股骨頭骨壞死保髖治療課件

1、股骨頭壞死保髖治療下肢病區(qū)付志彬1成人股骨頭缺血性壞死（ONFH) 指股骨頭靜脈瘀滯、動(dòng)脈血供受損或中斷使骨細(xì)胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復(fù)，繼而引起骨組織壞死，導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。ONFH病因及高危人群創(chuàng)傷性：髖部骨折非創(chuàng)傷性：激素、酗酒、減壓病、自身免疫系統(tǒng)疾病。診斷1、臨床特點(diǎn)：髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限。常有髖部外傷史激素應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。診斷診斷診斷、診斷診斷診斷7、數(shù)字減影血管造影（DSA）分 期Ficat分期Steinberg分期 ARCO分期 中國(guó)分期 分 期Ficat分期分

2、期 Steinberg分期保髖治療保髖理論及依據(jù)保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則保髖方法 治療方案的選擇原則 保髖理論及依據(jù) 減少危險(xiǎn)因素的暴露，改善全身和髖部血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)骨形成能力，進(jìn)而達(dá)到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學(xué)失敗的目的。保髖理論及依據(jù) 現(xiàn)有的ONFH 發(fā)病機(jī)制研究，ONFH 是局部骨和血管動(dòng)態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學(xué)的最終失敗為結(jié)局。若要中止或逆轉(zhuǎn)ONFH 的自然進(jìn)程，需同時(shí)兼顧生物學(xué)和力學(xué)。保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則 治療目的是緩解疼痛、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。早期的ONFH年輕的患者尤其是青少年 保髖適應(yīng)癥的個(gè)體化原則 當(dāng)ONFH 范圍非常廣泛、風(fēng)險(xiǎn)

3、因素持續(xù)存在（如持續(xù)大劑量激素治療）或患者預(yù)期壽命較短時(shí)，需綜合考慮患者的個(gè)體化因素，全面評(píng)價(jià)“ 保髖” 和“ 換髖” 的優(yōu)缺點(diǎn)后，采取合適的治療措施。 保髖方法 非手術(shù)手術(shù) 保髖方法非手術(shù)生活方式改變：控制體重、減少負(fù)重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關(guān)的原發(fā)病等理療：沖擊波、電磁場(chǎng)、高壓氧 制動(dòng)與牽引 保髖方法非手術(shù)藥物治療：西藥：二膦酸鹽類(lèi)（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)脂藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應(yīng)激類(lèi)藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）中醫(yī)藥：早期無(wú)痛-活血化瘀、祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨 早期疼痛-保護(hù)性

4、負(fù)重+活血化瘀+利水化濕 中晚期-活血化瘀+利水化濕+外科手術(shù) 保髖方法手術(shù)CD 較早地被應(yīng)用于ONFH 保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于進(jìn)展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會(huì)損害股骨頭力學(xué)支撐結(jié)構(gòu)，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來(lái)又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術(shù)。對(duì)于進(jìn)展期ONFH，CD 術(shù)目前已很少單獨(dú)使用，可聯(lián)合植骨術(shù)等進(jìn)行治療。 保髖方法手術(shù)前體細(xì)胞植入技術(shù) 通過(guò)體外定位技術(shù)，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來(lái)源的前體細(xì)胞（常用骨髓抽取物、骨髓來(lái)源的單個(gè)核細(xì)胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等）可補(bǔ)充股骨頭內(nèi)有活力細(xì)

5、胞的數(shù)量，其進(jìn)一步分化成為骨細(xì)胞可達(dá)到骨壞死修復(fù)的結(jié)果。 保髖方法手術(shù)非結(jié)構(gòu)性植骨術(shù) 植入材料可包含自體松質(zhì)骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細(xì)胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時(shí)性擔(dān)任軟骨下的支撐結(jié)構(gòu)，通過(guò)骨誘導(dǎo)或骨形成等方式，促進(jìn)新骨生成。非結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)可廣泛應(yīng)用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，對(duì)于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術(shù)可支撐復(fù)位后的塌陷病灶。 保髖方法手術(shù)不帶血管的骨移植術(shù) 對(duì)壞死部位提供有力的支撐，恢復(fù)其力學(xué)穩(wěn)定性. 在沒(méi)有顯微外科技術(shù)條件的地區(qū)，其可以用于Stein

6、berg I/II/III 期ONFH 保髖方法手術(shù)帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù) 可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進(jìn)骨生成；但其沒(méi)有力學(xué)支撐作用，且由于轉(zhuǎn)運(yùn)的骨量較少需聯(lián)合植骨術(shù)同時(shí)進(jìn)行。 骨瓣：大轉(zhuǎn)子骨瓣和髂骨瓣 肌蒂：縫匠肌、股直肌、股方肌 最常采用的血管是旋股外側(cè)動(dòng)脈和旋髂深動(dòng)脈。其技術(shù)優(yōu)勢(shì)是無(wú)需行血管吻合。 保髖方法手術(shù)吻合血管游離骨移植術(shù) 吻合血管的游離腓骨技術(shù)，不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學(xué)支撐，預(yù)防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細(xì)胞，起到骨誘導(dǎo)和骨發(fā)生的作用。 對(duì)于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時(shí)，10 年以上，自

7、體髖關(guān)節(jié)保留率可超過(guò)80% 對(duì)于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG 技術(shù)進(jìn)行保髖治療。 保髖方法手術(shù)髖部截骨術(shù) 通過(guò)在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉(zhuǎn)至髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)，同時(shí)將壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)，故該技術(shù)并未改變ONFH 的病理過(guò)程。 保髖方法手術(shù)多孔金屬棒植入術(shù) 可以提供ONFH 區(qū)域力學(xué)支撐，對(duì)于塌陷前的ONFH 有一定治療作用， 不能終止ONFH 的病理進(jìn)程，其療效并不優(yōu)于CD。 治療方案的選擇原則分期分型壞死體積關(guān)節(jié)功能年齡職業(yè)對(duì)保存關(guān)節(jié)治療的依從性 治療方案的選擇原則無(wú)癥狀、壞死位于非負(fù)重區(qū)、面積15%，隨訪無(wú)癥狀、壞死位于負(fù)重區(qū)、面積30%，聯(lián)合應(yīng)用髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)ARC

8、O 0期：一側(cè)確診，排除對(duì)側(cè)，3-6個(gè)月隨訪一次ARCO 1、2期：有癥狀或壞死面積15%-30%，行牽引+藥物；或手術(shù)（髓芯減壓或配合干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單核細(xì)胞移植）；ARCO 2C期，予骨移植術(shù)、截骨術(shù)ARCO 3期早期：帶血運(yùn)自體骨移植術(shù)（可聯(lián)合支撐材料）ARCO 3期晚期：帶血運(yùn)骨移植術(shù)（可聯(lián)合支撐材料） 9、有時(shí)候讀書(shū)是一種巧妙地避開(kāi)思考的方法。7月-227月-22Monday, July 25, 202210、閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。09:22:3309:22:3309:227/25/2022 9:22:33 AM11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡。7月-2209:22:3309:22Jul-2225-Jul-2212、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。09:22:3309:22:3309:22Monday, July 25, 202213、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。7月-227月-2209:22:3309:22:33July 25, 202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。25 七月 20229:22:33 上午09:22:337月-2215、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。七月 229:22 上午7月-2209:22July 25,