肝氣肝陽虛簡論

1、肝氣、肝陽虛簡論五臟均有氣、血、陰、陽、虛、實、補、瀉，唯獨肝臟極少有人明確提出可用溫陽補氣 之法。在肝病具體分型中，也沒有給予肝氣虛，肝陽虛以一定的位置。一般認為肝為將軍之官，內(nèi)寄相火，體陰用陽，屬木應春，喜升主風，陽易亢動，陰易虧損，故肝的虛證便僅 肝血肝陰不足一途。如錢仲陽認為肝為相火，有泄無補”；朱丹溪亦有 肝常有余”之論。近世著作，如五院教材的中醫(yī)內(nèi)科學講義就干脆指出：肝之寒證，僅見寒滯少腹厥陰經(jīng)脈”。1即或偶有論及肝氣虛、肝陽虛的，也往往一筆帶過。缺乏系統(tǒng)的分析和論述。我認為，肝氣虛、肝陽虛是客觀存在，不容忽視，這直接關系到中醫(yī)臟象學說的完整 性問題。素問？生氣通天論指出 陽氣者，

2、若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。”這是說人體陽氣的重要性，當然也應該包括肝陽。蓋腎為元陽，乃一身陽氣的 基礎，子能令母實，母能令子虛 ”（難經(jīng)？七十五 難），腎為肝之母，腎虧能令子虧， 腎既有水火之虧，肝何獨虧于水？腎陰不足可以引起肝陰不足，前人稱此為2癸同源”，腎陽不足當然也可以引起肝陽不足。再就肝本身而論，一般以肝陰為體，肝陽為用，哪里只有陰虛而不存在陽虛的道理。又內(nèi)經(jīng)謂 肝者，罷極之本”，罷同疲，如肝無氣虛用怯， 何得稱之為 罷極之本？再以肝經(jīng)有寒滯之證論，經(jīng)脈是受臟腑支配的， 是臟腑氣化的路徑。邪之所湊，其氣必虛。倘肝無氣虛陽虛，寒邪何以能侵襲肝經(jīng)，而造成寒滯之證？諸如

3、以上問題，都涉及到中醫(yī)臟象理論的全面性和完整性。因此，要說肝無氣虛、陽虛，在中醫(yī)理 論上是無法解釋的，顯然是一件憾事。肝氣虛、肝陽虛的客觀存在，必然會使人們從不同角度和不同程度感覺到它。內(nèi)經(jīng) 就明確地談到了肝氣虛這個問題。素問？方盛衰論曰：肝氣虛而夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”，素問？上古天真論云：丈夫七八肝氣衰，筋不能動 ”，靈樞？天年篇亦云：五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明后世如明？張景岳在求正錄、真陰論中談到肝陽虛之證：或拘攣痛痹者，以本臟之陽虛，不能營筋也清？王旭高治肝四種補肝法 中，亦提到了補肝氣和補肝陽。近世張錫純衷中參西錄載：笆王氏女，年二十余，心中寒涼，飲

4、食減少，延醫(yī)服藥，年余無效，且益羸瘦。后愚診視， 其左脈 微弱不起，斷為肝虛證”，遂用生黃茜八錢、柴胡、川苜各一錢，干姜三錢，數(shù)劑 而愈”。并進一步指出：愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃茜為主，而少佐以理氣之品，服之復杯即見效驗，彼謂肝虛無補法者，原非見道之言 也?！?2已故老中醫(yī)蒲輔周指出，五臟皆有陽虛陰虛 之別”。肝陽虛則筋無力，惡風，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食 ”，并謂：肝炎陽虛者，亦可用附子湯 ”（見蒲輔周醫(yī)療經(jīng) 驗一書）?？上б陨线@些議論，很少引起重視而加以深入細致的探討。肝以藏血，以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，故謂肝體陰用陽。肝的陽氣，是肝

5、臟升發(fā)和疏泄的一種能力，肝的陰血，是肝臟功能活動的物質基礎，肝臟的這種陰陽關系與其他各臟陰陽的關系一樣，都是相互為用，陰陽互根的。陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，（素問？陰陽應象大論）。無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”（醫(yī)宗必讀？水火陰陽論）。那么，肝體”可以影響到肝 用“，肝 用”亦可以作用于肝 體”。凡陰陽之要，陽密乃固”，（素問？生氣通天論）。在某些發(fā)病情況下，肝用”更為重要。七情傷肝，皆是直接影響了肝用”，進而波及到肝 體”的。肝病分虛實兩大類，實證尚有由虛及實者，除一般所謂本虛標實指陰虛、血虛外，還應有肝氣、肝陽不足，肝的虛證有屬體”不足的血虧，也有屬 用”不強的氣衰。這些類型

6、都應該包括在肝臟氣血陰陽之內(nèi)。如果只看到血虛陰虧， 而不重視氣虛顯然是不夠全面的。為此，我們認為把肝氣、肝陽作為病名來看待似不太恰當，這樣易于使人忽視了肝之陽氣的生理作用。脾氣、胃氣，肺氣、腎氣，這些氣都是指的各臟腑的功能之氣，應該和胃氣上逆、脾氣下陷一樣，將肝氣和肝陽的病變更確切地說為肝氣犯胃、肝氣橫逆、肝氣不舒、肝氣郁結、肝氣虛、肝陽虛等等。肝氣虛的證候，與肝功能活動的范圍關系極大。肝主血液之貯藏和調節(jié)，又主全身之筋 的活動。同時精神情志的調節(jié)，也與肝氣有密切關系。肝氣對氣血、精神、消化的影響，中醫(yī)稱為疏泄。肝臟氣虛用怯就會表現(xiàn)出肝臟功能活動的低下或虛性亢奮。前者常見于肝氣虛，后者多見于肝

7、陽虛。臨床上，?？梢姷接筛螝馓撘灾辽l(fā)疏泄無權，使肝失其條達之用，證見脅肋滿悶，四肢乏力，懈怠、不耐疲勞，易怒，懶言，精神不暢，喜悲恐，善太息， 腹脹，不思食，食則脹甚，曖氣，振 戰(zhàn)，口干酸苦，不甚思飲，視力減退，頭痛而昏重(尤 以前額巔頂，太陽穴處為突出)，鞏膜微黃，脈沉細或弦數(shù)，舌苔白膩或黃膩。這些癥狀的出現(xiàn)，都是由于肝 氣虛而疏泄不行，影響到氣血、精神、消化等功能活動的結果。氣虛乃陽虛之始，陽虛乃氣虛之漸。肝氣久虛勢必形成肝陽不足，氣機升降機樞不靈， 濁陰阻塞上下，胸脅滿脹連及少腹， 陰邪上逆而頻頻曖氣嘔逆，甚則腹脹如鼓，四肢腫脹，冷過肘膝。形容消瘦，臉色薰黑，口干苦，尿黃如濃茶，大便少

8、而干燥或稀清，脈象沉細而 虛數(shù)，或革。苔黃燥或黃膩，舌質或胖或瘦，總有黯色，以及夢多寐少，睡中常手足驚搐等等。凡此種種癥象，皆由于肝之陽虛氣弱， 肝用難展，疏泄無權，而致積痰、留瘀、積熱， 進一步又影響到肝用，這樣就是虛實并見，寒熱并存。所以本虛標實，寒熱并見是肝陽虛的特征，在臨床上易于混淆，不易被人正確認識。雖然，由于肝臟生理作用比較復雜，肝病牽涉臟腑不同，兼挾癥候不同，病因不同，又由各個病人體質、生活習慣、稟賦之異，所表現(xiàn)出來的癥狀也就相當復雜，但是，仍有一定的方向和證象可尋。我們把它們總括為三個方面：(1)肝經(jīng)所過部位出現(xiàn)的病變；(2)肝的功能活動方面的障礙和外在表現(xiàn)；(3)與肝相表里、

9、相母子等關系的臟腑發(fā)生有相互關聯(lián)的病變。上述的病變，屬于氣虛 或陽虛的，均可作為肝氣虛、肝陽虛的辯證依據(jù)。它是與其他臟腑氣弱陽虛的鑒別之處，也是肝氣虛、肝陽虛的診斷要點。這里，有必要討論一下肝脾氣虛之間的區(qū)別和聯(lián)系。脾主運化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄則運化健旺，肝得脾所轉輸之飲食精微的滋養(yǎng)，則肝氣條達。黃坤載 謂：肝氣宜升，膽 火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降” 3,這是指脾對肝的作用。唐容川謂： 朱之性主于疏泄，食氣入 胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設 肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免” 4,這是說肝對脾的作用。脾的運化除脾本身功能活 動

10、的作用外，肝的疏泄作用亦是很重要的，不能因為強調脾轉輸精 微對肝的作用，而忽視了肝的疏泄功能對脾轉輸作用的影響。臨床舉如猛然大怒或悲慟，常引起飲食不能下，下而難化就是很有說服力的證明。至于肝脾不和，肝胃不和，肝脾兩虛等證型，都是肝病影響到脾胃納化的病變。因此，在肝病氣虛用怯的情況下引起脾胃納化功能失常，單純治脾往往療效不佳。張錫純曾指出：曾治有飲食不能消化，服健脾暖胃之藥百劑不效，診其左關太弱，知系肝膽不振，投以黃茂（其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之義，故為補肝之主藥）一兩，桂枝尖三錢，數(shù)劑而愈。” 5臨床上，我們也有這樣的體會，肝病氣虛用怯而致脾胃功能不好者，單治脾往往不會滿意。這種情

11、況，在胃腸神經(jīng)官能癥中最為常見。茲舉一例治驗以證之。患者龍XX,男，47歲，職工。上氣喘氣，面黃不華，自述兩年前因過度憤怒而致胸腹脹滿，以后飲食逐日減退，漸至不思飲食，前后服中藥五十余劑，并兼用酵母片，V.B1片等助消化藥，但并未好轉。近半年來，晚飯根本不敢 吃，吃后脹悶難受，無法安臥。自汗多，脈微細，舌質淡、苔薄黃。此乃郁怒傷肝， 久之則氣虛用怯，疏泄不行，用黨參 24克，黃甚24克，附片3克，干姜3克，當歸9克, 毛條15克，桔梗9克，白芍9克，五味子9克，枳實4.5克。大補肝氣，兼佐通調，三劑后矢氣頻轉，胸腹脹痛減輕十之八九，五劑后完全好轉，遂停藥上班工作。對于肝病的治療，前人早已指出了

12、一些方向， 提及了必須注意的一些特點。 陳士鐸在石 室秘錄中寫道：至于肝為木臟，木生于水，其源從癸，火以木熾，其權挾丁，用熱不遠寒，用寒不得廢熱，古方治肝之藥，寒熱配用，反佐雜施，職此故也?！?6傷寒論厥陰篇中烏梅丸，當歸四逆湯，干姜黃苓黃連人參湯，都是寒熱并用。唐容川認為，這是由于肝 其經(jīng)名為厥陰，謂陰之盡也，陰極則變陽，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，血分 不和，尤多寒熱并見?！?7寒熱并用這一特點，正與肝陽不足，常表現(xiàn)出寒熱并見的癥狀相吻合。王旭高為治肝大家，其補肝氣用天麻、白術、菊花、生姜、細辛、杜仲、羊肝；補肝陽 用肉桂、蜀椒、灰蓉，大部分仍泥于祛風范圍，似有不盡吻合之處。肝臟本身

13、氣虛用怯，功能活動衰弱，應該屬于虛寒一類，自當在補肝體之中施用溫養(yǎng)之法，而稍佐一、二調氣之品，與寒邪傷肝，當用溫藥辛散通陽是有不同。寒邪直中肝經(jīng)，致使肝寒凝滯，臨床表現(xiàn)為四肢厥冷、腹痛、指甲青紫、或囊冷陰縮、或腿肚轉筋、脈象弦細、或沉細欲絕，病勢較 急驟，宜選用川椒、吳萸、桂枝、附子、細辛等藥物為主，再配伍疏肝理氣的烏藥、香附，益氣養(yǎng)血的黨參、當歸等共同組成溫肝散寒的方劑，如當歸四逆湯、暖肝煎等。而肝臟本身 機能衰弱，陽虛陰盛，則臨床表現(xiàn)為懈怠，不耐疲勞，郁郁膽怯，四末不溫，也會出現(xiàn)痞滿等脾胃癥狀，乃木不疏土之故。脈沉遲，發(fā)病較緩，多系逐漸形成。其治重在溫養(yǎng)，與寒 邪直中 肝經(jīng)當用溫藥辛散同屬

14、溫肝一法，但區(qū)別在溫養(yǎng)，須在補氣養(yǎng)血中佐以溫藥以助肝 之生升發(fā)之力，不能單用辛溫熱藥。學習前人經(jīng)驗，根據(jù)我們臨床粗淺體會，黨參（包括人參、太子參）、黃茂、甘草味甘性溫補氣生津者，補肝氣最為得宜。灰蓉、鎖陽、鹿角（包 括鹿茸、角霜、鹿膠）、淫羊覆、巴戟、葫蘆巴、杜仲、川斷、菟絲子、桂圓肉等，溫而不燥，補肝陽最為合體。如肝氣虛、陽虛又兼寒邪凝滯或本身陰凝太甚者，又必賴附子、干 姜、肉桂、當歸之溫而辛散，尤其附子能散能收誠為妙品，肉桂入肝走血分，能助長生氣，通血脈。根據(jù)肝氣虛和陽虛的特點，擬定了益氣補肝湯和溫陽補肝湯：方中黃茜與黨參配伍能補肝臟生升之氣，其中黃甚性升，與肝氣弱而不升最宜， 故為主，應

15、重用；氣弱血必不足，故輔以歸、芍養(yǎng)肝之體以助肝用，且有陽生陰長之義，增強益氣之功。肝氣弱而不疏則氣必留結，少用枳、樸助參、甚以散其結，可以起到補而不滯、通而不傷、升而有降的作用。若肝氣弱致肝陽不足，則加姜、附，溫肝腎之陽，偕同參、甚、芍，溫而無辛散之弊， 又用黃連制肝內(nèi)郁熱，枳實疏肝之滯，既可引郁熱下行，亦可使溫藥不致有升無降，出現(xiàn)火亢現(xiàn)象。至于二方加減，可隨氣候、稟賦、病情深淺而變化，如：.陰虧加棗仁、枸杞、首烏、知母、玄參。.血絡不通加丹參、地龍、甲珠。.脅痛加郁金、姜黃。.發(fā)黃加茵陳、姜黃（瘀血發(fā)黃不在此例）。.悶熱甚者加桅子、茶葉。.虛陽上越者加龍骨、牡蠣、石決明。.出血加藕節(jié)、地榆炭

16、、仙鶴草。試舉幾例驗案來說明我們對肝氣虛、陽虛使用補法，在理、法、方、藥中的粗淺認識和體會。一、外傷筋弛馬XX,女，10歲。初診：一九七五年二月二日?；純河谝痪牌呶迥暝┣蚝畷r摔傷左股后，摔傷處疼痛逐日加重，漸至行動困難，僅能勉強行走幾步，端坐時兩腿相比，左腿比右腿長四公分。XX傷科診為懿關節(jié) 脫位，旋行還位手術三次，癥狀仍如上述。脈沉細，舌質淡、苔薄白， 此系跌摔傷筋，日久弛張，無力束骨，故而左腿較右腿長，疼痛無法行走，即使勉行幾步， 也 是身體歪斜，左腿無力支持。肝主筋，法當補肝溫陽。方用黨參 15克，黃茜15克，牛膝9克，菟絲子15克，當歸6克，附片4.5克，白芍12克，木瓜3克，姜黃3

17、克。 每日一劑，每劑三煎，日三服。四劑后，兩腿長短基本一致，痛亦減輕，可行走里許。服至六劑后，遂停藥調養(yǎng)，暫停過多行動，月余而痊愈。二、偏癱梁XX,男，12歲。初診：一九七四年三月十日。 家長主述：患兒在一九七四年一、 二兩月中，先后患感冒、 化膿性扁桃體炎，連續(xù)發(fā)燒，故頻頻使用各種抗菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥、激素及大劑苦寒清解類中藥。至二月下旬，右側手足突然癱瘓，且不能言語。舌苔白，脈細。兒童本為稚陽之體，經(jīng)大劑苦寒重損肝腎陽氣。肝主筋，筋主收引；腎主骨、生髓，通 于腦，故發(fā)為偏癱，不語。治宜大補肝腎陽氣，佐以通絡：黨參 24克，黃甚24克，附片6克，鎖陽15克，菟絲子15克，枸杞9克，白芍9克，淫

18、羊覆9克，懷牛膝6克，龍馬自來丹（一日一次，每次 0.3克）。三劑后右腿可以屈伸，七劑后可以站立。一月后可以行走。三年后家長來告：患兒三月后康復，唯思考問題不夠敏捷爾三、眼疾郝XX,男，10歲初診：一九七七年四月四日。 患兒于四月一日眼睛發(fā)紅，眼痛，但不甚厲害，照常上學。經(jīng)X科眼科診治，為處荊芥、柴胡、菊花、丹皮、赤芍、桃仁、黃苓等發(fā)散、清熱、活血藥 兩劑。藥后癥狀加劇，白晴全部充血，畏光羞明，刺痛，飲食減退。此患兒素體陽虛，經(jīng)常四末不溫，感冒后，只能助陽解表，如單用發(fā)散則漏汗不止，遺 尿。前治不知素體虛實，一味苦寒清解，通經(jīng)活血，以致患兒肝腎陽氣受損，故諸癥反而加劇，宜以溫補肝腎為治。黨參

19、15克，黃茜15克，菟絲子15克，鎖陽15克，枸杞9克，當歸6克，白芍6克，五味子6克，牛膝4.5克。二診：一九七七年四月七日。上方兩劑后，眼紅絲退大半，可上學讀書。原方加丹參6克以助活血通絡，續(xù)服二劑。藥后完全恢復正常。四、經(jīng)漏胡XX,女，37歲。初診：一九七七年六月十七日。 患者于一九七一年因精神過度刺激而休克，經(jīng)休養(yǎng)治療基本好轉。從此后齒縫經(jīng)常出血，常常心慌、氣短，四肢無力，下肢冷痛，夏天午睡也必須用棉被蓋住下肢，否則必痛。月經(jīng)色淡，量多，每次七天方止，經(jīng)期氣短現(xiàn)象尤劇。如不 用人參桂圓煎湯代茶，連說話都感困難。發(fā)作厲害時經(jīng)血順腿流下，只能在床上靜臥。臉色蒼白不華，舌質淡、苔白，脈虛。此因過度刺激，精神內(nèi)亂，致血妄行，遷延日久，陽氣 衰敗，致陰血不藏不統(tǒng)，或從上溢，或從