電子胎心監(jiān)護(hù)實(shí)訓(xùn)報(bào)告

1、電子胎心監(jiān)護(hù)實(shí)訓(xùn)報(bào)告連續(xù)胎心率電子監(jiān)護(hù)，即平常我們常說的胎心監(jiān)護(hù)，是胎兒監(jiān)護(hù)手段的一種。目前其應(yīng)用極為廣泛，是實(shí)時(shí)反映胎兒生物物理活動(dòng)的主要指標(biāo)之一。有研究顯示：它的臨床應(yīng)用，可降低新生兒痙攣發(fā)生率，但沒有降低新生兒死亡率及腦癱的發(fā)生率，卻提高了剖宮產(chǎn)及器械協(xié)助陰道產(chǎn)率1。胎監(jiān)曲線受多種因素的影響，如缺氧、饑餓、胎兒睡眠、孕婦心率、藥物等，目前對(duì)其理解及對(duì)異常情況的處理并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1 胎心監(jiān)護(hù)的時(shí)機(jī)及指征 對(duì)于低危孕婦，Rouse2等研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠32周后啟動(dòng)胎心監(jiān)護(hù)為最佳時(shí)機(jī)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）也建議產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)啟動(dòng)時(shí)機(jī)應(yīng)在妊娠3234周。對(duì)于高危孕婦，胎兒監(jiān)護(hù)時(shí)間應(yīng)提前至

2、26-28周。ACOG建議產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)應(yīng)該主要應(yīng)用于對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育和安?？赡墚a(chǎn)生影響的高危妊娠：抗心磷脂綜合征、未控制的甲狀腺功能亢進(jìn)、血紅蛋白病、紫紺型心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎臟疾病、1型糖尿病、高血壓合并妊娠、妊娠高血壓綜合征、羊水過少或過多、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限(IUGR)、多胎妊娠、過期妊娠、較為嚴(yán)重的同種免疫性疾病(主要指Rh母兒血型不合)、胎動(dòng)減少、死胎史等3。 目前有研究表明，對(duì)于低危孕婦，產(chǎn)時(shí)應(yīng)用間斷聽診（structured intermittent auscultation），其對(duì)胎兒的影響與持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)并無差別1，4。但是間斷聽診需要護(hù)士與病人比例1：1及相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備

3、5，且存在增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，盡管持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)可能會(huì)降低產(chǎn)婦舒適度及影響產(chǎn)程進(jìn)展6，目前其應(yīng)用仍很廣泛。對(duì)于高危孕婦，產(chǎn)時(shí)建議應(yīng)用持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)4。根據(jù)孕婦是否存在高危因素及胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果，監(jiān)護(hù)的頻率一般為12次每周即可，若孕婦存在高危因素如肝內(nèi)膽汁淤積癥、過期妊娠、中重度妊娠期高血壓綜合征、死胎史等，監(jiān)護(hù)頻率每周至少2次，若胎心監(jiān)護(hù)存在異常，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)至正常為止。2 胎心監(jiān)護(hù)曲線分析 目前對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)曲線的分析，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)展研究院（NICHD）在1997年組織了一個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)胎心曲線的分析制訂了標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)在2002年被ACOG采用，并且在2008年被NICHD，ACOG

4、及母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)進(jìn)一步修訂。高級(jí)產(chǎn)科生命支持課7程根據(jù)上述提出的標(biāo)準(zhǔn)提出了系統(tǒng)且條理的方法來分析胎監(jiān)曲線：DR C BRAVADO。2.1 高危因素（DR；Determine Risk）在對(duì)胎監(jiān)曲線進(jìn)行分析時(shí)，首先我們應(yīng)確定胎兒是否存在高危因素及其程度（低、中、高）。一般來講，一個(gè)足月、低危的胎兒，比存在高危因素（早產(chǎn)、生長(zhǎng)受限等）的胎兒更具有儲(chǔ)備能力，存在高危因素的胎兒在分娩過程中發(fā)生胎兒窘迫等的風(fēng)險(xiǎn)更高。2.2 宮縮（C；Contractions）宮縮強(qiáng)度的測(cè)定目前一般通過腹璧壓力傳感器，也可通過子宮內(nèi)壓導(dǎo)管裝置測(cè)定。如果有必要，根據(jù)宮縮發(fā)生的頻率可將其分為：正常（觀察至少30分鐘，平均5次

5、/10分鐘）、過強(qiáng)（觀察至少30分鐘，平均5次/10分鐘）8。宮縮曲線的觀察在判斷減速的類型方面不可或缺。2.3 胎心基線（BRA；Baseline Rate）胎心基線的正常范圍：我國(guó)規(guī)定為120-160次/分鐘，NICHD的標(biāo)準(zhǔn)為110-160次/分鐘。胎心率小于120bpm或大于160bpm，持續(xù)10分鐘以上，稱為心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速。心動(dòng)過緩可見于過期妊娠、枕橫位、胎兒先天性心臟病或心肌傳導(dǎo)功能缺陷，還可見于孕婦低體溫、低血糖、甲狀腺功能低下、服用-受體阻滯劑等，往往不會(huì)突然發(fā)生，一般不需要緊急干預(yù)9。而胎兒心動(dòng)過速常與孕婦發(fā)熱、感染，胎兒貧血或缺氧有關(guān)，還可與甲狀腺功能亢進(jìn)、胎兒快速型心

6、率失常有關(guān)，或使用交感神經(jīng)激動(dòng)劑(特布他林、利托君)、副交感神經(jīng)阻滯劑(阿托品、酚噻嗪類)所致。2.4 基線變異（V；Variability）胎心率基線變異包括擺動(dòng)的幅度和擺動(dòng)頻率。正常為1 分鐘至少6次變異，擺動(dòng)幅度為6 bpm25 bpm。臨床上根據(jù)其振幅分為四型11：1.變異消失（無變異）；2.微小變異（基線變異可見，但幅度5bpm）；3.中度變異（變異幅度6bpm但25bpm）；顯著變異（變異幅度25bpm）。胎心率基線變異減少或消失，常見于胎兒睡眠或者孕婦使用藥用如硫酸鎂、阿托品、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥等。若基線變異消失，同時(shí)伴有變異減速或晚期減速，若不及時(shí)處理，則增加胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)10。

7、正弦曲線為一種少見的圓滑波狀胎監(jiān)曲線，它的特點(diǎn)為：波動(dòng)幅度為10bpm，一分鐘有3-5個(gè)周期，持續(xù)時(shí)間至少20分鐘11。它的出現(xiàn)，通常提示胎兒有嚴(yán)重的貧血及缺氧，需要快速及時(shí)的處理。類似的曲線還可見于孕婦使用麻醉藥或鎮(zhèn)痛藥時(shí)，但持續(xù)時(shí)間通常不超過10分鐘10，不需要特殊處理。2.5 加速（A；Accelerations）突然的加速通常伴隨著胎動(dòng)或胎兒受到刺激。至妊娠32周后，幾乎所有正常胎兒都會(huì)出現(xiàn)每小時(shí)1540次的胎心率自發(fā)加速。正常為幅度超過15 bpm，持續(xù)15 s以上，反映胎兒宮內(nèi)情況良好。孕32周前加速正常為幅度超過10bpm，持續(xù)10 s以上。延長(zhǎng)加速指持續(xù)時(shí)間2分鐘、10分鐘。胎

8、兒處于睡眠狀態(tài)，某些藥物(麻醉藥、硫酸鎂、阿托品)干預(yù)，早產(chǎn)或胎兒酸中毒，均可引起胎心加速的頻率降低和幅度減小。在這種情況下，胎兒聲振刺激或胎兒頭皮刺激，通?？梢砸l(fā)胎心率加速，若刺激后不出現(xiàn)加速，則應(yīng)考慮胎兒存在缺氧的可能。2.6 減速（D;Decelerations）指隨宮縮出現(xiàn)的胎心率減慢，分為多發(fā)（20分鐘內(nèi)伴隨至少一半的宮縮）及間斷發(fā)生（20分鐘內(nèi)伴隨一半以下的宮縮）11。根據(jù)它與宮縮的關(guān)系，可以分為三類：早期減速、變異減速、晚期減速，先分別介紹如下：2.6.1早期減速。其特點(diǎn)是胎心率曲線的下降起點(diǎn)與宮縮曲線的上升起點(diǎn)一致，胎心曲線的低谷與宮縮曲線的波峰一致，下降幅度通常小于50bp

9、m，子宮收縮后很快恢復(fù)正常。它的出現(xiàn)，通常為宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一過性減少所致，為無害性。2.6.2變異減速。其特點(diǎn)是形狀、下降幅度、持續(xù)時(shí)間與宮縮無明顯關(guān)系，下降快且幅度大（至少15bpm），持續(xù)時(shí)間在15秒至2分鐘不等，恢復(fù)快，胎心基線變異良好，且在宮縮的起點(diǎn)和終點(diǎn)存在胎心加速11。此種變異通常也是無害性的，為宮縮時(shí)臍帶受壓迷走神經(jīng)興奮所致。反復(fù)、嚴(yán)重的變異減速提示胎兒持續(xù)低氧血癥、高碳酸血癥及呼吸性酸中毒，可進(jìn)一步發(fā)展為代謝性酸中毒,最終導(dǎo)致胎兒死亡9。2.6.3晚期減速。其特點(diǎn)是胎心率下降起點(diǎn)、波谷及恢復(fù)常落后于宮縮上升起點(diǎn)、波峰及恢復(fù)，下降幅度50bpm，恢復(fù)所需時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速

10、通常是胎兒缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)予重視。2.6.4延長(zhǎng)減速。其特點(diǎn)是下降幅度15bpm，持續(xù)時(shí)間大于2分鐘，但小于10分鐘11。它可由多種因素引起，包括胎頭受壓、臍帶受壓、子宮胎盤氧供不足。對(duì)其處理措施取決于實(shí)際曲線圖形及胎心率的其他特點(diǎn)12。2.7 總體分析（O；Overall Assessment）目前有研究表明，若胎心率基線正常、存在胎心加速或基線變異，預(yù)示胎兒無酸中毒；若胎心過緩、無基線變異或加速、有多發(fā)的變異或晚期減速，則預(yù)示已經(jīng)或即將發(fā)生胎兒窒息11,13。但是有大約50%的胎監(jiān)曲線介于二者之間。2008年NICHD將胎心監(jiān)護(hù)曲線分析結(jié)果分為三類：正常、異常、中間型11。需要我們注意的是，

11、胎心監(jiān)護(hù)曲線只能反應(yīng)目前胎兒是否有缺氧或酸中毒，并不能預(yù)測(cè)新生兒腦癱的風(fēng)險(xiǎn)。隨著孕周、環(huán)境、胎兒及孕婦情況的變化，胎監(jiān)曲線可以在三種類型中來回變化，其處理措施也會(huì)隨之改變。現(xiàn)介紹如下：胎心監(jiān)護(hù)曲線 臨床意義 處理方法正常：胎心率基線正常 胎兒情況良好 無需特殊處理（110-160次/分），中度基線變異，無變異或晚期減速，有或無加速中間型：胎心基線改變：心動(dòng)過緩但 心動(dòng)過緩：破膜、 持續(xù)枕橫位、 一般處理后如無好轉(zhuǎn)，基線變異存在；心動(dòng)過速 過期妊娠、先天異常 盡快結(jié)束分娩心動(dòng)過速：藥物、感染、發(fā)熱、孕婦焦慮基線變異改變：消失但無多發(fā)減速； 藥物、胎兒睡眠、胎兒缺氧或酸中毒 一般處理或改變監(jiān)護(hù)微小

12、；顯著。 方法后無好轉(zhuǎn)盡快結(jié)束分娩胎兒受刺激后無胎心加速 可能存在胎兒缺氧或酸中毒 ?？s宮素，一般處理后無好轉(zhuǎn)盡快結(jié)束分娩有減速但基線變異存在 變異減速：臍帶繞頸或脫垂 一般處理，羊膜腔內(nèi)灌注（用于多發(fā)變異減速）晚期減速：子宮胎盤氧供不足， 一般處理，停縮宮素，心動(dòng)過速，硬膜外 上述無效盡快結(jié)束分娩麻醉時(shí)低血壓異?；€變異消失，同時(shí)有多發(fā)減速（變異或晚期） 子宮胎盤供血不足，胎兒 經(jīng)一般處理，?？s宮素后和（或）心動(dòng)過緩 缺氧或酸中毒 盡快結(jié)束分娩正弦曲線中間型包括除正常及異常以外的所有曲線類型一般處理：陰道檢查，檢查孕婦重要體征，上氧，改變?cè)袐D體位，羊膜腔內(nèi)灌注，刺激胎兒頭皮，聲刺激NST（無

13、應(yīng)激實(shí)驗(yàn)）和FVAST（胎兒聲震刺激實(shí)驗(yàn)）的結(jié)果除考慮基線胎心率及其變異幅度和有無減速存在外，還需根據(jù)監(jiān)護(hù)期間有無胎動(dòng)及胎動(dòng)時(shí)胎心率反應(yīng)分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型，其判斷目前多參考ACOG 1994年的推薦標(biāo)準(zhǔn)。反應(yīng)型：20min內(nèi)有2次及2次以上的胎心率加速，加速幅度超過基線15bpm，加速時(shí)間持續(xù)至少15s，無論孕婦有無可辨認(rèn)的胎動(dòng)。無反應(yīng)型：20min內(nèi)無胎心率加速或僅有1次持續(xù)15s的15bpm的加速，或監(jiān)護(hù)40min以上的任何一個(gè)20min內(nèi)均未見到2次或2次以上的持續(xù)15s的15bpm的加速。如果NST和FVAST的結(jié)果不能滿意判斷胎兒宮內(nèi)情況或提示胎兒缺氧，其他臨床檢查提示可能存在胎盤功能減退而需胎心監(jiān)護(hù)來加以佐證時(shí)，在排除了妊娠晚期出血、多胎妊娠、羊水過多或過少、先兆早產(chǎn)、胎膜早破和瘢痕子宮后，可通過誘發(fā)子宮收縮，觀察子宮收縮繼發(fā)的胎兒氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)下降時(shí)胎兒對(duì)缺氧的耐受或儲(chǔ)備情況。常用的方法為縮宮素激惹試驗(yàn)(oxytocinchallenge test,OCT)和乳頭刺激宮縮試驗(yàn)(nipple stimulationconstraction stress test，NS-CST)（孕婦用手或用乳頭按摩催生引產(chǎn)儀按摩一側(cè)乳頭15min，無宮縮出