腹腔探查術(shù)病歷書寫模板

1、病程記錄2014-06-17 12:37首次病程記錄病例特點：.患者女，因“間斷性下腹痛5天，加重1天”入院。.患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，呈間斷性，伴惡心，無嘔吐、 發(fā)熱、異常陰道流血及排液等不適，腹部捫及腫物，未予診治。昨日無 明顯誘因出現(xiàn)下腹痛加重，呈持續(xù)性，今日就診于濟南市第三人民醫(yī)院 白云分院，腹部B超提示“腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）”。血常 規(guī)示中性粒細胞比率升高，建議至上級醫(yī)院就診，遂來我院，門診以“卵 巢腫瘤”收住院?；颊攥F(xiàn)仍有下腹痛、惡心，無異常陰道流血及排液， 無發(fā)熱、嘔吐、頭暈、心慌等不適，近期精神、飲食、睡眠欠佳，小便 正常，便秘，體重無明顯改變。.入院查體:

2、T : 36. 0,P : 96次/min,R : 23次/min,BP : 175/106mmHgo 一般情況好。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈倒三角形，陰道通 暢，黏膜正常。宮頸萎縮。宮體萎縮，形態(tài)規(guī)那么，活動好，無壓痛。盆 腔內(nèi)可觸及直徑約10+cm包塊，活動差。.輔助檢查：盆腹腔B超（濟南市第三人民醫(yī)院白云分院2014-06-17): 多發(fā)分隔，周圍可見液性密度影，增強掃描囊壁不均勻強化，鄰近膀胱 受壓充溢欠佳。子宮形態(tài)大小正常，其內(nèi)見多發(fā)斑點狀鈣化影。盆腔內(nèi) 見多發(fā)小淋巴結(jié)影。結(jié)果提示：1.腹部CT掃描未見明顯異常；2.盆腔 內(nèi)囊實性占位性病變，建議進一步檢查。術(shù)前診斷：.卵巢腫

3、瘤蒂扭轉(zhuǎn)？.高血壓病.陳舊性腦梗死手術(shù)指征：患者目前下腹痛明顯，無發(fā)熱，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌 癥。擬施手術(shù)名稱和方式：剖腹探查術(shù)擬施麻醉方式：氣管插管全麻考前須知：根據(jù)術(shù)前討論的相關(guān)考前須知，做好術(shù)前評估、術(shù)前準備 及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。手術(shù)者 主任醫(yī)師術(shù)前查看患者情況：患者目前診斷考慮為盆腔包塊， 考慮卵巢腫瘤可能性大，惡性腫瘤不能排除，術(shù)前準備已基本完善，無 手術(shù)禁忌，擬行剖腹探查術(shù)。2014-06-19 16:04術(shù)后首次病程記錄患者因“卵巢腫瘤”于今日08:40在全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè) 附件切除術(shù)。洗手探查：子宮前位，萎縮，左側(cè)卵巢有一不規(guī)那么囊實性 腫物，約12cmX7

4、cmX7cm大小，呈紫黑色，外表光滑，右側(cè)卵巢有一 1.5cm囊性腫物，雙側(cè)輸卵管外觀無異常。抽取腹腔沖洗液送細胞學檢 查。腹膜、大網(wǎng)膜、肝臟、腸管漿膜面外表光滑。根據(jù)術(shù)前協(xié)議決定行 全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)。切除子宮及雙附件送快速病理報告為:（左側(cè)附件）良性Brenner瘤,細胞生長較活躍。手術(shù)順利，術(shù)后給予 補液、監(jiān)護治療，注意患者生命體征變化。肝臟形態(tài)大小未見明顯異常，實質(zhì)內(nèi)回聲均質(zhì)，肝內(nèi)管道走形正常，門 靜脈及肝內(nèi)外膽管無擴張。膽囊大小形態(tài)可，膽囊壁薄，內(nèi)透聲好。胰 腺大小形態(tài)可，實質(zhì)回聲均質(zhì)，主胰管無擴張。脾臟大小形態(tài)可，實質(zhì) 回聲均質(zhì)。雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均質(zhì)，集合系統(tǒng)未

5、見明顯分。 下腹部探及12cmX6. lcmX9. 1cm囊性包塊，包膜完整，囊內(nèi)呈多房性 結(jié)構(gòu)。CDFI：未見明顯異常血流信號。超聲提示：肝、膽、胰、脾、雙 腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）。初步診斷：.卵巢腫瘤.高血壓病.陳舊性腦梗死擬診討論：診斷依據(jù)：患者女，因“間斷性下腹痛5天，加重1天”入院。患者 5天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，呈間斷性，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、 異常陰道流血及排液等不適，腹部捫及腫物，未予診治。昨日無明顯誘 因出現(xiàn)下腹痛加重，呈持續(xù)性，今日就診于濟南市第三人民醫(yī)院白云分 院，腹部B超提示“腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）”。血常規(guī)示中 性粒細胞比率升高，建

6、議至上級醫(yī)院就診，遂來我院，門診以“卵巢腫 瘤”收住院?；颊攥F(xiàn)仍有下腹痛、惡心，無異常陰道流血及排液，無發(fā) 熱、嘔吐、頭暈、心慌等不適，近期精神、飲食、睡眠欠佳，小便正常, 便秘，體重無明顯改變；入院查體：T : 36. 0, P : 96次/min, R : 23次/min, BP : 175/106mmHgo 一般情況好。婦科檢查:外陰發(fā)育正常， 陰毛分布呈倒三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸萎縮。宮體萎縮，形 態(tài)規(guī)那么，活動好，無壓痛。盆腔內(nèi)可觸及直徑約10+cm包塊，活動差； 輔助檢查：盆腹腔B超（濟南市第三人民醫(yī)院白云分院2014-06-17）: 超聲提示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯

7、異常，腹腔內(nèi)囊性包塊（來 源于附件區(qū)）。鑒別診斷：子宮肌瘤紅色樣變：多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為肌瘤的一 種特殊類型壞死。患者可劇烈腹痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高， 檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛?；颊邽?2歲老年女性，血象不高，故 可考慮排除。子宮肌瘤肉瘤樣變：多見于年齡較大的婦女，絕經(jīng)后婦 女肌瘤增大應(yīng)警惕惡變可能。肌瘤惡變后，組織變軟且脆，切面灰黃， 似生魚肉狀。待術(shù)中病理進一步排除。勃勒納瘤：由卵巢外表上皮向 移行上皮分化而形成，多數(shù)為良性，單側(cè)，體積?。ㄐ∮?cm）,外表 光滑，質(zhì)硬，切面灰白色漩渦或編織狀，如纖維瘤。待術(shù)中進一步排查。 無性細胞瘤：為中度惡性實性腫瘤，好發(fā)于青春期及生

8、育婦女，單側(cè) 居多，右側(cè)多于左側(cè)。腫瘤為圓形或橢圓形，中等大，實性，觸之如橡 皮狀。切面淡棕色，鏡下見圓形或多角形大細胞，細胞核大，包漿豐富。 待術(shù)中進一步排除。顆粒細胞瘤：屬低度惡性腫瘤，可發(fā)生于任何 年齡，絕經(jīng)后患者有不規(guī)那么陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至發(fā)生 腺癌。腫瘤多為單側(cè)，圓形或橢圓形，呈分葉狀，外表光滑，實性或部 分囊性。纖維瘤：為常見良性腫瘤，多見于中年婦女，單側(cè)居多，中 等大小，外表光滑或結(jié)節(jié)狀，切面灰白色，實性、堅硬。偶見患者伴有 腹水或胸水。卵泡膜細胞瘤：為有內(nèi)分泌功能的卵巢實性腫瘤，因分 泌雌性激素，故有女性化作用。常與顆粒細胞瘤合并存在，為良性腫瘤。 切面為實性，

9、灰白色。常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至是子宮內(nèi)膜癌。卵 巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：體內(nèi)任何部位的原發(fā)性癌均可轉(zhuǎn)移到卵巢，一般無粘連, 切面實性，膠質(zhì)樣。大局部卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療效果不好，預(yù)后很差。診療計劃：. n級護理，婦科護理常規(guī)。.完善術(shù)前檢查，血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、血糖、凝血四項，胸片、 心電圖。腹部超聲。.向上級醫(yī)師匯報病情，決定手術(shù)時間及方式。.積極做好術(shù)前準備。以上診斷及治療計劃已向患者及家屬講清，其表示理解，同意診療計劃, 并愿意配合醫(yī)生的治療。2014-06-18 09:26主任醫(yī)師查房記錄患者一般狀況可，飲食、睡眠一般。查體：體溫、血壓均正常，下腹部 疼痛，輕度壓痛，無明顯反跳痛。入院后完

10、善各項輔助檢查，CA-125213. 90 U/ml,其他結(jié)果無明顯異常。腹部CT示：肝臟、膽囊、胰腺、 脾臟、雙腎未見明顯異常，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。盆腔內(nèi)膀胱前 方見一不規(guī)那么混雜密度灶，最大截面約8.8cmX8.2cni,其內(nèi)見囊性及實 性征象，病變內(nèi)示多發(fā)鈣化影，可見多發(fā)分隔，周圍可見液性密度影， 增強掃描囊壁不均勻強化，鄰近膀胱受壓充溢欠佳。子宮形態(tài)大小正常, 其內(nèi)見多發(fā)斑點狀鈣化影。盆腔內(nèi)見多發(fā)小淋巴結(jié)影。結(jié)果提示：1.腹 部CT掃描未見明顯異常；2.盆腔內(nèi)囊實性占位性病變，建議進一步檢 查。主任醫(yī)師查房：患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，呈間斷性, 伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、異常

11、陰道流血及排液等不適，腹部捫及腫物， 未予診治。昨日無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛加重，呈持續(xù)性，外院腹部B超 提示“腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）”。血常規(guī)示中性粒細胞比率 升高?；颊呓隗w重無明顯改變，目前仍有下腹部疼痛，無發(fā)熱，考慮 卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能性較大。結(jié)合患者年齡及過去病史，建議行剖腹探 查術(shù)，術(shù)中明確診斷，假設(shè)為卵巢良性囊腫，那么行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件 切除術(shù)，假設(shè)可疑卵巢惡性或交界性腫瘤，那么術(shù)中聯(lián)系快速病理檢查，根 據(jù)病理結(jié)果及術(shù)中耐受情況決定具體手術(shù)方案。向患者及家屬講明病情 及治療方案，其表示理解并配合治療。積極做好術(shù)前準備，排除手術(shù)禁O2014-06-18 09:48術(shù)前討論記

12、錄討論時間:2014-06-18 09:48討論地點：婦科醫(yī)師辦公室 主持人：參加人員：討論內(nèi)容：住院醫(yī)師匯報病例：患者女，因“間斷性下腹痛5天，加重1天”入 院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，呈間斷性，伴惡心，無嘔吐、 發(fā)熱、異常陰道流血及排液等不適，腹部捫及腫物，未予診治。昨日無 明顯誘因出現(xiàn)下腹痛加重，呈持續(xù)性，今日就診于濟南市第三人民醫(yī)院 白云分院，腹部B超提示“腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）”。血常 規(guī)示中性粒細胞比率升高，建議至上級醫(yī)院就診，遂來我院，門診以“卵 巢腫瘤”收住院?；颊攥F(xiàn)仍有下腹痛、惡心，無異常陰道流血及排液， 無發(fā)熱、嘔吐、頭暈、心慌等不適，近期精神、飲食、睡眠

13、欠佳，小便 正常，便秘，體重無明顯改變；入院查體：T : 36. 0, P: 96次/min, R ： 23次/min, BP : 175/106mmHgo 一般情況好。婦科檢查：外陰發(fā)育 正常，陰毛分布呈倒三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸萎縮。宮體萎 縮，形態(tài)規(guī)那么，活動好，無壓痛。盆腔內(nèi)可觸及直徑約10+cm包塊，活 動差；輔助檢查：盆腹腔B超（濟南市第三人民醫(yī)院白云分院 2014-06-17）:超聲提示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔 內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）。入院后完善各項輔助檢查，CA-125 213. 90U/ml,其他結(jié)果無明顯異常。腹部CT示：肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、

14、 雙腎未見明顯異常，腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。盆腔內(nèi)膀胱前方見一 不規(guī)那么混雜密度灶，最大截面約8. 8cmX8. 2cm,其內(nèi)見囊性及實性征象, 病變內(nèi)示多發(fā)鈣化影，可見多發(fā)分隔，周圍可見液性密度影，增強掃描 囊壁不均勻強化，鄰近膀胱受壓充溢欠佳。子宮形態(tài)大小正常，其內(nèi)見 多發(fā)斑點狀鈣化影。盆腔內(nèi)見多發(fā)小淋巴結(jié)影。結(jié)果提示：1.腹部CT 掃描未見明顯異常；2.盆腔內(nèi)囊實性占位性病變，建議進一步檢查。住院醫(yī)師：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，盆腔包塊診斷基本 明確。目前下腹部疼痛，有手術(shù)治療指征。目前化驗檢查結(jié)果排除手術(shù) 禁忌癥。副主任醫(yī)師：根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，考慮卵巢腫瘤扭

15、轉(zhuǎn)或子宮肌瘤變性，不排除其他性質(zhì)的腫瘤，可行剖腹探查術(shù)。主任醫(yī)師：同意各位醫(yī)師意見。患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛, 呈間斷性，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、異常陰道流血及排液等不適，腹部 捫及腫物，未予診治。昨日無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛加重，呈持續(xù)性，外 院腹部B超提示“腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）”。血常規(guī)示中性 粒細胞比率升高?；颊呓隗w重無明顯改變，目前仍有下腹部疼痛，無 發(fā)熱，考慮卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)可能性較大。結(jié)合患者年齡及過去病史，建 議行剖腹探查術(shù)，術(shù)中明確診斷，假設(shè)為卵巢良性囊腫，那么行經(jīng)腹全子宮 +雙側(cè)附件切除術(shù)，假設(shè)可疑卵巢惡性或交界性腫瘤，那么術(shù)中聯(lián)系快速病 理檢查，根據(jù)病理結(jié)果及術(shù)

16、中耐受情況決定具體手術(shù)方案。向患者及家 屬講明病情及治療方案。積極做好術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌。擬定于明 日行剖腹探查術(shù)。積極做好術(shù)前準備。對患者進行心理疏導(dǎo)；做好陰道 和腸道準備；術(shù)前禁飲食8個小時；備血，必要時給予抗生素預(yù)防感染。 術(shù)中規(guī)范操作，防止損傷臨近組織器官。術(shù)后護理考前須知：注意保持尿管通暢，防止尿管阻塞，術(shù)后鼓勵患 者早活動，及早拔除尿管，防止尿道刺激病癥。加強術(shù)后飲食管理： 胃腸功能恢復(fù)之前，鼓勵患者適當進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時給予 靜脈營養(yǎng)。胃腸功能恢復(fù)后，建議進食易消化、營養(yǎng)相對豐富的食物。 防止進食辛辣及生冷食物。鼓勵患者早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)， 預(yù)防腸粘連。術(shù)后

17、早期根據(jù)患者耐受情況，適當進行床上活動或家屬 輔助的被動運動。鼓勵患者盡早下床活動，下床活動時由家屬協(xié)助，防 止跌倒。主持人主任醫(yī)師小結(jié)：根據(jù)大家討論意見，制定治療方案如下：.擬定于2014-06-19在氣管插管全麻下行剖腹探查術(shù)。.進一步完善術(shù)前準備，術(shù)中規(guī)范操作，防止損傷其他鄰近組織和器官。.做好手術(shù)平安核查。.預(yù)防圍手術(shù)期感染。.術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，指導(dǎo)患者飲食和活動。2014-06-18 09:58 術(shù)前小結(jié) 簡要病情：患者，女，80歲，因“間斷性下腹痛5天，加重1天” 入院。于2014年6月17日入院?；颊吲?，因“間斷性下腹痛5天，加重1天”入院。患者5天前無明顯 誘因出現(xiàn)下腹隱痛

18、，呈間斷性，伴惡心，無嘔吐、發(fā)熱、異常陰道流血 及排液等不適，腹部捫及腫物，未予診治。昨日無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛 加重，呈持續(xù)性，今日就診于濟南市第三人民醫(yī)院白云分院，腹部B超 提示“腹腔內(nèi)囊性包塊（來源于附件區(qū)）”。血常規(guī)示中性粒細胞比率 升高，建議至上級醫(yī)院就診，遂來我院，門診以“卵巢腫瘤”收住院。 患者現(xiàn)仍有下腹痛、惡心，無異常陰道流血及排液，無發(fā)熱、嘔吐、頭 暈、心慌等不適，近期精神、飲食、睡眠欠佳，小便正常，便秘，體重 無明顯改變；入院查體：T : 36. 0, P : 96次/min, R : 23次/min, BP : 175/106mmHgo 一般情況好。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布