-麻醉后監(jiān)測治療室課件

1、麻醉后監(jiān)測治療室PACUPACU的概念PACU是現(xiàn)代麻醉科的重要組成部分，是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院先進性的重要標志之一。PACU的建立其目的對麻醉后病人進行密切觀察，使術(shù)后病人平穩(wěn)地度過麻醉蘇醒期，也是加速手術(shù)室周轉(zhuǎn)，提高手術(shù)室利用率的途徑之一。主要任務(wù) 收治當日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復者；保障病人在麻醉恢復期間的安全，監(jiān)護和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂。當病人蘇醒或恢復達到一定程度后，如無異常情況即可送回病房。如病人病情危重，需要進一步加強監(jiān)測和治療，則轉(zhuǎn)入或由手術(shù)室直接進入重癥監(jiān)測治療病室（ICU）。人員組成 麻醉醫(yī)師：具有對病人在蘇醒期間出現(xiàn)的一

2、切異常情況作出迅速而有效的診治的能力的醫(yī)師。 恢復室護士：具有麻醉學的基本知識，對病人異常情況能作出迅速的反應(yīng)。各種急救設(shè)備、監(jiān)測設(shè)備、藥物等并處于備用狀態(tài)。主要設(shè)備有氧氣、吸引器、生命體征監(jiān)測儀、通氣機（呼吸機）、除顫器；必備的藥物包括血管活性藥物、呼吸興奮藥、各種麻醉藥及肌松藥的拮抗藥、抗心律失常藥、強心藥等。第一節(jié) 麻醉蘇醒期 四個時相： 麻醉深度的減淺，感覺和運動功能的逐步 恢復； 出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控； 呼吸道反射恢復； 清醒。第二節(jié) 恢復室的監(jiān)測和治療 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 體溫監(jiān)測 神志觀察一、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測和治療呼吸系統(tǒng)主要監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量、血氧飽和度

3、，血氣分析和呼吸的通暢程度、病人皮膚粘膜顏色等。 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 呼吸道梗阻 通氣不足 低氧血癥（一）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻舌后墜：除呼吸道梗阻的表現(xiàn)外，還有典型的癥狀“打鼾”，可托起下頜或放置口咽通氣管。上呼吸道分泌物聚積：可聽到病人喉頭痰鳴音增多，處理以抽吸分泌物為主。咽或喉梗阻：少見，可以繼發(fā)于頭頸部外科手術(shù)之后，術(shù)后由于病人頭部不能處于一合適的位置而不能保持氣道暢通，處理可行面罩加壓氧吸入，必要時行氣管插管或氣管造口。喉頭水腫：其所致上呼吸道梗阻主要見于小兒病人，特別是低齡小兒又行咽喉部手術(shù)時較易發(fā)生。對此類病人應(yīng)采取預防措施，術(shù)前適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并適當延長氣管導管拔出時間。對發(fā)

4、生喉頭水腫的病人應(yīng)迅速診斷治療。常用的治療方法是霧化吸入腎上腺素，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松0.15mg/kg或較大劑量也有一定的療效。嚴重時則需行氣管造口。 下呼吸道梗阻 呼吸道分泌物、嘔吐物、血液和膿液等阻塞氣道所致，病人有呼吸道梗阻的表現(xiàn)。作氣管導管內(nèi)抽吸時往往可吸出大量分泌物、膿、血等，這也是解除梗阻最有效和最緊急的處理措施。必要時需利用光學纖維支氣管鏡進行抽吸、清除。支氣管痙攣也引起下呼吸道梗阻。常因炎癥、分泌物等刺激引起，聽診絕大多數(shù)可聞及哮鳴音。處理：去除誘因，解除痙攣。（二）通氣不足在麻醉恢復期發(fā)生通氣不足，表現(xiàn)多為呼吸頻率慢，潮氣量低，或呼吸淺快，血氧飽和度低于正常，PaCO24

5、5mmHg，最大吸氣負壓20mmHg。其常見原因為麻醉藥和肌松藥的殘余作用，胸部活動受限，疼痛，呼吸道的部分阻塞，或病人原有阻塞性肺疾病。治療主要是查明造成通氣不足的病因予以處理，并積極予以呼吸支持。支持方有輔助呼吸和控制呼吸，對麻醉藥和肌松藥殘余作用所致者，可適當使用相應(yīng)拮抗藥。（三）低氧血癥臨床表現(xiàn)可有皮膚粘膜紫紺、SpO2下降，診斷主要依據(jù)血氣分析，PaO260mmHg，SpO2下降。其機制可歸納為通氣和換氣功能不全，通氣/血流比值（VA/Q）失調(diào)。 主要原因 反射性氣道關(guān)閉； 肺泡表面活性物質(zhì)缺乏和失活； 肺儲備減少。 處理： 除去除原因外，氧療是糾正低氧血癥的一種有效措施，一般病人吸

6、入氧濃度在34%28%即可使動脈氧分壓達到滿意的水平。給氧的方法有鼻導管、面罩、經(jīng)通氣管吸氧等。如系誤吸所致，則應(yīng)按吸入性肺炎處理 二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測和處理常規(guī)監(jiān)測病人的血壓和ECG，必要時應(yīng)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓和心功能。常見循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥 低血壓 高血壓 心律失常（一）低血壓術(shù)后早期低血壓的原因主要是低血容量和低心排出量 。低血壓的診斷根據(jù)血壓監(jiān)測，如同時監(jiān)測中心靜脈壓、心功能者更有利于診斷。對低血壓主要針對原因進行處理，低血容量者以積極輸血輸液為主。心功能不全所致者，適當予以心臟支持，常用藥物有小劑量多巴胺或多巴酚丁胺等。對嚴重低血壓者可適當使用血管活性藥物，如間羥胺等。（二）高血壓

7、其原因有：隨著麻醉作用的消失而致傷口疼痛，病人不能耐受氣管導管，術(shù)中術(shù)后輸液過多，低氧、二氧化碳蓄積，術(shù)前病人有高血壓等。對過高的血壓如果不及時處理，可致心臟血管意外。高血壓的治療措施：去除原因，如給病人適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、恰當掌握氣管導管拔管時機等?？蛇m當使用血管擴張藥，宜選擇尼卡地平、硝酸甘油等可控性好的藥物。（三）心律失常蘇醒過程中最常見的心律失常是快速型的心律失常，原因有疼痛、蘇醒期躁動、低血容量、低氧血癥等。心動過緩常見于體溫下降、低氧血癥、藥物的作用等。室性心律失常則主要因低氧血癥、心肌缺血、電解質(zhì)異常、呼吸性酸中毒，或心臟本身的原發(fā)疾病所致。對影響循環(huán)功能的心律失常應(yīng)及時治療，首先應(yīng)

8、盡可能去除原因。低氧應(yīng)積極氧療，竇性心動過速者可選用-受體阻滯藥或維拉帕米心動過緩者可使用阿托品，室性心律失常者常使用利多卡因治療。此外，室顫應(yīng)立即除顫并進行復蘇處理。 三、體溫監(jiān)測 手術(shù)中，病人自身的體溫調(diào)控能力受到抑制，易受環(huán)境溫度的影響；術(shù)中大量輸血輸液、病人術(shù)前體溫狀況、有否感染等因素都可使病人體溫上升或下降。監(jiān)測病人恢復期體溫有利于指導治療和病情判斷。低體溫可使全身麻醉病人蘇醒延遲，宜適當復溫保暖，防止體溫升高過程中的寒戰(zhàn)與燙傷。四、神志觀察 主要觀察病人的瞳孔以及各種反射的恢復程度、對語言的反應(yīng)、病人回答問題的準確程度、定向能力等。在蘇醒過程中部分病人可出現(xiàn)躁動，大多是處在半清醒或

9、無意識狀態(tài)。造成此現(xiàn)象的主要原因有：藥物作用如氯胺酮、地西泮、東莨菪堿、納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥后劇烈疼痛等，低氧血癥，未察覺到的誤吸、氣胸、尿潴留等。治療主要是去除病因，或適當使用毒扁豆堿（1545g/kg）治療躁動。第三節(jié) 離開恢復室的標準小部分病人生理功能較長時間不穩(wěn)定或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)測治療；門診中、小型手術(shù)病人情況已完全穩(wěn)定，神志已清楚，無嘔吐誤吸的危險，則由家屬陪伴返家，離室前由手術(shù)醫(yī)師開具離室后醫(yī)囑和治療用藥處方，護士向家屬詳細交待回家后注意事項。大部分病人回原病房，由原病房的醫(yī)護人員繼續(xù)完成術(shù)后治療。離室標準 呼吸方面 病人回病房或回家前咳嗽、吞咽反射應(yīng)已恢復，病人自主呼吸能保持呼吸道通暢，能自行旋轉(zhuǎn)頭位，有清除嘔吐物和吐出痰液的能力，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣時氧飽和度在95%以上，皮膚粘膜色澤紅潤。 離室標準循環(huán)系統(tǒng) 血流動力學指標穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)回原病室。若病人循環(huán)不穩(wěn)定，仍需血管活性藥物維持者，應(yīng)在不中斷監(jiān)測和治療的條件下轉(zhuǎn)入ICU。 離室標準神志狀態(tài) 病人神志完全恢復，病人已清醒，能正確定向，可回原病室。病人經(jīng)過較長時間觀察仍處于深或淺睡眠狀態(tài)，或術(shù)中有過較長時間低血壓或低氧過程，或體溫低估計需較長時間才能蘇醒者，或原有神經(jīng)系統(tǒng)