胰島素泵聯(lián)合胃腸補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒合并高滲昏迷的體會(huì)

1、胰島素泵聯(lián)合胃腸補(bǔ)液治療糖尿病酮癥酸中毒合并高滲昏迷的體會(huì) 【關(guān)鍵詞】糖尿病酮癥酸中毒高滲狀態(tài)昏迷胰島素泵速效胰島素類似物胃腸內(nèi)補(bǔ)液 糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是糖尿病的兩種急性并發(fā)癥，其病死率高。兩種情況并存在臨床上少見，以往都采用大量補(bǔ)液及小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注進(jìn)行治療，而我們采用胰島素泵注射速效胰島素類似物諾和銳聯(lián)合胃腸補(bǔ)液治療DKA合并HHS，搶救成功率高，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料和方法 1.1一般資料我院2005年1月2006年10月收治的DKA合并HHS患者7例，其中男性2例，女性5例，年齡3277歲，均符合DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血pH7.35，尿酮（+

2、），血糖33.3mmol/L，血鈉150mmol/L，有效血漿滲透壓320mmol/L。 1.2發(fā)病及誘因初發(fā)2例，有糖尿病史者5例，其中1例為妊娠糖尿病，已停藥5年。誘因：肺部感染3例，腦血管意外1例，進(jìn)食大量水果1例，術(shù)后合并感染1例，膽道感染1例。 1.3臨床表現(xiàn)患者均有昏迷，淺昏迷4例，中度昏迷2例，深昏迷1例；合并發(fā)熱5例，休克1例。 1.4治療方法所有病例確診后，吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，立即予靜脈補(bǔ)液，同時(shí)予置入胃管，補(bǔ)充飲用水，使胃腸補(bǔ)液量占全日補(bǔ)液量的1/2，最初30min200ml，后每2h注入200ml。同時(shí)立即于腹部行胰島素泵植入術(shù)，給予首劑0.2U/kg的負(fù)荷量，繼而以0.

3、1U/（kgh）持續(xù)皮下注射，胰島素為諾和諾德公司生產(chǎn)的速效胰島素類似物諾和銳。靜脈使用抗生素、胃黏膜保護(hù)劑、腦細(xì)胞活化劑，同時(shí)予抗休克及糾正酸中毒治療。當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，予5%葡萄糖聯(lián)合胰島素靜脈輸注，其中胰島素與葡萄糖的比例為14。血pH值7.1的患者使用適量的5%碳酸氫鈉，同時(shí)每6h監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)1次，每1h使用血糖儀測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素泵的注射劑量，如進(jìn)食及鼻飼營(yíng)養(yǎng)餐，則于餐前追加適量劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)餐后2h血糖。對(duì)于血鈉160mmol/L的患者，每日給予適量的0.45%氯化鈉靜脈輸注。 2結(jié)果 2.1高滲糾正時(shí)間為2347h，中位時(shí)間為26.9h。 2.2預(yù)后1例

4、死亡，為大面積腦梗死的高齡患者，其余6例好轉(zhuǎn)，自開始治療至清醒的時(shí)間為2472h。 3討論 DKA及HHS均是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，表現(xiàn)為呼吸深快、高血糖、高血鈉、高滲透壓、酸中毒、嚴(yán)重脫水及不同程度的神經(jīng)、精神癥狀，單純HHS的病死率即達(dá)50%，其治療的關(guān)鍵為大量補(bǔ)液，糾正脫水狀態(tài)，但成功的關(guān)鍵是能否平穩(wěn)地降低血糖、血鈉及滲透壓1。以往搶救多采用大量靜脈補(bǔ)液、持續(xù)小劑量胰島素靜脈輸注，或少量使用低滲液，均有一定的缺陷，在短期內(nèi)血漿滲透壓下降并不滿意，且因短期內(nèi)補(bǔ)液過多、過快不利于糾正高血鈉、高血糖，易引起急性左心衰竭、腦水腫等而危及生命。本組采用速效胰島素類似物聯(lián)合胰島素泵及胃腸補(bǔ)液，可彌

5、補(bǔ)不足。 3.1胰島素泵的治療Kitabchi在采用連續(xù)靜脈滴注胰島素治療DKA時(shí)發(fā)現(xiàn)最大的峰值濃度出現(xiàn)在治療的第1小時(shí)。而諾和銳是新型的速效胰島素類似物，采用人工生物技術(shù)，將胰島素鏈上的第28位脯氨酸由天門冬氨酸替代，此種結(jié)構(gòu)的改變，使分子間的自我聚合能力下降，決定了其具有起效快、峰效應(yīng)早以及作用時(shí)間短的特點(diǎn)，從而更類似于人胰島素。胰島素泵采用連續(xù)皮下輸注技術(shù)，模擬正常胰腺分泌模式，持續(xù)24h向患者體內(nèi)輸注基礎(chǔ)量，在進(jìn)餐前根據(jù)需要輸注餐前大劑量。而小劑量胰島素輸注時(shí)胰島素直接進(jìn)入血液循環(huán)發(fā)生作用，容易導(dǎo)致低血糖，同時(shí)不易精確調(diào)控，因而血糖波動(dòng)較大，而高血糖是維持HHS患者血容量的重要因素。胰

6、島素泵泵注諾和銳，更能快速、安全、有效地降低血糖，改善酮癥。而欒曉軍等2也已證實(shí)，使用諾和銳泵注治療DKA、糾正酸中毒時(shí)使用胰島素的劑量明顯低于常規(guī)量，且胰島素不需與生理鹽水聯(lián)合使用，明顯減少了鈉的攝入，有利于高血鈉的糾正。 3.2胃腸補(bǔ)液HHS患者多為老年患者，同時(shí)又常合并其他疾患，心肺功能下降，不宜大量快速補(bǔ)液。常規(guī)靜脈補(bǔ)液有以下特點(diǎn)：大量輸注生理鹽水可使血鈉升高；大量輸注低滲液可使血漿滲透壓下降過快，導(dǎo)致腦水腫、休克，難以糾正；老年HHS患者因心肺功能差，快速大量補(bǔ)液可引起心衰、肺水腫。而胃腸補(bǔ)液配合靜脈補(bǔ)液，可避免上述問題，患者清醒快，并發(fā)癥少，其優(yōu)點(diǎn)為：減少補(bǔ)液量，減輕心臟負(fù)荷，尤其適用于老年人；減少補(bǔ)液量，減少鈉的攝入量，減少高氯血癥的發(fā)生；及時(shí)補(bǔ)充游離水，糾正細(xì)胞內(nèi)脫水；可以及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及礦物質(zhì)。 因此，治療DKA合并HHS時(shí)，將胰島素泵與胃腸補(bǔ)液結(jié)合起來，既可通過胰島素泵持續(xù)平穩(wěn)輸入胰島素，又可限制鈉的攝入，使血糖、血鈉、滲透壓平穩(wěn)下降，避免下降過快導(dǎo)致的腦水腫，同時(shí)又能及時(shí)補(bǔ)充能量及礦物質(zhì)，有利于病情恢復(fù)，減少患者費(fèi)用。該方法簡(jiǎn)單、易行、高效、無創(chuàng)傷，搶救成功率高，不失為治療DKA及HHS的好方法。 【參考文獻(xiàn)】 1MatzR.ManagementofthehyperosmolarhyperglycemicsyndromeJ.Am