第四節(jié)麻疹應(yīng)

1、 張掖醫(yī)專 應(yīng)萍 1學(xué)習(xí)目標1說出麻疹的病原學(xué)、發(fā)病機理與病理 2概述麻疹的流行病學(xué)、并發(fā)癥、診斷、鑒別診斷和治療原則3敘述麻疹的臨床表現(xiàn)和預(yù)防措施2麻疹（measles）是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，是WHO擴大免疫規(guī)劃所針對的6種傳染病之一。本病傳染性強。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜斑和皮膚出現(xiàn)斑丘疹為其特征。3 病原學(xué)麻疹病毒屬副粘液病毒科，為RNA病毒，病毒主要存在病人眼結(jié)膜分泌物、鼻、口咽、及氣管的分泌物中。病毒在外界存活力不強，對日光及常用消毒劑均很敏感，在空氣飛沫中保持傳染性不超過2小時。 4流行病學(xué) 患者是唯一的傳染源，自發(fā)病前2日至出疹后5日內(nèi)均有傳染性

2、。主要通過空氣飛沫傳播，未患過麻疹者的易感者90%以上發(fā)病，感染后獲得持久免疫力。冬春季發(fā)病為多，但全年均可有病例發(fā)生。兒童發(fā)病率高，6個月內(nèi)嬰兒受到來自母體抗體的保護，很少患病。麻疹目前的流行現(xiàn)狀 麻疹疫苗接種后，麻疹發(fā)病率顯著下降，但是：發(fā)病年齡向大年齡推移，成人麻疹增多；自然感染率下降，育齡婦女抗體水平降低，對嬰兒的保護率也下降；邊遠地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)及經(jīng)濟相對不發(fā)達地區(qū)由于計劃免疫空白，仍有麻疹流行。 5發(fā)病機理與病理 6麻疹病毒 局部黏膜上皮細胞內(nèi)復(fù)制上呼吸道眼結(jié)膜12日第1次 病毒血癥單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬57日第2次病毒血癥全身癥狀皮疹皮疹系真皮內(nèi)毛細血管內(nèi)皮腫脹、增生，單核細胞

3、浸潤，毛細血管擴張，紅細胞和血漿滲出表層所致。皮疹上表皮細胞腫脹、壞死、變性、角化后脫屑。麻疹黏膜斑系黏膜下炎癥，局部充血、滲出，細胞浸潤、壞死與角化。7臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為618日，接受過免疫者可延長至34周。典型麻疹 前驅(qū)期：有發(fā)熱、咳嗽、噴嚏、流涕等上呼吸道炎癥狀及眼結(jié)膜充血、畏光、流淚、分泌物增多等結(jié)膜炎表現(xiàn)?？捎蓄^痛、嘔吐、腹瀉；嬰幼兒偶伴驚厥。發(fā)病23日，約90患者在口腔頰粘膜與第一臼齒相對處，可見針頭大小的灰白色小點，周圍繞有紅暈，初起數(shù)目少，后可增多蔓延至口唇及齒齦等處，持續(xù)23日后消失，稱為麻疹粘膜斑（Koplik斑），對早期診斷麻疹有重要價值。8910出疹期：發(fā)病第35日

4、出現(xiàn)典型皮疹，從耳后、發(fā)際開始，漸延及前額、面部、頸、軀干及四肢，最后達手掌、足底，多需3日出齊。皮疹初為淡紅色斑丘疹，后漸變?yōu)榘导t色，大小不等，稀疏分明，可相互融合，壓之褪色，疹間皮膚正常。隨皮疹出現(xiàn)至高潮，全身癥狀亦加重，體溫可高達40以上，精神萎靡，咳嗽加劇，呼吸急促，眼結(jié)膜紅腫，顏面浮腫，淺表淋巴結(jié)及肝脾可輕度腫大。重者嗜睡、譫妄、抽搐。此期持續(xù)35日。11恢復(fù)期：皮疹出齊后，體溫于1224小時內(nèi)降至正常，各種癥狀減輕，皮疹按出疹順序逐漸隱退，疹退后可有糠麩樣脫屑，并留有棕褐色色素沉著，約12周后消失。無并發(fā)癥者病程1014日。典型麻疹病程概括 燒3天，出3天，退3天。 12輕型麻疹

5、發(fā)熱低，上呼吸道炎癥狀輕，麻疹粘膜斑不典型或缺如，皮疹稀疏、色淡或隱約可見，疹退后不脫屑，病程短，并發(fā)癥少。多見于6個月以內(nèi)嬰兒、近期內(nèi)接受輸血或注射丙種球蛋白者及接種過麻疹減毒活疫苗者。 成人麻疹 體溫高，全身癥狀、上呼吸道炎癥狀及眼部癥狀均較小兒為重，皮疹密集，但并發(fā)癥少，預(yù)后良好。 13并發(fā)癥1支氣管肺炎最常見（12%15%），也是致死的主要原因。多發(fā)生于出疹期或皮疹消退時。表現(xiàn)為皮疹遲遲不出或出而復(fù)隱；持續(xù)高熱或熱退后又復(fù)升；咳嗽劇烈，膿痰、氣急、鼻翼扇動；口唇發(fā)紺，肺部可聞及濕啰音；血白細胞數(shù)增多。痰培養(yǎng)有細菌生長。重癥肺炎常伴心血管功能不全。2心血管功能不全大多發(fā)生于出疹期并發(fā)肺炎

6、時，有的表現(xiàn)為氣急、面色蒼白、心率加快（160次/分）、心音低鈍、肝大等心力衰竭征象；有的表現(xiàn)為發(fā)紺、四肢厥冷、脈細速而弱、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭。皮疹遲遲不出或突然隱退；心電圖可見P-R間期延長，T波改變，ST段異常等。143喉炎麻疹過程中可有輕度喉炎表現(xiàn)，但繼發(fā)感染可致嚴重喉炎。有犬吠樣頻咳、聲嘶、吸氣性呼吸困難、發(fā)紺等不同程度喉梗阻表現(xiàn)。4腦炎與麻疹病毒直接侵犯腦組織或麻疹病毒引起的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。常有高熱、頭痛、嘔吐、驚厥、神志不清等表現(xiàn)，腦脊液改變與一般病毒性腦炎相似。5亞急性硬化性全腦炎是麻疹的遠期并發(fā)癥，病理變化主要為腦組織退行性病變。先出現(xiàn)智力減退、性格及行為異常，繼之肌陣攣，發(fā)

7、病69日后去大腦強直而死亡。15診斷麻疹易感者，發(fā)病前2周內(nèi)有麻疹患者接觸史。結(jié)合臨床上急起發(fā)熱，上呼吸道炎癥狀，眼結(jié)膜炎癥狀，出現(xiàn)麻疹粘膜斑，典型皮疹，疹退后糠麩樣脫屑，色素沉著等可確診。實驗室檢查：血白細胞總數(shù)略減少，淋巴細胞增多。必要時可查多核巨細胞或病毒分離。16鑒別診斷 本病應(yīng)于猩紅熱、幼兒急疹、風(fēng)疹及藥物疹等鑒別。17治療1.一般處理及支持治療：臥床休息，病室要清潔、溫暖，空氣新鮮、流通，但要避免直接風(fēng)吹患者。做好眼、鼻、口腔及皮膚的清潔護理，避免強光刺激眼睛，如眼分泌物過多可用生理鹽水洗眼，然后涂紅霉素眼膏。給予易消化營養(yǎng)豐富飲食，補充維生素A、B、C等。體溫超過40者，用溫濕毛

8、巾敷前額，或酌用少量退熱藥，禁用酒精擦浴或頭部放置冰袋。咳嗽嚴重者可服用止咳祛痰藥。2.中醫(yī)治療：根據(jù)不同病期進行辨證施治。 18并發(fā)癥治療1.支氣管肺炎：一般常用青霉素，使用前先做皮試，陰性者每日5萬10萬u/kg，靜脈或肌肉注射。再根據(jù)致病菌藥敏結(jié)果選用抗菌藥物，療程12周。同時給予吸氧、止咳、適量輸液等對癥處理。2.心血管功能不全：心力衰竭者可用毛花甙丙（西地蘭）、毒毛花甙K（毒毛旋花子甙K），同時加強肺炎治療。毒血癥較重者可酌用腎上腺皮質(zhì)激素。周圍循環(huán)衰竭者按感染性休克處理。3.喉炎：給予吸痰、吸氧及霧化吸入。并給予適量鎮(zhèn)靜劑及有效抗生素，重癥者可用腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕喉部水腫，喉梗

9、阻嚴重者應(yīng)及早作氣管切開。19預(yù)防 隔離患者至出疹后5日，有并發(fā)癥者延長至10日，對接觸麻疹的易感兒應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察3周。病室應(yīng)開窗通氣，避免易感者接觸麻疹患者。普遍接種麻疹減毒活疫苗是預(yù)防麻疹的關(guān)鍵。按計劃免疫定于8個月齡初種，7歲時復(fù)種，每次皮下注射0.2ml。對年幼體弱的易感兒接觸麻疹患者后，在5日內(nèi)注射人血丙種球蛋白可防止發(fā)病或減輕癥狀。20發(fā)生麻疹流行怎么辦？ 目前多采取麻疹疫苗應(yīng)急接種，95%的接種率可以終止疫情。接種對象為接觸麻疹的易感者。在潛伏早期或感染3天內(nèi)接種可控制發(fā)病，3天后接種也可減輕癥狀或減少并發(fā)癥。接種半月后，因接種者都產(chǎn)生了抗體，疫情隨即停止發(fā)展。 21請你判斷 2歲男

10、孩，4天前開始發(fā)熱，次日伴干咳、流涕等，測肛溫38.8，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所按感冒處理，未見好轉(zhuǎn)。昨天體溫升高，頭面部出現(xiàn)紅色小點狀皮疹。今天胸腹背部也有類似皮疹，咳嗽加劇，兩眼怕光流淚，煩燥不安?；純?0天前曾與麻疹病人接觸，未接受過麻疹疫苗接種。查體可見：頭面部、頸部、軀干皮膚有針尖至粟粒大小的紅色斑丘疹，壓之褪色，分布密集，部分融洽，疹間皮膚正常，入院第2天皮疹遍及全身，3天后體溫正常，6天后皮膚有脫屑及棕褐色色素沉著，住院一周痊愈出院。該患兒診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？22你能上門指導(dǎo)家庭防治嗎？ 患兒，5歲，發(fā)熱4天，耳后及軀干可見斑丘疹1天，初步診斷為單純麻疹，可在家里治療，如上門指導(dǎo)，您向其父母交代哪些問題？ 23填空題：麻疹的傳染源是 ，傳染期為 ；臨床上以發(fā)熱、 、 、 、 為其特征；麻疹疫苗初次接種的年齡是 ，在 時復(fù)種；對接觸麻疹病人的易感兒可注射 ，最好在接觸后 進行。24單項選擇：（1）麻疹最常見的并發(fā)癥是：A喉炎 B心血功能不全 C支氣管肺炎 D腦炎 E營養(yǎng)不良（2）麻疹致死的主要原因是：A支氣麻肺炎