fù)發(fā)為 56%。由于缺乏關(guān)于這些風(fēng)險如何共同作用的數(shù)據(jù)，因此沒有公式可計算累加風(fēng)險，這些情況只能具體考慮。復(fù)發(fā)風(fēng)險是一個時間函數(shù)，距離上一次發(fā)作時間越長，風(fēng)險則越低。14對于治療醫(yī)師如何明確某一特殊情況下的復(fù)發(fā)風(fēng)險，定義修改不會造成影響。在沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險明確的信息，或者甚至對于這些信息都不知，癲癇的默認(rèn)定義緣于第二次

14、自發(fā)性癇性發(fā)作。另一方面，如果有信息提示第二次癇性發(fā)作的風(fēng)險超過通常被認(rèn)為是癲癇的風(fēng)險（大約 60%），那么可認(rèn)為癲癇是存在的。癲癇綜合征說一個人患有的是癲癇綜合征而非癲癇是沒有什么意義的。15 如果證據(jù)表明是癲癇綜合征，那么估計癲癇也是存在的，即使再發(fā)風(fēng)險很低。有個例子是中央-顳部棘波的良性癲癇（BECTS）。特殊綜合征病例可能沒有明顯的癇性發(fā)作，因為可能是睡眠中有持續(xù)棘波以及Landau-Kleffner 綜合征。16對治療的影響一次自發(fā)性癇性發(fā)作后且當(dāng)有高復(fù)發(fā)風(fēng)險時，被診斷為癲癇，可以決定初始治療也可以不治療。該實用定義給希望對在一次自發(fā)性癇性發(fā)作后且有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者治療的醫(yī)生提供了支

15、持。然而，治療決定和診斷不同，應(yīng)當(dāng)取決于患者的需求、個體風(fēng)險-效益比和可用的方案。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)權(quán)衡避免再次發(fā)作的風(fēng)險和藥物相關(guān)副作用以及費(fèi)用。需要明確的是，診斷癲癇和治療決定是兩個相關(guān)但又不同的問題。許多癲癇專家在一次急性癥狀性癇性發(fā)作后進(jìn)行了暫時的治療（例如，皰疹病毒性腦炎），盡管并未診斷為癲癇。相反，那些輕度癇性發(fā)作，或發(fā)作間隔很長，或拒絕治療的患者，即便癲癇也確診無疑，也不接受治療。自發(fā)性癇性發(fā)作的間期兩次自發(fā)性癇性發(fā)作的間期一起算作癲癇仍受到歧義。24 小時內(nèi)密集發(fā)作與單次發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險大致相同。17 該工作組保留了目前的想法，如果是為預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險，24 小時內(nèi)自發(fā)性的密集發(fā)作被看作是單

16、次自發(fā)性發(fā)作。一些權(quán)威專家認(rèn)為 5 年未發(fā)作，癲癇仍是存在的，但處于緩解期。17 然而，癲癇定義沒有指出第二次自發(fā)性癇性發(fā)作出現(xiàn)的時間限制以此來標(biāo)記癲癇的起病時間。因此，如果自發(fā)性癇性發(fā)作在 1 歲和 80 歲出現(xiàn)，認(rèn)為癲癇是存在的，這種情況有時被稱為極少發(fā)作的癲癇。18 該工作組承認(rèn)，這種情況下在兩個時間點發(fā)作的原因可能不同，如果不同那么就不是癲癇。II 另外，該工作組并不贊同對發(fā)作間期有具體的時間間隔，不能想借此來計算第二次發(fā)作時間。在未來的研究中或許有辦法來設(shè)定這樣一個時間間隔。癲癇的癲癇一旦后就會一直存在嗎？傳統(tǒng)的定義認(rèn)為是不會的。如果一個孩子幾十年沒有發(fā)作且沒有吃藥還能否認(rèn)為他患有癲

17、癇？同樣，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇患者海馬硬化切除術(shù)后10 年未發(fā)仍考慮癲癇嗎？長時間癲癇未發(fā)可能是由于多種潛在的情況和治療導(dǎo)致的。自發(fā)性癇性發(fā)作的異常趨勢仍存在，但是癇性發(fā)作通過治療能成功控制。兒童癲癇隨著增長會變好，如 BECTS。有些患者有過明確的治療，例如腦手術(shù)，使他們不會癲癇發(fā)作。工作組尋求一種定義可以有助于免除被為癲癇后帶來的負(fù)擔(dān)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)用“緩解”這一術(shù)語來暗示該病可以終止，但是大眾對這個詞理解不明，并且緩解并不代表疾病?！爸斡币淮伟凳疚磥戆B性發(fā)作風(fēng)險和未受疾病影響的基線一樣，但是有過癲癇病史后”一詞。III 當(dāng)癲癇這么低的風(fēng)險不可能達(dá)到。因此工作組采用了“后，說明患者不再有癲癇，盡管不能

18、保證不再發(fā)。怎樣的時間間隔和狀況下能認(rèn)為癲癇？IV 復(fù)發(fā)風(fēng)險取決于癲癇類型，綜合征，病因，治療和許多其他。青少年肌陣攣性癲癇未來幾十年復(fù)發(fā)風(fēng)險增高，19 但是緩解還是存在的。結(jié)構(gòu)性腦病變，例如皮質(zhì)發(fā)育畸形，20 可能會增加長期癲癇發(fā)作的風(fēng)險。癲癇病灶切除緩解后，癲癇復(fù)發(fā)間期可能不同，例如海綿狀瘤。21 一項研究中 347 名患兒達(dá)到 5 年“完全緩解”包括至少 5 年沒有用抗癲癇藥物，后期癲癇復(fù)發(fā)再 6%。22 在首次發(fā)作后 8年出現(xiàn)。沒有 10 年后完全緩解沒有再發(fā)的數(shù)據(jù)，但數(shù)字應(yīng)該是小于 6%。顳葉癲癇手術(shù)后， 6 個月的復(fù)發(fā)率為 54.2%；而，術(shù)后 4 年內(nèi)復(fù)發(fā)率僅 1.9%。23 另

19、一個研究也表明了相似的結(jié)果，在隨訪最后一年發(fā)作的僅有 0.6%，如果術(shù)后 3 年未發(fā)。24自發(fā)性癇性發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險隨時間減小，盡管這一水平不能達(dá)到?jīng)]有發(fā)作過的正常人群。大多數(shù)復(fù)發(fā)在早期。一次自發(fā)性癇性發(fā)作后，80%14,17 至 90%25 的患者 2 年內(nèi)發(fā)第二次。一項研究 5 表明，在第二次自發(fā)性癇性發(fā)作后，接下來 4 年內(nèi)會再發(fā)，但沒有在 3 年內(nèi)，表明這一風(fēng)險雖不是零但很低。英國國立癲癇實用研究 14 表明 6 個月無癲癇發(fā)作期后 3 年復(fù)發(fā)風(fēng)險為 44%，12 個月未發(fā)的 3 年復(fù)發(fā)風(fēng)險為 32%，18 個月未發(fā)的 3 年復(fù)發(fā)風(fēng)險為 17%。沒有充分的數(shù)據(jù)表明超過這一時間沒有癇性發(fā)作

20、和藥物治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險。5 年后的延遲復(fù)發(fā)很罕見。26 不需要抗癲癇藥物治療 10 年后，年復(fù)發(fā)風(fēng)險率可能很低。27, V醫(yī)生必須根據(jù)各個患者的具體情況來判斷癲癇是否。工作組認(rèn)為患有依賴癲癇綜合征的患者一旦超過發(fā)病癲癇，或者 10 年未發(fā)并且他們至少有 5 年沒有服用藥物的患者，可以算癲癇。本文不涉及如何明確癲癇被治愈的情況。待完善的方面從臨床醫(yī)生的角度而言，新的實用定義將癲癇和癇性發(fā)作復(fù)發(fā)率聯(lián)系起來，給過程帶來了更大的明確性和臨床相關(guān)性。然而，該定義最佳的應(yīng)用通常需要專業(yè)和解釋技巧特別是評估復(fù)發(fā)風(fēng)險或者綜合征時這個并不是在所有醫(yī)院都能廣泛做到的，尤其是一些初級等級的醫(yī)院。更重要的是，在由磁成像

21、顯示的潛在致癇病變中，存在許多不可避免的不確定情況。例如，腦囊蟲病患者有一個或多個腦囊腫可能沒有癲癇發(fā)作而是被偶然發(fā)現(xiàn)的。28 風(fēng)險不等同于原因。當(dāng)有疑問時，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)考慮轉(zhuǎn)介患者到專業(yè)的有診斷經(jīng)驗的癲癇診治中心。沒有視頻腦電圖記錄下發(fā)作并且對于復(fù)發(fā)自發(fā)性癇性發(fā)作的典型患者，也有診斷不明確的情況。對于這些模棱兩可的情況一種方法是定義其為“擬診（或疑診）癲癇”。VI 這種方法已被用于其他疾病，例如采用 McDonald 標(biāo)準(zhǔn)診斷的多發(fā)性硬化 29，El Escorial 標(biāo)準(zhǔn)診斷的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化 30，偏頭痛 31 和血管性癡呆 32。ILAE 工作組明白告訴患者“你疑似癲癇”和“你可能

22、患有癲癇”兩者之間有細(xì)微但重要的差別。在缺乏有把握的信息時，“你可能患有癲癇”或者其他類似表達(dá)一種不確定性的說法，似乎是一種更簡單的說法。因此，工作組還沒有將擬診癲癇作為一個特定的定義，但將來也是有可能的。該實用定義的影響這些定義會帶來相應(yīng)后果。從患者的角度而言，癲癇與恥辱、心理、社會、認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)相關(guān)，因此定義為癲癇非常重要。1 新的定義可能改善預(yù)后，因為臨床醫(yī)生提高了對于一次自發(fā)性癇性發(fā)作后復(fù)發(fā)風(fēng)險的意識，也使臨床醫(yī)生更樂于在患者首次自發(fā)性癇性發(fā)作后即開始初始治療。治療必須個體化，因為癲癇診斷不一定需要抗癲癇藥物治療，而對于一些沒有被診斷為癲癇的患者使用抗癲癇藥物可能也是合理的。一個能早期做

23、出診斷的定義尤其有助于可防止一些懷疑有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者發(fā)生不必要的生理損害或社會后果。此修改過的定義還給疾病干預(yù)提供了更廣泛的機(jī)會，防止癲癇進(jìn)展和共患病的發(fā)病。癲癇定義的修改對癲癇患病率測量的影響不可預(yù)知。未來流行病學(xué)研究可能會選擇老的定義。如果采用該修改定義，一些之前被診斷為癲癇的患者可能不再是癲癇。另外符合“單次發(fā)作伴有高復(fù)發(fā)風(fēng)險”這一標(biāo)準(zhǔn)的患者可能被列入癲癇組。無論在富裕還是貧窮的地區(qū)，該癲癇的定義都會影響診斷和治療。工作組對于癲癇的定義很小心，使得在有或者沒有能廣泛應(yīng)用昂貴技術(shù)的地方都可以采用。之前有可能被漏診的患者在被診斷為癲癇后，可能會帶來負(fù)面和正面的影響。例如，藥費(fèi)不再由患者自己

24、承擔(dān)，而是國家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)報銷。另一方面，許多癲癇患者可能難以獲得壽險或醫(yī)療保險。一些人可能因沒有人壽保險擔(dān)保而無法購買首套住房。羞恥感可能會給原先沒有診斷為癲癇的患者帶來深遠(yuǎn)的影響，造成嚴(yán)重和遺憾的后果，例如失去獲得教育的機(jī)會或者禁止結(jié)婚。如果允許癲癇能被“消失”，就能解除那些不再是癲癇的患者的羞恥感。由于精確的診斷使得在二次發(fā)作前能進(jìn)行預(yù)防性治療，這樣就會給患者經(jīng)濟(jì)和健康帶去積極的結(jié)果。反射性癲癇患者在之前不算在內(nèi)，因為發(fā)作需要是自發(fā)的。該癲癇臨床實用定義納入了反射性癲癇綜合征后，這些患者也被列入癲癇。本文所介紹的修改版的實用定義是為臨床診斷所用，可能不適用于所有的研究。不同的情況會采用不

25、同的定義，如果合適可能仍會采用傳統(tǒng)的“兩次自發(fā)性癲癇”。研究人員必須明確任何研究或文獻(xiàn)中所采用的定義。修改過的定義對法律和健康經(jīng)濟(jì)也有影響。影響個人生活的法規(guī)，如限制駕駛，更多的是與發(fā)作頻率或復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，而非診斷為癲癇，但不總是如此。在一些國家診斷癲癇就限制了駕駛執(zhí)照的有效期或者可以獲得允許的類別。一些指南對于癲癇患者參加某些體育項目可能有所限制，不考慮他們的癲癇發(fā)作史。保險保障和社會福利可能受到診斷的影響。從某種程度上而言，該修改定義可能對診斷為癲癇患者的數(shù)量產(chǎn)生影響，可能對個人和社會成本產(chǎn)生影響。不過，社會成本不一定會高多少，尤其是假如用新修訂的定義對現(xiàn)行的方法整改后，會改善對患者的治療

26、?？偨Y(jié)以往癲癇被定義為至少兩次自發(fā)性發(fā)作，兩次發(fā)作的時間間隔大于 24 小時。修改的定義指出具有導(dǎo)致發(fā)作閾值降低因素的患者，具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險，因此在一次自發(fā)性癇性發(fā)作后應(yīng)考慮存在有癲癇。此風(fēng)險相當(dāng)于有過兩次自發(fā)性發(fā)作的患者第三次復(fù)發(fā)風(fēng)險，大概至少達(dá)到 60%。后者風(fēng)險同時伴有遠(yuǎn)處結(jié)構(gòu)病變，例如卒中、中樞感染、腦創(chuàng)傷的某些類型、特殊癲癇綜合征、或者存在其他危險因素的情況。復(fù)發(fā)性反射性癇性發(fā)作，例如光敏性癇性發(fā)作，也被考慮為癲癇。該癲癇定義的術(shù)語與大多數(shù)癲癇科醫(yī)生常用的一致。VII 癲癇不一定是終生的，如果患者有 10 年未發(fā)且至少 5 年沒有服用抗癲癇藥物或患者已經(jīng)超過了年齡依賴性癲癇綜合征的發(fā)病

27、年齡，則考慮癲癇消失。新的定義比老的定義復(fù)雜。關(guān)于癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險的詳細(xì)研究很少，所以大部分的癲癇診斷仍需要兩次自發(fā)性癇性發(fā)作。隨著對于復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)的具體病因認(rèn)識的累積，癲癇的定義會變得更加精確，更加有用。病例 VIII兩次癇性發(fā)作。25 歲女性，兩次自發(fā)性癇性發(fā)作，間隔 1 年。評論：根據(jù)老的和新的定義，該患者患有癲癇。卒中和癇性發(fā)作。65 歲男性，6 周前左側(cè)大腦中動脈梗死，目前有一次癇性發(fā)作。評論：卒中相關(guān)的癇性發(fā)作（或腦感染或腦創(chuàng)傷），文獻(xiàn)報道 6 再次出現(xiàn)自發(fā)性發(fā)作風(fēng)險高（大于 70%）。因此，根據(jù)新的定義（按舊定義不是），該男性患有癲癇。感光性發(fā)作。6 歲男孩兒在玩有閃光的游戲時發(fā)作，

28、兩次發(fā)作間隔 3 天。沒有其他的發(fā)作。腦電圖顯示異常陣發(fā)性發(fā)放。評論：根據(jù)新的定義（非舊定義）該男孩兒患有癲癇，即使是由光誘發(fā)的，因為光線會持續(xù)性導(dǎo)致癇性發(fā)作。具有中央顳部棘波的良性癲癇（BECTS）。22 歲男性，在 9 歲、10 歲、14 歲時出現(xiàn)入睡時面部抽動；自此以后沒有發(fā)作過。9 歲時的腦電圖顯示中央顳部棘波。16 歲開始沒有繼續(xù)服藥。評論：對于這位年輕男性，癲癇已經(jīng)消失了，因為已經(jīng)超過了年齡相關(guān)綜合征的發(fā)病年齡。舊的定義則不考慮癲癇消失。單次發(fā)作和發(fā)育不良。40 歲男性患有局灶性癲癇，表現(xiàn)為左手抽搐進(jìn)展為強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作。這是他僅有的發(fā)作。核磁共振（MRI）顯示右側(cè)額葉局灶性皮質(zhì)發(fā)

29、育不良，腦電圖顯示右側(cè)額顳葉棘波。評論：雖然許多醫(yī)生會給該男性使用抗癲癇藥物，但是它的復(fù)發(fā)風(fēng)險并不明確，因此根據(jù)新的和舊的定義都不能說該男性患有癲癇。未來的研究可能會闡明這種情況。兩次很久以前的發(fā)作。85 西男性，6 歲和 8 歲時有過局灶性發(fā)作。腦電圖、MRI、血液檢查和家族史都是陰性。8 歲到 10 歲服用過抗癲癇藥物，之后沒有服用過。也沒有再次發(fā)作。評論：根據(jù)新的定義，癲癇已經(jīng)消失了，因為他已經(jīng)有 10 年未發(fā)且停藥至少 5 年。雖然不能保證將來不發(fā)作，但是目前他可以被當(dāng)做沒有癲癇的正常人。長時間間隔的發(fā)作。70 歲女性 15 歲和 70 歲分別有過自發(fā)性癇性發(fā)作。腦電圖、MRI 和家族

30、史陰性。評論：根據(jù)新的和舊的定義該女性患有癲癇。盡管診斷為癲癇，但是由于發(fā)作頻率低，許多醫(yī)生不會給她用藥。如果發(fā)現(xiàn)兩次發(fā)作的原因不同，那么考慮不存在癲癇。8. 可疑信息。20 歲，6 個月內(nèi)有過 3 次沒有被觀察到的發(fā)作，表現(xiàn)為突然感到害怕，難以說話，以及繞圈走。發(fā)作期間沒有喪失。沒有其他癥狀。他沒有癲癇的，之前沒有發(fā)作過。常規(guī)腦電圖和 MRI 檢查都正常。評論：新的和舊的定義都不能稱他患有癲癇。局灶性發(fā)作是他的鑒別，但是癲癇定義需要明確患者有過至少一次癇性發(fā)作，而不是一次模仿發(fā)作。未來可能要對于“疑診和擬診”的界定。感謝工作組要感謝 ILAE 委派的對該文進(jìn)行修改的小組，特別是在回應(yīng)公眾評論

31、方面。該小組由瑞典 Lars Forsgren，Umea 大學(xué)醫(yī)院；Angelina Kakoozaa，Makerere 大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，；和 Akio Ikeda，大學(xué)組成。注釋I. 對于工作組來說，指定一個復(fù)發(fā)風(fēng)險水平來量化“持久傾向”這一概念很難。所有人認(rèn)為具有兩次自發(fā)性癇性發(fā)作患者患有癲癇。在這樣的中，第三次發(fā)作的風(fēng)險大約 3/4，但是 95%的區(qū)間為 60%-90%。因此，工作組認(rèn)為一次自發(fā)性發(fā)作后有相似的風(fēng)險應(yīng)當(dāng)考慮患有癲癇。60%這一數(shù)字更傾向于是個大約的指標(biāo)，而不是精確的截點。II. 有人建議在癲癇是必須限制兩次自發(fā)性發(fā)作的時間限制。在缺乏對于基本具體時間的共識和的情況下，仍

32、然默認(rèn)終生會發(fā)生。III. 這方面定義的是雙重性的。第一，許多醫(yī)生，患者和家庭認(rèn)為當(dāng)再也沒有發(fā)作是癲癇已經(jīng)是過去時了，不需要服用抗癲癇藥物。第二，工作組希望刪除由癲癇給患者帶來的終生的羞恥感。其他術(shù)語包括緩解，最終緩解，完全緩解，無發(fā)作癲癇，失神癲癇，目前無癲癇，癲癇不再存在，和治愈。許多術(shù)語都沒有表明癲癇沒有這一概念。治愈提示治療完全成功或者成為過去，他們的風(fēng)險也和正常人群基線一樣。IV. 關(guān)于癲癇未發(fā)具體需要多少年數(shù)的很少，現(xiàn)有的風(fēng)險函數(shù)顯示隨著時間呈現(xiàn)下降趨勢，而不是一個自然的截點。有些人認(rèn)為是 5 年，但是 5 年未發(fā)后的年復(fù)發(fā)率達(dá) 5%。最近10 年未發(fā)，且停藥至少 5 年，對于多數(shù)

33、患者來說可以估計將來不會再發(fā)。V. 盡管有表明 5 年未發(fā)后復(fù)發(fā)率低，但是沒有10 年未發(fā)后的復(fù)發(fā)率，考慮到它比5 年時間長，因此它的復(fù)發(fā)率可能很低。VI. 是否要定義“疑診癲癇”、“擬診癲癇”這樣一個術(shù)語是審議中主要焦點，并且最終是采取了多數(shù)人的意見，但并沒有達(dá)成一致共識。疑診癲癇考慮兩種不同的情況：第一，有過一次發(fā)作，復(fù)發(fā)風(fēng)險雖高但以再發(fā)。第二種情況包括有限的信息看似是癲癇，但是缺乏癇性發(fā)作的描述和其他關(guān)鍵信息。第二種情況下要為疑似癲癇可能對明確不利。工作組確實發(fā)現(xiàn)了對疑似癲癇定義的價值，但是認(rèn)為將來需要使該定義一致且實用。VII. 最早的草稿在 ILAE 的評論上刊登。一共收到了 315

34、 條評論，有些非常深入。大部分意見都是支持的，但是已有一些非常有見地和。讓治療醫(yī)師知道精確的復(fù)發(fā)風(fēng)險給他們帶去了不合理的負(fù)擔(dān)，作者認(rèn)同這個批評。許多評論人贊同稱癲癇是一種疾病而不是紊亂，而也有許多人。采用“疾病”這一決定分別被 IBE 和 ILAE 執(zhí)行采納?！安辉俅嬖凇边@一短語沒有被采納，然后被換成了“消失”。許多評論員希望癲癇的消失被定義為 5 年未發(fā)，服用或不服用抗癲癇藥物。工作組希望消失意味著復(fù)發(fā)率足夠低以至于癲癇不再發(fā)，并且需要獲得一個更嚴(yán)格的時間間隔，所以我們規(guī)定 10 年未發(fā)，停藥 5 年。一些評論希望取消有誘因和自發(fā)這個概念。這個變化很基本，改變了我們對于急性癥狀性發(fā)作的觀點，

35、這個目前占到了所有發(fā)作的 40%。我們就不進(jìn)行此討論?？傊?，筆者認(rèn)為“群眾的智慧”加強(qiáng)并明確了爭論點，更重要的是使定義的改變更貼近醫(yī)生診斷癲癇的實際工作。VIII. 這些例子是在 2013 年 6 月 24 日由 ILAE 研討會成員提出，與會人員超過 1000 名癲癇病專家。與會人員投票表決根據(jù)新修改的定義在這些情況下癲癇是否存在。盡管不是一個科學(xué)有效的調(diào)查，但是這些反應(yīng)表明了癲癇專家對于修改后的定義想法一致。參考文獻(xiàn)1. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definiti

36、ons proposed by the InternationalLeague Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005;46:470472.2. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Prevalence of epilepsy in Rochester, Minnesota: 19401980. Epilepsia 1991;32:429445.3. Villanueva V, Sanchez-Alvarez JC, Pen

37、a P, et al. Treatment initiation in epilepsy: an expert consensus in Spain. EpilepsyBehav 2010;19:332342.4. Berg AT, Shinnar S. The risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure: a quantitative review. Neurology1991;41:965972.5. Hauser WA, Rich SS, Lee JR, et al. Risk of recurrent

38、seizures after two unprovoked seizures. N Engl J Med 1998;338:429434.6. Hesdorffer DC, Benn EK, Cascino GD, et al. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrentseizure. Epilepsia 2009;50:11021108.7. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, et al.mendation for a definition of

39、acute symptomatic seizure. Epilepsia 2010;51:671675.8. Harding G. The reflex epilepsies with emphasis on photosensitive epilepsy. Suppl Clin Neurophysiol 2004;57:433438.9. Wilden JA, Cohen-Gadol AA. Evaluation of first nonfebrile seizures. Am Fam Physician 2012;86:334340.10. Stroink H, Brouwer OF, A

40、rts WF, et al. The first unprovoked, untreated seizure in childhood: a hospital based study of theaccuracy of the diagnosis, rate of recurrence, and long terme after recurrence. Dutch study of epilepsy in childhood. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:595600.11. Camfield P, Camfield C. Unprovoked s

41、tatus epilepticus: the prognosis for otherwise normal children with focal epilepsy.Pediatrics 2012;130:e501e506.12. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL, et al. Risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure in childhood: aprospective study. Pediatrics 1990;85:10761085.13. Kim LG, Johnson T

42、L, Marson AG, et al. Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy:further results from the MESS trial. Lancet Neurol 2006;5:317322.14. Hart YM, Sander JW, Johnson AL, et al. National General Practice Study of Epilepsy: recurrence after a first seizure. Lancet199

43、0;336:12711274.15. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, et al. (2010) Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies:Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 20052009. Epilepsia 2010; 51:676685.16. Sinclair DB1, Snyder TJ. Corticosteroids for the tre

44、atment of Landau-Kleffner syndrome and continuous spike-wavedischarge during sleep. Pediatr Neurol 2005;32:300306.17. Neligan A, Hauser WA, Sander JW. The epidemiology of the epilepsies. Handb Clin Neurol 2012;107:113133.18. Rajna P, Solyom A. Oligoepilepsy: a real entity or the benign form of epile

45、ptic disorder?. Ideggyogy Sz 2011;64:344349.19. Geithner J, Schneider F, Wang Z, et al. Predictors for long-term seizuree in juvenile myoclonic epilepsy: 2563 yearsof follow-up. Epilepsia 2012;53:13791386.20. Rowland NC, Englot DJ, Cage TA, et al. A meta-analysis of predictors of seizure freedom in

46、the surgical management offocal cortical dysplasia. J Neurosurg 2012;116:10351041.21. Kim W, Stramotas S, Choy W, et al. Prognostic factors for postoperative seizurees after cavernous malformationtreatment. J Clin Neurosci 2011;18:877880.22. Berg AT, Testa FM, Levy SR. Complete remission in nonsyndromic childhood-onset epilepsy. Ann Neurol 2011;70:566573.23. Goellner E, Bianchin MM, Burneo JG, et al. Timing of early and late seizure recurrence after temporal lobe epilepsy su