第十二章子宮破裂

1、烏蘭察布醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教案2013.5.8課程婦產(chǎn)科教師牛英華學(xué)時1學(xué)時班級11臨床?？?、2、3班目的 要求掌握先兆子宮破裂的診斷和急救措施。熟悉子宮破裂的概念、原因和預(yù)防措施。了解子宮破裂的分類。授 課 內(nèi) 容、方 法、重 點、 難 占 及 時 間 分 配子宮破裂（45分鐘）1、病因、分類（8分鐘）2、 臨床表現(xiàn)及診斷（20分鐘）3、 處理（10分鐘）4、 預(yù)防（7分鐘）教學(xué)重點：先兆子宮破裂的診斷和急救措施教學(xué)難點：病理縮復(fù)環(huán)形成的機制和特點教學(xué)方法：應(yīng)用多媒體課件進行講課，充分利用課件中的圖片。教具：多媒體課件、電腦、黑板、粉筆、激光筆。子宮破裂發(fā)病原因1、梗阻性難產(chǎn) 是引起子宮破裂

2、最常見的原因。骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產(chǎn)道阻塞（發(fā)育畸形、瘢 痕或腫瘤所致）、胎位異常（肩先露、 額先露）、巨大胎兒、 胎兒畸形（腦積水、 聯(lián)體兒） 等，均可因胎先露下降受阻， 為克服阻力子宮強烈收縮， 使子宮下段過分伸展變薄發(fā)生 子宮破裂。2、瘢痕子宮剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后的子宮肌壁留有瘢痕， 于妊娠晚期或分娩期宮腔內(nèi)壓力 增高可使瘢痕破裂。 前次手術(shù)后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠， 發(fā)生子宮破裂的危 險性更大。3、子宮收縮藥物使用不當(dāng) 分娩前肌注縮宮素或靜脈滴注過量縮宮素或使用前列腺素栓劑、 其他子宮收縮藥物 使用不當(dāng)，均可導(dǎo)致子宮收縮過強， 造成子宮破裂。 高齡、多產(chǎn)、子宮畸形或發(fā)育不

3、良、 有多次刮宮及宮腔嚴重感染史等的孕婦若應(yīng)用子宮收縮藥物不當(dāng)，更易發(fā)生子宮破裂。4、產(chǎn)科手術(shù)損傷宮頸口未開全時行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)， 暴力可造成宮頸及子宮下段撕裂傷； 有時毀胎 術(shù)、穿顱術(shù)可因器械、 胎兒骨片損傷子宮導(dǎo)致破裂； 強行剝離植入性胎盤或嚴重粘連胎 盤，也可引起子宮破裂。 近年來隨著人流率及剖宮產(chǎn)率的提高， 植入性胎盤的發(fā)生率也 有上升趨勢， 植入性胎盤并子宮破裂多發(fā)生于妊娠中晚期， 胎盤植入后由于子宮內(nèi)膜以 及肌層組織的改變，子宮破裂更易發(fā)生并且癥狀更不明顯。疾病分類按發(fā)生原因分為自然破裂及損傷性破裂； 按破裂部位分為子宮體部破裂和子宮下段破裂； 按破裂程度分為完全性破裂和不完全性破

4、裂。臨床表現(xiàn)子宮破裂 可發(fā)生在妊娠晚期尚未臨產(chǎn)時，但大多數(shù)發(fā)生在分娩期，表現(xiàn)為產(chǎn)程 延長，胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上，通常是個漸進發(fā)展的過程， 子宮破裂多數(shù)可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。先兆子宮破裂 常見于產(chǎn)程長、 有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。 在臨產(chǎn)過程中， 當(dāng)胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環(huán)狀凹陷， 此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上， 稱為病理縮復(fù)環(huán)。 此時， 下 段膨隆，壓痛明顯， 子宮圓韌帶極度緊張， 可明顯觸及并有壓痛。 產(chǎn)婦自訴下腹十分疼 痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之

5、充血，出現(xiàn)排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況 若不立即解除，子宮將很快在病理縮復(fù)環(huán)處及其下方發(fā)生破裂。 子宮破裂根據(jù)破裂程度，可分為不完全性子宮破裂與完全性子宮破裂兩種。（ 1）不完全性子宮破裂： 指子宮肌層部分或全層破裂， 漿膜層完整， 宮腔與腹腔不通， 胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。 多見于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂， 常缺乏先兆破裂癥 狀，腹部檢查僅在子宮不完全破裂處有壓痛， 體征也不明顯。 若破裂發(fā)生在子宮側(cè)壁闊 韌帶兩葉之間，可形成闊韌帶內(nèi)血腫， 此時在宮體一側(cè)可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。 胎心音多不規(guī)則。（ 2）完全性子宮破裂： 指宮壁全層

6、破裂， 使宮腔與腹腔相通。 繼先兆子宮破裂癥狀后， 子宮完全破裂一瞬間，產(chǎn)婦常感撕裂樣劇烈腹痛，隨之子宮收縮驟然停止，疼痛緩解， 但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔， 很快又感到全腹持續(xù)性疼痛， 伴有面色蒼白、 脈搏 加快、微弱，呼吸急促，血壓下降等休克癥狀。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下 可清楚捫及胎體， 子宮縮小位于胎兒側(cè)方， 胎心胎動消失， 陰道可能有鮮血流出， 量可 多可少。撥露或下降中的胎先露部消失（胎兒進入腹腔內(nèi)） ，曾擴張的宮口可回縮。子 宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。 若已確診為子宮破裂， 則不必再經(jīng)陰道檢查 子宮破裂口。 若因催產(chǎn)素注射所致子宮破裂者， 產(chǎn)婦在注藥后感

7、到子宮強烈收縮， 突然 劇痛，先露部隨即上升、 消失，腹部檢查如上所見。 子宮瘢痕破裂者可發(fā)生在妊娠后期， 但更多發(fā)生在分娩過程。 開始時腹部微痛， 子宮切口瘢痕部位有壓痛， 此時可能子宮瘢 痕有裂開，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宮產(chǎn)，胎兒可能經(jīng)破裂口進入腹腔， 產(chǎn)生類似上述子宮破裂的癥狀和體征。診斷根據(jù)典型子宮破裂病史、 癥狀、體征容易診斷。 子宮切口瘢痕破裂的癥狀體征不明 顯，診斷有一定困難。根據(jù)前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史、子宮下段壓痛、胎心改變、陰道流血， 檢查胎先露部上升， 宮頸口縮小， 或觸及子宮下段破口等均可確診。 超聲檢查能協(xié)助確 定破口位置及胎兒與子宮的關(guān)系。鑒別診斷1、胎盤早剝有

8、腹痛及內(nèi)出血應(yīng)與子宮破裂鑒別。胎盤早剝常見于妊娠晚期，有血 壓高或外傷史。腹部檢查子宮呈板狀硬，宮縮間歇期子宮也不變軟，但子宮輪廓清楚， 胎體在宮腔內(nèi)，陰道檢查胎先露部清楚。這些體征均區(qū)別于子宮破裂， B 超見有胎盤后 血腫聲像有助于明確診斷 3 。2、宮內(nèi)感染產(chǎn)時宮內(nèi)感染以胎膜早破為多見，除子宮體有壓痛外，陰道分泌物常 為膿性，有臭味，伴發(fā)熱，白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高。但沒有內(nèi)出血征象，胎兒在 宮腔內(nèi)。3、妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂妊娠期突發(fā)腹痛應(yīng)與子宮破裂相鑒別。但本病 孕前或孕早期有的已知有腫瘤病史， 發(fā)生時間多在妊娠 3-4 個月或產(chǎn)后， 突然發(fā)生持續(xù) 性腹痛，腹痛發(fā)生與體位有關(guān)。

9、 檢查子宮輪廓清楚， 胎體在宮腔內(nèi)， 胎位清， 胎心存在。 子宮多無壓痛， 而附件一側(cè)有壓痛。 若腫瘤破裂， 以腹膜炎癥狀為主， 內(nèi)出血癥狀不明 顯。通過 B 超可協(xié)助診斷。4、痙攣性子宮收縮環(huán)不同于病理性子宮縮復(fù)環(huán)那樣隨著產(chǎn)程而位置逐漸上升。疾病治療一般治療密切觀察孕婦的生命體征， 患者一旦表現(xiàn)出休克的癥狀， 立即積極搶救， 輸血輸液 （ 至少建立 2 條靜脈通道快速補充液體 ） 、吸氧等，并予大量抗生素預(yù)防感染， 這在提高 該病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用先兆子宮破裂的治療如果處理及時，可保證母兒安全， 并避免發(fā)展到子宮破裂。 應(yīng)先給大量鎮(zhèn)靜劑以抑 制宮縮， 并盡快結(jié)束分娩， 多數(shù)采用剖宮產(chǎn)術(shù)

10、， 而手術(shù)時采用的硬膜外麻醉， 本身就是 一種抑制宮縮的有效方法。子宮破裂的治療 在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時， 無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快 手術(shù)治療。在子宮破裂發(fā)生的 30min 內(nèi)施行外科手術(shù)是降低圍產(chǎn)期永久性損傷以及胎兒 死亡的主要治療手段。 根據(jù)情況判斷孕婦是否可以繼續(xù)妊娠， 進而選擇合適的手術(shù)方式， 最大程度的減少對母嬰的損害。（1）子宮修補術(shù)聯(lián)合擇期剖宮產(chǎn)術(shù) : 適于發(fā)生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕婦及 胎兒情況良好的患者。 這一處理方法較少應(yīng)用， 只有 4 例在妊娠中期發(fā)生子宮破裂時進 行修補，并繼續(xù)妊娠， 最后成功分娩的案例。 修補術(shù)后主要對病人采取支持療法并促胎 肺

11、成熟等，盡量使其妊娠至孕 34 周后再行剖宮產(chǎn)。（2）子宮修補術(shù)聯(lián)合緊急剖宮產(chǎn)術(shù) : 年輕女性且裂口不是很大， 邊緣整齊，子宮動脈未 受損傷，破裂時間小于24h,未發(fā)現(xiàn)明顯感染癥狀以及不完全子宮破裂者，可在行緊急 剖宮產(chǎn)術(shù)的基礎(chǔ)上行子宮修補術(shù)。（3）緊急剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù) : 妊娠裂口過大，破裂時間過長， 邊緣不完整的患者，應(yīng)及時行子宮切除術(shù)?？v形側(cè)邊裂口并損傷子宮動脈及其分支者， 多需次全切除子宮。而發(fā)生下列情況時需全切除子宮 :子宮橫行破裂伴有膀胱損傷 ; 子宮 多處撕裂包括宮頸或陰道的撕裂 ; 古典式瘢痕子宮，整個瘢痕全層破裂延及宮頸或伴有 子宮內(nèi)翻 ; 子宮破裂伴嚴重的宮腔、盆腔感染。（4）穿透性胎盤植入并子宮破裂 : 一旦發(fā)生， 均需手術(shù)治療， 視胎盤植入部位、 植入面 積及子宮破裂程度行全子宮或次全子宮切除術(shù)或部分子宮肌層切除術(shù)以及雙側(cè)輸卵管 結(jié)扎術(shù)，如胎盤植入侵及盆腔其他器官，應(yīng)在手術(shù)時一同進行修補。（ 5）闊韌帶內(nèi)有巨大血腫：需處理血腫。一般采用髂內(nèi)動脈結(jié)扎，清理血塊的方法， 除此外，也有報道采用壓迫止血法，獲得滿意效果。疾病預(yù)防子宮破裂一旦發(fā)生， 處理困難， 危及孕產(chǎn)婦及胎兒生命， 應(yīng)積極預(yù)防。 認真進行產(chǎn) 前檢查，正確處理產(chǎn)程，提高產(chǎn)