合理用藥用藥安全(1)

1、合理用藥用藥安全 隨著醫(yī)藥科技的飛速發(fā)展，新藥研發(fā)的步伐亦日益加快，新藥品源源不斷面市。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，當(dāng)今全球上市藥品約2萬種，但“針對所有影響公眾健康重大疾病的基本藥品”僅316種，絕大部分藥品成份相似，重復(fù)用藥比比皆是。何況還有10%的假藥、50%無效的藥品。 藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防止疾病，同時也可因?yàn)椴涣挤磻?yīng)危害人類。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，各國住院病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為1020%，5%因用藥不當(dāng)死亡，在全世界死亡人口中有13死于用藥不當(dāng)。在美國，因用藥不當(dāng)死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風(fēng)之后，排名第四！ 在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的1126%。我國每年有5000多萬

2、人次住院，其中因藥物不良反應(yīng)住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！還有因?yàn)E用抗生素引起的中毒性耳聾上百萬，藥物癮癖、致畸、致盲、肝腎損害、致細(xì)胞突變等藥源性疾病的發(fā)病率已達(dá)30%！ 藥物不良反應(yīng)是用藥安全的大敵，它已成為全球公共衛(wèi)生問題，正嚴(yán)重地危害著人類的健康。1.藥品不良反應(yīng)1.1定義（WHO） 藥品在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法、用量下，出現(xiàn)的有害的和意料以外的反應(yīng)（除外無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)和用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)）。1.2主要不良反應(yīng) 副作用、毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用等。重點(diǎn)介紹以下幾種不良反應(yīng)1

3、.2.1副作用一種藥物常具多種作用，在正常的用法和用劑量時出現(xiàn)與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)為副作用。一般較輕微，多為可逆性的機(jī)能變化，停藥后很快消失，例如阿托品作為術(shù)前用藥（麻醉前），目的是抑制腺體分泌，但術(shù)后的腸脹氣、尿潴留則成為副作用。注射后心悸、口干也是副作用。1.2.2毒性反應(yīng)是藥物引起機(jī)體發(fā)生較嚴(yán)重的生理、生化機(jī)能異常或結(jié)構(gòu)的病理變化的反應(yīng)。毒性反應(yīng)可發(fā)生在人體各組織、器官。毒性反應(yīng)嚴(yán)重程度與藥物劑量有關(guān)，劑量越大，毒性反應(yīng)越強(qiáng)。藥品毒性反應(yīng)造成的機(jī)能障礙和器質(zhì)性病變在停藥后恢復(fù)較慢，有的終身不愈。例如氨基糖苷類抗生素對第8對顱神經(jīng)的損害所致的聽力減退或永久性耳聾。1.2.3變態(tài)反應(yīng)（過敏反

4、應(yīng)）是病人對藥物的特殊反應(yīng)。當(dāng)藥物或藥物在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物成為抗原，引起人體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗體而發(fā)生的反應(yīng)可造成組織損傷、功能紊亂。主要表現(xiàn)為用藥后皮疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫、哮喘、血清病綜合癥，甚至出現(xiàn)過敏性休克。例如青霉素過敏反應(yīng)。1.2.4藥物依賴性是因反復(fù)用一種藥品引起的人體生理或心理對藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)為強(qiáng)迫性需要連續(xù)或定期用藥的反應(yīng)或行為。因反復(fù)用某藥品后機(jī)體達(dá)到了一種適應(yīng)的狀態(tài)，停藥后原有癥狀出現(xiàn)并出現(xiàn)戒斷癥狀不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉藥品用于鎮(zhèn)痛時可發(fā)生。1.2.5繼發(fā)反應(yīng)不是藥品本身的效應(yīng)而是間接結(jié)果。例如大量或長期使用廣譜抗生素造成正常菌群失調(diào)而發(fā)生的二重感染（偽膜性腸炎

5、、真菌感染）。1.2.6特異質(zhì)反應(yīng)是個體對某些藥物特有的異常敏感性引起。與藥品的藥理作用無關(guān)，和遺傳有關(guān)。1.3藥品不良反應(yīng)分類 A型與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，劑量越大，不良反應(yīng)越嚴(yán)重。停藥后可減輕、消失。發(fā)生率高，死亡率低。 B型與劑量不相關(guān)型不良反應(yīng)，難以預(yù)測，發(fā)生率低，死亡率高。青霉素過敏反應(yīng)。 C型一般是在長期使用某些藥物后出現(xiàn)，潛伏期長，沒有明確的時間關(guān)系，難預(yù)測。例如致畸、致癌。1.4藥品不良反應(yīng)發(fā)生的頻率分類目前醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會推薦的標(biāo)準(zhǔn)。十分常見10% 不良反應(yīng)發(fā)生為用藥人數(shù)的10%或大于10%常見 1%10%偶見 0.1%1%罕見 0.01%0.1%1%十分罕見0.01%1.5

6、為什么經(jīng)過嚴(yán)格審批的藥品，在質(zhì)量檢查合格、用法、用量正常的情況下，還會發(fā)生不良反應(yīng)主要因?yàn)椋河盟幷叽嬖趥€體差異。不同的種族、民族、性別、年齡的人在遺傳、新陳代謝、體內(nèi)酶系統(tǒng)的活性方面有不同的特點(diǎn)。即使在同一個人，在肝、腎功能不同的功能及病理狀態(tài)對藥物的反應(yīng)都存在差異。一種藥物往往有一種以上的藥理作用，不是治療目的作用就可能成為毒副作用。藥物相互作用可使機(jī)體對藥物的反應(yīng)發(fā)生變化（用二種以上藥時）。有的不良反應(yīng)在審批階段難以發(fā)現(xiàn)。審批的依據(jù)是動物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)結(jié)果，二者均有局限性。發(fā)生率低、潛伏期長的不良反應(yīng)在審批時不可能發(fā)現(xiàn)，而是在應(yīng)用中逐漸顯現(xiàn)。1.6如何判斷藥品不良反應(yīng)1.6.1根據(jù)用藥后反

7、應(yīng)出現(xiàn)的時間順序判斷在用藥后數(shù)秒鐘數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生過敏反應(yīng)。皮疹、灼熱、胸悶、心慌、面色蒼白、喉頭緊塞、血壓下降等。在用藥僅數(shù)分鐘數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。固定性藥物疹。多在皮膚粘膜交界處，癢、起皰、紫紅。在用藥后半小時2小時內(nèi)發(fā)生。惡心、嘔吐、腹瀉等。在用藥后12星期發(fā)生。多形性紅斑、剝脫性皮炎。停藥后較長時間發(fā)生。鏈霉素等所致的耳聾常在停藥6個月后發(fā)生，氯素等引起的再生障礙性貧血常在停藥1年以上發(fā)生，而非拉西汀所致的腎、膀胱癌常在停藥后數(shù)十年發(fā)生。1.6.2以具體癥狀的出現(xiàn)判斷受條件限制。已了解藥物不良反應(yīng)，或有說明書對照，有專業(yè)書籍參閱。1.6.3以再激發(fā)現(xiàn)象判斷再次服一種藥物出現(xiàn)過去出現(xiàn)過的 反應(yīng)。1

8、.7發(fā)生藥物不良反應(yīng)后應(yīng)采取的措施即刻停藥，向醫(yī)藥專職人員咨詢，到醫(yī)院就醫(yī)，使用藥物等及時排除已使用的藥物并保護(hù)有關(guān)臟器。向省市藥品監(jiān)督管理部門或藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。個人作一記錄，避免再次發(fā)生。2.藥源性疾病指藥物成為疾病因子引起人體局部組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害的一系列臨床征象，是藥物不良反應(yīng)在一定條件下產(chǎn)生的嚴(yán)重后果（仍是正常的用藥方法和劑量，不包括超劑量用藥或誤服藥品引起的中毒）。2.1常見的藥源性疾病藥源性肝?。ǜ螌?shí)質(zhì)、間質(zhì)、膽道、靜脈系統(tǒng)、腫痛在內(nèi)）、氯丙嗪、四環(huán)素等。藥源性腎?。I實(shí)質(zhì)、間質(zhì)）。某些抗生素。藥源性血液病再生障礙性貧血，血小板減少，溶血性貧血等。有的藥源性

9、疾病與藥物用量有關(guān)蓄積在體內(nèi)?？深A(yù)測；有的與劑量無關(guān)，難預(yù)測；有的因長期用藥致機(jī)體依賴或反饋性抑制所致腎上腺皮質(zhì)機(jī)能因長期使用皮質(zhì)激素引起減退出現(xiàn)的危象。一些藥物的抗生育作用（環(huán)磷酰胺、噻替哌、乙烯雌酚）3.藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病的預(yù)防合理用藥是預(yù)防藥物不良反應(yīng)、藥源性疾病、用藥安全有效的關(guān)鍵。3.1合理用藥要求3.1.1有適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥符合醫(yī)學(xué)原理用藥3.1.2選擇適當(dāng)?shù)乃幤?.1.3適當(dāng)藥品劑量及給藥方法、時間、療程3.1.4適當(dāng)?shù)挠^察。治療目的，預(yù)料的不良反應(yīng)，定期檢查、追蹤4.安全使用抗生素的有關(guān)問題 抗生素應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)占所有藥品不良反應(yīng)的1/3。4.1常見的不良反應(yīng)毒性反應(yīng) 最

10、常見，多因劑量過大，用時過長，對人體各系統(tǒng)均可損害。氯霉素血液病，氨基糖苷類第8對顱神經(jīng)、肝、腎等。過敏反應(yīng) 幾乎每種抗生素均可引起。青、鏈、先鋒常見藥物熱，皮疹，神經(jīng)血管性水腫，膠原性疾病等。二重感染（菌交替癥）。反復(fù)長期使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細(xì)菌感染。細(xì)菌耐藥性改變?nèi)梭w內(nèi)外細(xì)菌均可出現(xiàn)耐藥菌株。如結(jié)核桿菌耐藥致全球結(jié)核病死灰復(fù)燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。4.2合理使用抗生素的原則1.明確目的，選擇有效抗生素最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，藥物敏感試驗(yàn)選定。 2.選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方法、劑量、用藥期限。3.聯(lián)合用藥要慎重。通常一種抗生素則可達(dá)治療目的，嚴(yán)重的感染可聯(lián)合

11、應(yīng)用，二聯(lián)即可。4.預(yù)防性應(yīng)用抗生素要嚴(yán)格控制，弊多利少。5.一般感冒病毒性感染不使用抗生素?zé)o用。不良反應(yīng)發(fā)生則雪上加霜，對癥治療即可。6.減少抗生素外用（皮膚、粘膜），易致過敏反應(yīng)及耐藥菌株產(chǎn)生。5.特殊人群的安全用藥問題5.1老年人安全用藥問題 疾病較多，用藥機(jī)會多5.1.1藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高，并隨年齡增高而增加5160歲 14.4%6170歲 15.7%7180歲 18.3% 81歲以上 24.9%5.1.2原因藥代動力等改變，即藥品的吸收、分布、代謝、排泄發(fā)生了變化，易于出現(xiàn)毒副反應(yīng)。 藥效學(xué)改變，即藥物有效血濃度及在特定部位出現(xiàn)的效應(yīng)、作用強(qiáng)度、持續(xù)的時間均發(fā)生變化，易出現(xiàn)毒副反應(yīng)

12、。老人?；级嗫萍膊?，同時使用幾種藥品，各種藥物不良反應(yīng)均可發(fā)生，藥物相互作用亦可出現(xiàn)不良反應(yīng)。5.1.3老年人用藥原則盡量避免多種藥品同時用 按疾病輕重緩急、用藥的利弊確定治療順序及優(yōu)先治療的項(xiàng)目，在治療過程中不斷修訂、調(diào)整用藥。選擇最合適的藥物、劑量、療程。劑量多較青年人小。70歲減少30%，90歲僅用青年人劑量的1/21/3。給藥途徑以口服為主，靜脈注射慎用。盡量不用損害肝腎的藥物（四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素），嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。不宜長時期用一種藥物（除終身用藥的慢性病）。不濫用藥品。老年人常有頭痛、關(guān)節(jié)痛等，慎用止痛劑，致胃乳頭壞死、間質(zhì)炎癥、腎功能障礙。5.2婦女安全用藥問題5.2.1孕

13、婦安全用藥各器官機(jī)能及物質(zhì)代謝巨大變化，各器官負(fù)擔(dān)加重，孕期體內(nèi)孕激素水平增高，抑制了肝臟對多種藥物的解毒功能。孕早期的反應(yīng)（嘔吐、厭食等）致營養(yǎng)不足，孕晚期心、肝、腎負(fù)擔(dān)更重，易受損害，易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)機(jī)會增多，反應(yīng)嚴(yán)重程度增加。孕婦用藥不當(dāng)殃及胎兒，妊娠期最好不用任何藥物。5.2.2孕早期（前3月內(nèi)）使用某些藥物可致胎兒畸形、流產(chǎn)、死亡?？拱d癇藥物、抗過敏藥、抗凝藥等。孕中晚期用藥影響胎兒生長發(fā)育。用四環(huán)素四環(huán)素牙孕末期禁用磺胺類藥。噻嗪類利尿藥、呋喃類藥利血平、硝普鈉等。孕全程忌用巴比妥類藥品、保泰粉、安定、利眠寧、安吡酮、四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素、皮質(zhì)激素、乙烯雌酚、抗甲亢藥、奎寧類

14、藥品、睪丸酮、黃體酮（早期治療先兆，流產(chǎn)可用）、維生素K。以上藥品有的致胎兒畸形，有的引起出生后終身代謝障礙、器官功能異常5.3新生兒及兒童安全用藥問題新生兒（出生28天內(nèi)）、嬰兒、兒童各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能均不成熟、不完善，大多數(shù)藥物的藥代動力等及藥效學(xué)與成年人有顯著差別，藥物的不良反應(yīng)易于發(fā)生，加上酶量少活性低，肝滅活功能差，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。腎臟發(fā)育未成熟，有作用的腎單位少，排泄藥物能力低下，易致蓄積中毒。5.3.1小兒應(yīng)用抗生素須注意的問題小兒易于發(fā)生呼吸道、腸道感染，抗生素應(yīng)用機(jī)會較多，要慎用。盡量使用窄譜抗生素。給藥間隙不宜過長代謝快。給藥量不可簡單地按成人量的幾分之幾，應(yīng)按體重及體表面積計藥（有公式）。給藥方法：口服為主。服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量。6.服藥小常識6.1遵照醫(yī)囑，不隨意加減劑量及服藥次數(shù)6.2正確服用不同劑型藥品沖劑加開水溶解后沖服。 膠囊有軟、硬及腸衣膠囊，均應(yīng)整粒服用。片劑薄膜片、普通片可嚼碎或溶化后服。 腸衣片不可嚼碎或溶化后服。控釋片、緩釋片