醫(yī)療保健服務ppt課件

1、第一章 導論1-1 前言1-2醫(yī)療保健服務的特性 1.不確定性（Uncertainty） 2.保險的介入（Insurance） 3.資訊的不對稱（Information Asymmertry） 4.外部性（Externality） 5.政府干預（Government Intervention） 6.非營利性廠商（nonprofit firms）扮演的角 色1-2醫(yī)療保健服務的特性1-2.1不確定性（Uncertainty）疾病發(fā)生的不確定性（需求面）治療效果的不確定性（供給面）1-2.2保險的介入（Insurance）道德危害（moral hazard）被保險人購買保險後，會降低事前（ex a

2、nte）預防的注意力。被保險人會增加事後（ex post）索賠的程度。1-2.3資訊的不對稱（Information symmertry）消費者無知醫(yī)療服務提供者擁有比消費者更多資訊的現(xiàn)象，包括各種可能的治療方式及預期療效等醫(yī)師的執(zhí)照制度專業(yè)規(guī)範（professional norms）1-2.4外部性（Externality）負外部性之例傳染病的散播正外部性，其主要來源係出自個人對他人健康的關(guān)心私人對醫(yī)院或醫(yī)學教育的捐款強調(diào)政府對國民健康的責任1-2.5.1政府干預（Government Intervention）政府干預的理由第一種情形是Arrow所強調(diào)的不存在市場，即沒有一個市場讓消費者可

3、藉著保險來避免治療效果的不確定性。第二種情形是市場雖然存在，但由於醫(yī)療服務的許多特性，使市場的機能無法充分發(fā)揮，形成市場失靈（market failure）的現(xiàn)象。1-2.5.2政府干預（Government Intervention)市場失靈的原因醫(yī)療保健服務市場的執(zhí)照制度所形成的加入障礙。消費者無知與資訊不對稱所形成的資訊不充分問題。Hsiao(1995)強調(diào)醫(yī)療保健服務有許多種類：私有財(private goods)公共財(public goods)殊價財(merit goods)1-2.5.3政府干預（Government Intervention）政府干預的顯著例子：價格管制藥品安全

4、檢驗與進口管制醫(yī)院興建的審核許可制度政府直接提供保險政府直接參與醫(yī)療保健服務的研究發(fā)展工作1-2.6非營利性廠商（nonprofit firms）扮演的角色產(chǎn)品本身與生產(chǎn)過程並無法分別醫(yī)學倫理第十二章 特殊感覺器官的解剖和生理感覺：客觀世界物質(zhì)運動在人腦形成的主觀印象，由三部分結(jié)構(gòu)（感受器、傳導路和中樞）完成。一、感受器、感覺器官的定義和分類感受器 ：是指分布在體表或組織內(nèi)部的專門感受機體內(nèi)、外環(huán)境變化的結(jié)構(gòu)或裝置。感覺器官：由感覺細胞及其與之相連的神經(jīng)組織、以及能提高刺激感受效率的一些附屬結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的器官。一般將分布于頭部與腦神經(jīng)相連的感覺器官稱做特殊感覺器官。（視、聽、嗅、味、前庭）第一

5、節(jié) 概述分類1、部位分類：外感受器：距離、接觸，感受外界環(huán) 境刺激內(nèi)感受器：平衡、本體、內(nèi)臟2、所接受的刺激的性質(zhì)分類（五種）：機械、溫度、傷害性、電磁、化學二、感受器的一般生理特性（一）感受器 的適宜刺激一種感受器只對一種特定的刺激形式最為敏感，感覺閾值最低。引起某種感覺所需要的最小刺激強度稱為感覺閾（sensory threshold）（二）感受器 的換能作用和感受器電位換能作用：感受器受刺激后，可以將各種刺激形式轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄳獋魅肷窠?jīng)纖維上的動作電位。感受器電位：由適宜刺激引起感受器細胞膜產(chǎn)生的去極化電位（視覺例外）。特點：局部電位；大小在一定范圍內(nèi)與刺激的大小成比例； 可以總和，無全或無現(xiàn)

6、象；呈電緊張性擴布。（三）感受器 的適應當刺激持續(xù)作用于感受器時，傳入纖維的沖動頻率減少或主觀的感覺減弱或消失的現(xiàn)象?？爝m應（皮膚觸覺）/慢適應（痛覺）生理意義：有利于機體接受新的刺激（快適應）；有利于長期監(jiān)測和及時調(diào)節(jié)（慢適應）。第二節(jié) 視覺器官視 器 視覺器官簡稱視器，能感受光波的刺激，經(jīng)視神經(jīng)傳導至大腦皮質(zhì)視覺中樞而引起視覺。視器由眼球及其輔助裝置兩部分組成。視器眼球眼球壁 links/fibrous%20tunic.ppt（纖維膜） 中 膜 （血管膜） 內(nèi) 膜（視網(wǎng)膜）內(nèi)容物房水晶狀體玻璃體眼副器包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼球外肌、眶筋膜和眶脂體角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡膜虹膜部睫狀體部視部盲

7、部眼球眼球壁 links/fibrous%20tunic.ppt（纖維膜 中 膜 （血管膜） 內(nèi) 膜（視網(wǎng)膜內(nèi)容物房水晶狀體玻璃體角膜鞏膜虹膜睫狀體脈絡膜虹膜部睫狀體部視部一、眼的解剖 （一） 眼球壁1、眼球纖維膜 即外膜（1）角膜 角膜反射（2）鞏膜 鞏膜篩板角膜鞏膜鞏膜靜脈竇2、眼球血管膜 即中膜（1）脈絡膜脈絡膜（2）睫狀體： 睫狀突、睫狀環(huán)、睫狀肌睫狀體（3）虹膜： 瞳孔、 瞳孔括約肌、瞳孔開大肌虹膜眼前房眼后房虹膜角膜角3、眼球內(nèi)（感覺）膜 即視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜視部盲部睫狀體部虹膜部睫狀環(huán)睫狀突睫狀小帶睫狀肌虹膜角膜角鞏膜靜脈竇瞳孔括約肌 瞳孔開大肌虹膜角膜角隙 外層 色素部 內(nèi)層 神經(jīng)部

8、視網(wǎng)膜的三層細胞感光細胞層雙極細胞層神經(jīng)節(jié)細胞層 視神經(jīng)盤（視神經(jīng)乳頭） （盲點）黃斑中央凹視神經(jīng)盤神經(jīng)節(jié)細胞的軸突組成視神經(jīng)視神經(jīng)起始處稱視神經(jīng)盤（視神經(jīng)乳頭），此處無感光細胞，故稱為盲點。視網(wǎng)膜中心卵圓形黃色小點稱為黃斑黃斑中央下陷稱謂中央凹（二） 眼球的內(nèi)容物包括房水、晶狀體和玻璃體，它們和角膜一樣透明而無血管分布，共同構(gòu)成了眼的屈光系統(tǒng)。 1、眼球房和房水睫狀體產(chǎn)生眼球后房瞳孔眼球前房虹膜角膜角鞏膜靜脈竇睫前靜脈眼靜脈作用屈光營養(yǎng)角膜、晶狀體維持眼壓2、晶狀體位置和作用晶狀體囊晶狀體皮質(zhì)晶狀體核睫狀小帶白內(nèi)障：晶狀體渾濁3、玻璃體為膠狀物質(zhì)，表面為玻璃體囊，具有折光和支撐視網(wǎng)膜的作用。

9、（三）、 眼 副 器（眼球的 輔助裝置）眼瞼結(jié)膜淚器眼球外肌眶內(nèi)結(jié)締組織脂體 1、眼瞼2、結(jié)膜分部瞼結(jié)膜球結(jié)膜 結(jié)膜上、下穹（穹隆結(jié)膜）結(jié)膜上穹結(jié)膜下穹結(jié)膜囊（三）、淚器組成淚腺淚道淚小管淚點淚囊鼻淚管淚腺淚點上淚小管下淚小管淚囊鼻淚管（四）、眼球外肌上瞼提肌提上瞼總腱環(huán)上斜肌上直肌下直肌外直肌內(nèi)直肌下斜肌視器的血管和神經(jīng)頸內(nèi)動脈眼動脈視網(wǎng)膜中央動脈視網(wǎng)膜鼻側(cè)上小動脈視網(wǎng)膜鼻側(cè)下小動脈視網(wǎng)膜顳側(cè)上小動脈視網(wǎng)膜顳側(cè)下小動脈二、視覺生理(一）眼折光功能的調(diào)節(jié) 視近物（6m以內(nèi)）時，如果眼不作調(diào)節(jié)，近物發(fā)出的散射光線，經(jīng)折射后必定成像于視網(wǎng)膜之后，視網(wǎng)膜上形成的是模糊不清的物像。 但是，正常眼能看清

10、一定近距離的物體。這是因為視近物時，由于眼的折光系統(tǒng)能隨著物體的移近而發(fā)生相應的變化，以使物像仍能清晰地聚焦在視網(wǎng)膜上。 眼睛發(fā)生這種能看清近物的適應性變化，稱為眼的調(diào)節(jié)。 1、晶狀體折光能力的調(diào)節(jié) 2、瞳孔的調(diào)節(jié) 3、雙眼球會聚1、晶狀體折光能力的調(diào)節(jié) 隨著物體的移近，反射性引起晶體變凸，折光能力增大，使影像聚焦在視網(wǎng)膜上。模糊的視覺形象在視區(qū)皮層出現(xiàn)，引起下行沖動到達中腦正中核，由動眼神經(jīng)使眼內(nèi)睫狀肌的環(huán)行肌收縮，引起懸韌帶放松；晶狀體由于其自身的彈性而向前方和后方凸出（以前突較為明顯），折光能力增大。 晶狀體變凸調(diào)節(jié)過程： 視近物 物像模糊 視區(qū)皮層 中腦正中核 睫狀肌收縮 懸韌帶松弛

11、晶狀體變凸 (環(huán)行肌收縮) 視物清晰 物像前移 折光力 2、瞳孔的調(diào)節(jié) 當視近物時，在晶體調(diào)節(jié)的同時還伴隨 瞳孔縮小。這種反應可減少入眼的光線 量和減少折光系統(tǒng)的球面像差和色像差， 使視網(wǎng)膜形成的物像更清晰。稱為瞳孔 近反射或稱瞳孔調(diào)節(jié)反射。 瞳孔對光反射： (1) 瞳孔的大小可隨光線的強弱而改變， 弱光下瞳孔散大，強光下瞳孔縮小。 (2) 意義：調(diào)節(jié)進入眼內(nèi)的光量，使視 網(wǎng)膜不致因光量過強而受到損害。 (3) 瞳孔對光反射為雙側(cè)性的，稱為互 感性對光反射。 (4) 瞳孔對光反射中樞在中腦。 3、雙眼球會聚 視近物時會發(fā)生雙眼球內(nèi)收及視軸向 鼻側(cè)會聚現(xiàn)象，稱為眼球會聚。也稱為 輻輳反射。 這種

12、反射過程可以使成像于兩眼視網(wǎng) 膜的對稱點上，產(chǎn)生單一的清晰視覺。（二）眼的調(diào)節(jié)異常1.近視：眼球前后徑過長或折光系統(tǒng)折光力過強，使遠處物體的平行光聚焦于視網(wǎng)膜之前。矯正近視可用凹透鏡。2.遠視：由于眼球的前后徑過短或折光系統(tǒng)折光力過弱，使遠處物體平行光聚焦于視網(wǎng)膜后方，造成視遠物模糊。矯正遠視用凸透鏡。3.散光：折光表面的不同方向曲率不等，故到達眼的平行光線不能都聚焦在視網(wǎng)膜上。散光眼在視網(wǎng)膜上所形成的物像不會清晰，并與物體的原形不完全符合?？捎弥R矯正。（三）、視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和兩種感光換能系統(tǒng) 人類視網(wǎng)膜感光細胞有視桿和視錐細胞兩種。視錐細胞對光的敏感性較差，介導晝光覺。但能辨別顏色，且對物體

13、表面的細節(jié)和境界都能看得清楚，有很高的分辨力。視桿細胞對光的敏感性較高，介導暗光覺，只能區(qū)別明暗、而無色覺。（視感桿細胞所含的感光物質(zhì)為視紫紅質(zhì)）1、視紫紅質(zhì)的光化學反應及其代謝視紫紅質(zhì)的分子量約為27-28kd，是一種與結(jié)合蛋白質(zhì)，由一分子稱為視蛋白的蛋白質(zhì)和一分子稱為視黃醛的生色基團所組成。視黃醛由維生素A變來，后者是一種不飽和醇，在體內(nèi)一種酶的作用下可氧化成視黃醛。 視紫紅質(zhì)在光照時迅速分解為視蛋白和視黃醛 視黃醛分子在光照時由11-順型（一種較為彎曲的構(gòu)象）變?yōu)槿葱停ㄒ环N較為直的分子構(gòu)象） 視蛋白分子構(gòu)象也發(fā)生改變，經(jīng)過較復雜的信號 傳遞系統(tǒng)的活動，誘發(fā)視桿細胞出現(xiàn)感受器電位。在亮處分解的視紫紅質(zhì)，在暗處又可重新合成，亦即它是一個可逆反應：全反型的視黃醛變?yōu)?1-順型的視黃醛， 很快再同視蛋白結(jié)合。（四）、與視覺有關(guān)的其它現(xiàn)象 暗適應和明適應 1. 明適應 (1)概念：當人從暗處突然進入光亮 處時，最初只有耀眼光亮而視物不清， 稍等片刻才能恢復視覺，這個現(xiàn)象稱 為明適應。 （2）機制：明適應約1分鐘即可完成。耀眼的光感主要是由于在暗處合成的大量視紫紅質(zhì)，在亮處迅速分解所致。只有當大量視紫紅質(zhì)迅速分解之后，視錐色素才能在光亮處感