婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)之分娩期婦女的護(hù)理課件

1、分娩期婦女的護(hù)理Nursing of Women with Delivery你見過真正的分娩么？第一節(jié) 決定分娩的因素第二節(jié) 正常分娩婦女的護(hù)理第三節(jié) 分娩期焦慮和疼痛的護(hù)理第一節(jié) 決定分娩的因素【分娩的定義】分娩（delivery）：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程。生理過程 normal physiological process病理突發(fā) complications arise quickly and unexpectedly整個(gè)妊娠過程平均40孕周停經(jīng)27W末28W流產(chǎn)分娩12W1227W末2837W3742W42W早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)流產(chǎn)

2、兒早產(chǎn)兒足月兒過期兒早產(chǎn)(Preterm delivery)：28w37w足月產(chǎn)(term delivery)：37w42w過期產(chǎn)(postterm delivery)：42w分娩動(dòng)因機(jī)械性理論：不是分娩發(fā)動(dòng)的始發(fā)原因內(nèi)分泌控制理論前列腺素：不是始發(fā)原因縮宮素及其受體：不是始發(fā)原因雌激素、孕激素：未見升高與降低內(nèi)皮素：通過促進(jìn)合成和釋放PG間接誘發(fā)宮縮神經(jīng)介質(zhì)理論： 腎上腺素能受體、乙酰膽堿決定分娩的因素產(chǎn)力精神產(chǎn)道胎兒產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹壁肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力【產(chǎn)力】【產(chǎn)力-子宮收縮力 】子宮收縮力：貫穿整個(gè)產(chǎn)程1.節(jié)律性2.對(duì)稱性和極性3.縮復(fù)作用迫使

3、宮頸管變短、消失、宮口擴(kuò)張 先露部不斷下降 胎兒及胎盤娩出【產(chǎn)力】 腹壁肌及膈肌收縮力：簡稱腹壓促使胎兒娩出促使胎盤娩出 肛提肌收縮力協(xié)助胎先露內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出利于胎盤娩出【產(chǎn)道-骨產(chǎn)道】入口平面(Pelvic inlet plane)界限：前為恥骨聯(lián)合，兩側(cè)為髂恥緣，后為骶岬上緣（橫橢圓形）。入口前后徑（真結(jié)合徑）：11cm 入口橫徑：13 cm斜徑（2條、左、右）：12.75cm真骨盆中骨盆平面(pelvic midplane)界限：前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。（縱橢圓形）中骨盆前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)到骶骨下端間的距離，平均值11.5cm。中骨盆橫徑：兩側(cè)坐骨棘間

4、的距離，10cm?！井a(chǎn)道-骨產(chǎn)道】最小平面出口平面(pelvic outlet plane)出口前后徑：11.5cm出口橫徑：9cm前矢狀徑：6cm后矢狀徑：8.5cm【產(chǎn)道-骨產(chǎn)道】【產(chǎn)道-骨產(chǎn)道】骨盆軸（pelvic axis）連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線骨盆傾斜度(inclination of pelvis)骨盆入口平面與地平面之角度組成：子宮下段、宮頸、骨盆底組織、陰道、會(huì)陰【產(chǎn)道-軟產(chǎn)道】筒狀變薄 前短后長 生理縮復(fù)環(huán)Physiologic retraction ring:由于子宮肌的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄，導(dǎo)致子宮上下段肌壁厚薄不同，在兩者間的子

5、宮內(nèi)形成一環(huán)狀隆起，稱為生理縮復(fù)環(huán)【胎兒】（一）胎兒大小胎頭顱骨胎頭徑線（二）胎位（三）胎兒畸形 雙頂徑(BPD) 枕額徑 枕下前囟徑 枕頦徑【精神心理狀態(tài)】分娩應(yīng)激既可以產(chǎn)生生理上的應(yīng)激，也可以產(chǎn)生心理上的應(yīng)激。產(chǎn)婦的精神心理因素能夠影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。良好的精神心理狀態(tài)有利于分娩的順利進(jìn)行。第二節(jié) 正常分娩婦女的護(hù)理Nursing of Normal Delivery【枕先露的分娩機(jī)制】分娩機(jī)制（mechanism of labor）胎兒先露部為適應(yīng)骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列的適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的過程。銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) 銜

6、接（engagement）：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)坐骨棘水平稱為銜接，以枕額徑銜接。下降(descent)：胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動(dòng)作，為產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志?！菊硐嚷兜姆置錂C(jī)制】俯屈(flexion):胎頭枕部遇到肛提肌的阻力，使下頦抵達(dá)胸部，變枕額徑為枕下前囟徑。內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internal rotation)：胎頭達(dá)中骨盆平面時(shí)，為適應(yīng)中骨盆的大小，枕部向母體前方旋轉(zhuǎn)45。仰伸（extension）:在宮縮、腹壓和肛提肌合力的作用下，胎頭向前以恥骨弓為支點(diǎn)，向上轉(zhuǎn)動(dòng)，胎頭逐漸仰伸，胎頭的頂、額、鼻、口、頦相繼娩出復(fù)位(restitution):胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)45為復(fù)位.外

7、旋轉(zhuǎn)(external rotation):前肩向前方向中線旋轉(zhuǎn)45，胎頭枕部在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45.胎頭娩出過程胎肩娩出分娩機(jī)制1.銜接 engagement BPD 進(jìn)入骨盆入口 胎頭最低點(diǎn)近坐骨棘水平2.下降 descent 貫穿全過程 觀察產(chǎn)程指標(biāo)之一4.內(nèi)旋轉(zhuǎn) internal rotation 第一產(chǎn)程末或第二產(chǎn)程 盆底肛提肌收縮力5.仰伸 extention6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn) restitution and external rotation7.胎兒娩出 expulsion3.俯屈 flexion 盆底肛提肌阻力【臨產(chǎn)診斷】臨產(chǎn)（in labor）的標(biāo)志：規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持

8、續(xù)30秒或以上，間歇時(shí)間5-6分鐘左右進(jìn)行性子宮頸管消失宮頸口擴(kuò)張?zhí)ハ嚷断陆悼偖a(chǎn)程(total stage of labor)-從規(guī)律性子宮收縮開始到胎兒胎盤全部娩出。第一產(chǎn)程（first stage of labor）-宮頸擴(kuò)張期：從規(guī)律性宮縮到宮口開全。第二產(chǎn)程（second stage of labor）-胎兒娩出期：從宮口開全到胎兒娩出。第三產(chǎn)程（third stage of labor）-胎盤娩出期：從胎兒娩出到胎盤娩出?！井a(chǎn)程分期】 （first stage of labor ）【第一產(chǎn)程】【第一產(chǎn)程-臨床表現(xiàn)】規(guī)律宮縮：持續(xù)時(shí)間漸長，間歇漸短宮頸口擴(kuò)張：變軟、變短、消失胎先露下降

9、：重要指標(biāo)胎膜破裂：前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮口近開全時(shí)破膜【第一產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】健康史：產(chǎn)前檢查記錄、妊娠經(jīng)過、有無高危因素、陰道流血、宮縮情況身心狀況一般情況：生命體征胎兒宮內(nèi)情況:胎心聽診 連續(xù)胎心監(jiān)測子宮收縮：隆起變硬 宮縮曲線宮口擴(kuò)張和胎先露下降：肛門檢查 陰道檢查潛伏期：從規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張3厘米，約需8小時(shí)，大于16小時(shí)為潛伏期延長?；钴S期：宮口從3厘米到開全，約4小時(shí)，大于8小時(shí)為活躍期延長。加速期： 3-4cm 1.5h最大加速期：4-9cm 2h減速期： 9-10cm 0.5h【第一產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】開1指 1.52cm 開2指 3.54cm開3指 5.56cm開4指 7.5

10、8cm-陰道檢查直接觸清胎頭的矢狀縫及囟門確定胎位及宮口擴(kuò)張程度決定分娩方式【第一產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】【第一產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】肛門檢查：宮頸厚薄、軟硬、擴(kuò)張程度、骨盆、破膜、確定胎頭下降、前羊水囊 胎膜破裂及羊水觀察：記錄破膜的時(shí)間、羊水的性狀、顏色、流出量，聽胎心。正常羊水無色、無味、略混濁、不透明。疼痛耐受性：了解疼痛的部位及程度心理狀況：行為、感知敏感性、精力、對(duì)疼痛的反應(yīng)、姿勢【第一產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】輔助檢查-胎兒監(jiān)護(hù)儀：內(nèi)外兩種-宮縮曲線：了解宮縮強(qiáng)度、頻率及持續(xù)時(shí)間-描記胎心曲線：顯示胎心和子宮收縮的關(guān)系-胎兒頭皮血檢查：判斷缺氧情況 pH值 7.257.35 正常 7.207.24 輕度

11、酸中毒 7.20 重度酸中毒【第一產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷/問題】焦慮：與知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)疼痛：與子宮收縮有關(guān)舒適改變：與子宮收縮、膀胱充盈、破膜有關(guān)【預(yù)期目標(biāo)】產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有信心正常分娩。產(chǎn)婦不適程度減輕。產(chǎn)婦能描述正常分娩過程并表現(xiàn)出主動(dòng)參與和控制行為。(1)入院護(hù)理：辨別真假臨產(chǎn):真臨產(chǎn)-辦入院手續(xù)采集病史:詳細(xì)閱讀產(chǎn)前記錄,完成病歷書寫進(jìn)行骨盆外測量、測宮高腹圍外陰部備皮【第一產(chǎn)程-護(hù)理措施】（2）心理護(hù)理：導(dǎo)樂助產(chǎn)，家屬陪伴（3）觀察生命體征：Bp:1次/4-6小時(shí)（4）觀察產(chǎn)程進(jìn)展-胎心監(jiān)測：潛伏期1次/1-2h，活躍期1次/15-30min-子宮收縮：-胎膜破裂及羊水觀察-

12、宮頸擴(kuò)張及胎頭下降【第一產(chǎn)程-護(hù)理措施】（5）促進(jìn)舒適-提供良好的環(huán)境：護(hù)理人員態(tài)度和藹。-補(bǔ)充液體及熱量：少量多次進(jìn)高熱量食物-清潔衛(wèi)生：擦汗、外陰清潔-活動(dòng)與休息：宮縮不強(qiáng)，未破膜，適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)*陰道流血、胎膜已破、初產(chǎn)婦宮口近開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。【第一產(chǎn)程-護(hù)理措施】排尿及排便-鼓勵(lì)產(chǎn)婦24小時(shí)排尿1次-溫肥皂水灌腸：初（經(jīng)）產(chǎn)婦宮口小于4（2）cm-灌腸液：0.2%肥皂水5001000ml，溫度3942-注意事項(xiàng)：做好解釋、選擇宮縮間歇期、陪伴入廁-有學(xué)者主張不灌腸，不備皮【第一產(chǎn)程-護(hù)理措施】【灌腸禁忌證】 -胎膜已破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、胎兒窘迫

13、、有剖宮產(chǎn)史、中重度妊高征、血壓偏高、內(nèi)科合并癥、胎頭較低，在短時(shí)間內(nèi)分娩的、先兆早產(chǎn)、會(huì)陰陳舊性度裂傷?！窘Y(jié)果評(píng)價(jià)】產(chǎn)婦表示不同程度的不適減輕，保持適當(dāng)?shù)臄z入和排泄。產(chǎn)婦在分娩過程中能積極配合，適當(dāng)休息、活動(dòng)。第五章 分娩期婦女的護(hù)理Nursing of Women with Delivery （second stage of labor ）【第二產(chǎn)程】【第二產(chǎn)程-臨床表現(xiàn)】子宮收縮增強(qiáng)：持續(xù)1分或以上，間歇1-2分胎兒下降及娩出胎頭撥露(head visible on vulval gapping)胎頭著冠(crowning of head)健康史：產(chǎn)程進(jìn)展、胎兒情況，了解第一產(chǎn)程的經(jīng)過和

14、處理身心狀況：-宮縮情況：產(chǎn)婦使用腹壓-會(huì)陰情況：是否需要會(huì)陰切開-恐懼焦慮加重：煩躁不安，疲憊興奮輔助檢查：胎兒電子監(jiān)護(hù)儀【第二產(chǎn)程-護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷/問題】疼痛：與宮縮及會(huì)陰側(cè)切有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與分娩中可能的會(huì)陰裂傷、嬰兒產(chǎn)傷有關(guān)產(chǎn)婦能正確使用腹壓，不適減輕。產(chǎn)婦未發(fā)生會(huì)陰裂傷，新生兒沒有發(fā)生頭顱血腫、鎖骨骨折等產(chǎn)傷?！绢A(yù)期目標(biāo)】【第二產(chǎn)程護(hù)理措施】（1）心理護(hù)理：護(hù)士陪伴在身旁，安慰、支持產(chǎn)婦，消除緩解緊張和恐懼，及時(shí)擦汗，協(xié)助飲水。（2）觀察產(chǎn)程：聽胎心：5-10分鐘1次吸氧：胎心異常者通知醫(yī)生并吸氧未破膜行人工破膜，破膜后及時(shí)聽胎心（3）指導(dǎo)屏氣：伴隨宮縮用力，間歇期休息（4）

15、接產(chǎn)準(zhǔn)備：時(shí)間：初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm，送入產(chǎn)房做好接生準(zhǔn)備會(huì)陰消毒：肥皂水溫開水碘伏洗手、穿無菌手術(shù)衣、鋪無菌巾【第二產(chǎn)程護(hù)理措施】外陰部擦洗順序圖示【第二產(chǎn)程護(hù)理措施】（5）接產(chǎn)評(píng)估會(huì)陰部發(fā)育情況接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰同時(shí)協(xié)助胎頭俯屈 接產(chǎn)步驟無保護(hù)會(huì)陰接生接產(chǎn)步驟1.新生兒沒有頭顱血腫，鎖骨骨折等產(chǎn)傷。2.產(chǎn)婦正確使用腹壓，積極參與，配合分娩過程?！窘Y(jié)果評(píng)價(jià)】（third stage of labor ）【第三產(chǎn)程】【第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)】子宮收縮：宮底降至臍平胎盤娩出：胎盤附著面與子宮壁錯(cuò)位剝離陰道流血：不超過300ml（1）健康史：了解第一、二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過（2）身心狀況-母親

16、胎盤評(píng)估：是否完整，有無副胎盤軟產(chǎn)道情況：裂傷宮縮及陰道流血胎盤娩出的方式心理情況【第三產(chǎn)程護(hù)理評(píng)估】胎兒面先娩出：先排出后流血；多見母體面先娩出：先流血后排出；少見胎盤剝離征象子宮變硬，宮底上升陰道口外露的臍帶自行向下延伸陰道少量流血按壓子宮下段時(shí)臍帶不回縮【第三產(chǎn)程護(hù)理評(píng)估】【胎兒評(píng)估-Apgar評(píng)分】體 征 012 心 率0100100呼 吸 0淺、慢、不規(guī)則佳刺激反應(yīng)無反應(yīng)有動(dòng)作,如皺眉哭、咳嗽肌 張 力松 弛 四肢略屈曲四肢活動(dòng)皮膚顏色 蒼 白軀干紅、四肢青紫全身粉紅胎兒一般情況：體重、身長、頭徑是否與孕周相符；頭顱血腫及內(nèi)出血，四肢活動(dòng)情況及損傷，有無畸形。輔助檢查：根據(jù)病情需要【

17、第三產(chǎn)程護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷/問題】有親子依戀關(guān)系改變的危險(xiǎn)：與產(chǎn)后疲憊、會(huì)陰切口疼痛或新生兒性別不理想有關(guān)潛在并發(fā)癥：新生兒窒息、產(chǎn)后出血【預(yù)期目標(biāo)】1.產(chǎn)婦接受新生兒、并開始親子間的互動(dòng)。2.住院期間未發(fā)生產(chǎn)后出血及新生兒窒息 情況?！镜谌a(chǎn)程-護(hù)理措施】（1）協(xié)助胎盤娩出并檢查胎盤，檢查軟產(chǎn)道（2）預(yù)防產(chǎn)后出血：縮宮素、產(chǎn)后觀察（3）一般護(hù)理：更換衣服、床單、會(huì)陰墊、保暖、飲食、觀察2小時(shí)。（4）提供舒適，情感支持（5）新生兒護(hù)理：清理呼吸道、保暖、刺激啼哭、腳印、系手腕帶、第一次吸吮處理臍帶：結(jié)扎、剪短、殘端用高猛酸鉀消毒、包扎。協(xié)助胎盤娩出 【結(jié)果評(píng)價(jià)】產(chǎn)婦在分娩中及分娩后出血量50

18、0ml產(chǎn)婦能接受新生兒并開始與新生兒進(jìn)行目光交流、皮膚接觸和早吸吮第三節(jié) 分娩期焦慮和疼痛的護(hù)理焦慮：是應(yīng)激反應(yīng)中最常出現(xiàn)的情緒反應(yīng)，是個(gè)人在對(duì)一個(gè)模糊的、非特異性威脅作出反應(yīng)時(shí)所經(jīng)受的不適感和憂慮感。焦慮影響分娩的進(jìn)程導(dǎo)致產(chǎn)程延長、宮縮乏力、胎兒窘迫減輕焦慮是產(chǎn)科的重要環(huán)節(jié)【分娩期焦慮】【焦慮婦女-護(hù)理評(píng)估】健康史：孕產(chǎn)史、社會(huì)因素、日常生活情況、分娩知識(shí)知曉情況、婚姻家庭關(guān)系等身心狀況：生理方面：心悸、血壓升高、呼吸加快、惡心、嘔吐、頭暈愛提問：孩子、分娩、醫(yī)療過程提供良好的環(huán)境：無刺激的分娩環(huán)境提供信息：產(chǎn)前教育、配合檢查治療建立良好的護(hù)患關(guān)系：使產(chǎn)婦充滿信心協(xié)助產(chǎn)婦獲得社會(huì)支持:家人陪

19、伴【焦慮婦女-護(hù)理措施】【疼痛婦女的護(hù)理】疼痛是個(gè)體在應(yīng)對(duì)有害刺激過程中所經(jīng)受的不舒適體驗(yàn)劇烈疼痛產(chǎn)生的體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起胎兒和母體的一系列病理生理變化50%的產(chǎn)婦感到難以忍受的劇烈疼痛時(shí)間局限性和特征性痙攣性、壓榨性、撕裂樣源于宮縮的疼痛會(huì)放射到腰骶部、盆腔、大腿根部【分娩疼痛的特點(diǎn)】宮頸生理性擴(kuò)張刺激了盆壁神經(jīng)宮縮時(shí)的子宮移動(dòng)引起腹部肌肉張力增高宮縮時(shí)子宮血管收縮引起子宮缺氧胎頭壓迫引起會(huì)陰部被動(dòng)伸展致會(huì)陰部固定性疼痛會(huì)陰切開或裂傷及其修復(fù)分娩過程中膀胱、尿道、直腸受壓產(chǎn)婦緊張、焦慮或恐懼可導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征【分娩疼痛產(chǎn)生機(jī)制】心理因素：焦慮恐懼心理加劇疼痛社會(huì)因素：分娩環(huán)境和

20、氛圍文化因素：文化背景、護(hù)患之間文化背景差異大身體因素：年齡、產(chǎn)次、體重、體位【影響分娩疼痛的因素】健康史：產(chǎn)前記錄、妊娠經(jīng)過、分娩知識(shí)、對(duì)疼痛的感知身心狀況：觀察、晤談、調(diào)查表-生理：呻吟、坐立不安、心率加快、血壓升高、呼吸急促-心理：煩躁、恐懼甚至絕望感相關(guān)檢查：血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間【疼痛婦女護(hù)理評(píng)估】一般護(hù)理：休息、環(huán)境、良好的溝通非藥物性分娩鎮(zhèn)痛干預(yù)分娩準(zhǔn)備:糾正分娩必痛的錯(cuò)誤觀念集中和想象：呼吸技術(shù)：第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程音樂療法：音樂治療師導(dǎo)樂陪伴分娩：doula accompanying delivery水中分娩經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法：表皮層電極神經(jīng)刺激器【疼痛婦女護(hù)理措施】【水中分娩】緩解產(chǎn)婦焦慮緊張的情緒增加會(huì)陰部和軟產(chǎn)道的彈性減輕胎兒對(duì)會(huì)陰部的壓迫阻斷或減少疼痛信號(hào)向大腦傳遞