抗生素應(yīng)用指南PPT醫(yī)學課件

1、抗生素應(yīng)用指南1前言23第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分 各類抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用4第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗生素治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標本，立即送細菌培養(yǎng)。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。5四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。 包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選

2、用抗菌藥物。 （二）給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療輕癥感染或單純性下尿路感染時，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。6（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)口服。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療

3、。如包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。 7（四）給藥次數(shù)：抗生素根據(jù)抗菌活性分為：時間依賴性和濃度依賴性時間依賴性濃度依賴性-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類林可霉素氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)脂類甲硝唑萬古霉素兩性霉素B8 時間依賴性抗菌藥物需在超過MIC的基礎(chǔ)上維持足夠長的時間（多次給藥/日）。濃度依賴性抗菌藥物應(yīng)使感染組織內(nèi)的藥濃度達到MIC值的數(shù)倍以上，卻不再需要維持此濃度，這就要求提高單次給藥劑量，而不要小量多次給藥。 目前多主張：氨基糖苷類每日藥量1次給藥；三代或四代喹諾酮類藥物，每日藥量分2次給藥。9根據(jù)半衰期不同分為長效和短效抗菌藥10（五）療程： 抗菌藥物療程因感染不同而異，一

4、般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥 僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5. 聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。11注意避免常見的不合理聯(lián)合碳青霉烯

5、+甲硝唑（替硝唑、奧硝唑） 碳青霉烯（泰能、美洛培南、帕尼培南）具有廣譜抗厭氧菌活性，通常不需要聯(lián)合甲硝唑類。內(nèi)酰胺類+喹諾酮類對絕大多數(shù)感染，添加喹諾酮沒有必要對于呼吸道感染：喹諾酮能覆蓋非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌），但大環(huán)內(nèi)脂也能。推薦內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)脂（如果懷疑非典型病原體、大環(huán)內(nèi)脂為窄譜抗菌藥物）對于銅綠假單胞菌重癥感染：可考慮聯(lián)合喹諾酮，但首先考慮聯(lián)合氨基糖苷（協(xié)同作用）。12抗生素預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥（一）外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥

6、物。131. 清潔手術(shù)：通常不用，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： （1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加； （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2. 清潔-污染手術(shù)：各類腔道手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等 已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 144. 抗菌藥物的選擇及給藥

7、方法：為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金葡菌選用藥物。我科可用的預(yù)防用抗生素為頭孢唑啉鈉、頭孢呋辛、頭孢曲松。 給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。 抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。15第二部分

8、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥物實行分級管理 分級原則： 1非限制使用（住院醫(yī)師）： 2限制使用（主治以上）： 3特殊使用（副高以上）：16第三部分 各類抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用人體正常菌群和臨床常見致病菌人體不同部位的正常菌群皮膚：葡萄球菌屬、JK群棒狀桿菌、類百喉、綠膿、痤瘡丙酸、厭氧 G+c口腔：表皮、溶鏈、肺炎球菌、腸球菌、卡他球菌、大腸、流感、乳桿菌、類白喉、真桿菌、厭氧 G+c、厭氧G-c鼻咽腔：葡萄球菌屬、溶鏈、肺炎球菌、流感、大腸、變形、白念珠菌、厭氧 c眼結(jié)膜：表葡、Jk 棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道： 乳桿菌、JK棒狀桿菌、大腸、類桿菌、腸球菌、奈瑟球菌、厭氧球菌腸道：大腸、產(chǎn)氣、變

9、形、綠膿、葡萄球菌屬、腸球菌、消化球菌、產(chǎn)氣莢膜、類桿菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、 Jk 棒狀桿菌、非致病抗酸酐菌、腸球菌臨床常見的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、-溶血、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（大腸、肺桿、傷寒、變形、沙雷、志賀菌屬等）、假單胞菌、不動桿菌、流感等G+桿菌：單核細胞增多性李斯德菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜其他：結(jié)核、真菌、支原體、衣原體17臨床抗菌藥物-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖甙類抗生素大環(huán)內(nèi)脂類抗生素喹諾酮類類抗生素其他類抗生素18一、 -內(nèi)酰胺類抗生素 -內(nèi)酰胺類抗生素

10、系指化學結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反應(yīng)少、臨床療效好的共同特點。 19201.青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑。21青霉素類藥物的共同特點：繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，而對靜止期細菌幾天抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。因為其作用機制在于抑制敏感菌細胞壁的合成，而人類的細菌無細胞壁；故對人類的毒副反應(yīng)小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試。過敏性休克一旦發(fā)

11、生，必須就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。易被-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活。臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性 。22臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a+化膿性鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌+G-細菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質(zhì)沙雷氏菌+銅綠假單胞菌+流感嗜血桿菌+奈瑟淋球菌+脆弱類桿菌+232.頭孢菌素類頭孢菌素類（Cephalisporins）是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成（改造其側(cè)鏈）后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥

12、物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反應(yīng)較少（與青霉素約有10%的交叉過敏反應(yīng)）等特點。分一、二、三、四代。24頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒+耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特+耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑+第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+AMPc酶+部分ESBLs25第一、二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌

13、屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌，以及 部分革蘭氏陰性桿菌感染。第三代頭孢菌素：適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，治療腹腔、盆腔感染時需與抗厭氧菌藥如甲硝唑合用。本類藥物對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各種感染亦有效，但并非首選用藥。頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。26第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L） 102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結(jié)合率（%） 10-179535-4590抗腸桿菌科+抗銅綠假單胞菌+抗G+菌*+厭氧菌+排泄腎肝、膽體

14、內(nèi)代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+出血傾向+對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐27第四代頭孢菌素對廣譜-內(nèi)酰胺酶和部分超廣譜酶穩(wěn)定，與酶親和力低，尤以AmpC酶（亦稱誘導(dǎo)酶或C類頭孢菌素酶 ），對細菌細胞膜穿透力強，并對青霉素結(jié)合蛋白親和力更強，作用快，更易透過血腦屏障。28各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄+化膿鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質(zhì)沙雷氏菌+流感嗜血桿菌+淋球菌+不動桿菌屬+-+

15、銅綠假單胞菌+-+嗜麥芽窄食單胞菌+-+類桿菌+-+29各代頭孢菌素的抗菌素比較G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+二代+三代+/+四代+30所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRSA）和腸球菌屬（VRE）抗菌作用均差，故不宜選用于治療上述細菌所致感染。而應(yīng)首選萬古霉素31注意事項禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用

16、維生素K可預(yù)防出血；本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期間及治療結(jié)束后72小時內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。323.頭霉素類主要有頭孢西丁、頭孢美唑：抗菌譜類似第三代頭孢，但都對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性，對-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對ESBLs也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。334.單環(huán)菌素類（單環(huán)-內(nèi)酰胺類）氨曲南：抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌（包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬等）有很強的抗菌活性。對大多數(shù)腸桿菌科細菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，對銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多種

17、-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。345.-內(nèi)酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他（三）唑巴坦。-內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用35常用藥物誘酶能力大小對酶誘導(dǎo)力青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉 烯 類內(nèi)酰胺 酶抑制 劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦1123422134211誘酶能力 1 輕 2 中 3 重 4具有高度誘媒性366.碳青霉烯類 進入臨床應(yīng)用的有亞胺培南（Imipenem）、美洛培南（Meropenem）和帕尼培南（Panipenem）

18、，共同特點：抗菌譜極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的細菌均有抗菌作用。較易引起二重感染。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。37碳青霉烯類藥物比較Imipenem (IP)Meropenem (MP)PaniPenem (PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+抗腸桿菌科+抗銅綠假單胞菌+抗厭氧菌+腎毒、神經(jīng)毒4g每天則毒性降低小小酶誘導(dǎo)強弱38注意事項亞胺培南/西司他丁可能

19、引起癲癇、肌陣攣、意識障礙等嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，故不適用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。 腎功能不全者及老年患者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。39幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較特點 類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性G+泰能 G-泰能美平輕出血肝損引起真菌感染常用劑量（g）-3-6-6-13.540二、喹諾酮類 喹諾酮類抗菌藥分四代： 代 別中文譯名英文名第一代奈啶酸西諾沙星吡哌酸Nalidxic acidCinoxacinPipemidic acid第二代諾氟沙星o氧氟沙星o環(huán)丙沙星o培氟

20、沙星o依諾沙星o氟羅沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n蘆氟沙星nNorfloxacin oOfloxacin oCiprofloxacin oPefloxacin oEnoxacin oFleroxacin nLomefloxacin nLevofloxacin nRufloxacin n代 別中文譯名英文名第三代替馬沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacin n 因毒性停用Nadifloxacin nSparfloxacin nTosufloxacin nGrepafloxacin n 停用Gatifloxacin lPazu

21、floxacin lIrofloxacin lAlatrafloxacin l第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacin l MoxifloxacinClinafloxacin41第一代喹諾酮類，因不良反應(yīng)嚴重，多已棄而不用。第二代氟喹諾酮類，擴大了抗菌譜，不但對革蘭陰性桿菌有效，而且對革蘭陽性球菌也有抗菌活性。左氧氟沙星為氧氟沙星的5型異構(gòu)體，作用強一倍，不良反應(yīng)少。42細菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族

22、/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+43第三代氟喹諾酮類藥物，進一步擴大抗菌譜和抗菌活性，包括抗細胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體等），并且對革蘭陽性菌和厭氧菌的作用比環(huán)丙沙星等強得多。第四代喹諾酮類抗感染藥物，對革蘭陰性桿菌的抗菌活性與環(huán)丙沙星相似或略優(yōu)，對甲氧西林敏感性和耐藥性金葡菌（MSSA,MRSA）、腸球菌的作用更強。44喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G桿菌有強大作用外，尚對部分G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內(nèi)分布廣：其蛋白結(jié)合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內(nèi)濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。血漿消除半

23、減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥12次，使用方便。45注意事項不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于18歲以下未成年人。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應(yīng)避免同用。46喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較適應(yīng)癥 輕、中、重感染 中、重度感染耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外)血藥濃度 10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應(yīng) 有 對G-無細胞內(nèi)殺菌 易進入 不易前列腺 易進 不易炎性CSF 進入少 達有

24、效水平禁忌 兒、孕、神經(jīng)系疾病 無給藥方式 濃度依賴 時間依賴47三、大環(huán)內(nèi)酯類目前沿用的有紅霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素等。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（新大環(huán)內(nèi)酯類）有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反應(yīng)亦較少、臨床適應(yīng)證有所擴大。48新大環(huán)內(nèi)酯類藥物比較49紅霉素、阿奇霉素作為青霉素過敏患者的替代藥物 。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時，需適當減量并定期復(fù)查肝功能 。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。50四、氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小

25、單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）51作用特點：水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用。作用機制為抑制蛋白質(zhì)合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結(jié)合率低。主要不良反應(yīng)為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結(jié)頭阻滯作用。藥物胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。52與具有抗銅綠假單胞菌作用的內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用，治療中、重度銅綠假單胞菌感染。 53五、肽類抗生素萬古霉素（Vancomycin）去甲萬古霉素（Norvancomycin） 萬古霉素和去甲萬古霉素對各

26、種革蘭陽性球菌與桿菌均有強大抗菌作用，MRSA、MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對本藥非常敏感。近年國內(nèi)已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌（VRE），國外有耐萬古霉素金葡菌（VRSA）報導(dǎo)。54不良反應(yīng)與預(yù)防不良反應(yīng):耳毒性（耳鳴至耳聾）；腎毒性（損傷腎小管）；變態(tài)反應(yīng)如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。預(yù)防：臨床密切觀察；靜脈滴注給藥，1克藥物溶于500ml液體內(nèi)，滴注1小時以上； 藥物療程不超過1014天。妊娠期患者應(yīng)避免應(yīng)用 ，腎功差者減量。55六、替考拉寧（Teicoplanin）替考拉寧結(jié)構(gòu)類似萬古霉素，但半衰期長（47小時），可

27、以每天給藥1次。與萬古霉素區(qū)別在于萬古霉素對葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對某些腸球菌（VanB基因型）有更大活性。56七、林可霉素和克林霉素作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強48倍。二藥對金葡萄（包括產(chǎn)酶株）、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。 所有G菌及腸球菌均對之耐藥。57與林可霉素比較，克林霉素在休內(nèi)外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。不良反應(yīng)有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。靜脈制劑應(yīng)緩慢滴注，不可靜脈推注，因可引起大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。58八、磷霉素本藥屬快效殺菌劑