糖尿病血糖控制不良2例診治體會(huì)課件

1、病 例 討 論糖尿病血糖控制不良2例診治體會(huì) 糖尿病基層防控形勢(shì)隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，糖尿病早就“舊時(shí)王謝堂前燕，飛入尋常百姓家”。我國(guó)糖尿病及糖尿病前期人口基數(shù)非常大，多達(dá)4至5億?；疾∪巳貉强刂撇涣悸示痈卟幌拢⑽闯霈F(xiàn)下降拐點(diǎn)。基層糖尿病健康教育及防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻。例1 既往病史及入院前情況患者，男，58歲，2型糖尿病、高血壓病史8年，冠心病史6年、腰椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎、泌尿系結(jié)石病史5年。其為我社區(qū)中心管理的糖尿病及高血壓病門診大病患者，每月門診規(guī)律就診及取藥，平時(shí)血糖血壓控制良好，2型糖尿病治療藥物為優(yōu)泌樂25、二甲雙胍、阿卡波糖。入院主訴及查體情況本次因“血糖控制不良半月” 入院。無惡心

2、嘔吐癥狀，無肢體麻木感，食欲及睡眠良好，小便頻數(shù)，體重增加2kg。查體：體溫及血壓正常范圍，BMI為26.5kg/m2，心肺查體未見異常，肝脾肋下未及，腹部無壓痛，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，雙下肢無水腫，巴氏征陰性。入院檢查情況心電圖示V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，胸片示未見異常，腹部彩超示雙腎小結(jié)石。HbA1c為7.4%，早餐后隨機(jī)血糖18.6mmol/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.57109/L,中性粒比值為70.84%,尿常規(guī)示葡萄糖2+，酮體、蛋白質(zhì)及潛血均陰性，生化全套除血糖9.2mmol/L外未見其它異常。二甲雙胍0.5g qid（平時(shí)tid），阿卡波糖50mg tid，優(yōu)泌林樂25強(qiáng)化治療早16

3、IU午10IU晚12IU（較平時(shí)日總量加12IU），入院第2日FBG為9.2mmol/L，午餐后2hPG為18.6mmol/L。第3日FBG為9.0mmol/L，午餐后2hPG為18.3mmol/L。 復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 11.69109/L,中性粒比值為69.80%，復(fù)查尿常規(guī)示葡萄糖1+。 入院后診療情況（1）入院后診療情況（2）臨床疑點(diǎn)：患者腰椎病及關(guān)節(jié)炎病史，門診常開服非甾體類藥物，本次入院未訴腰腿疼痛；兩次化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性比升高，無急性感染情況；未發(fā)現(xiàn)血糖升高誘發(fā)因素，糖尿病藥物較前加量，血糖仍然控制不良。經(jīng)查房仔細(xì)詢問，患者訴20天前（與主訴契合）在某游醫(yī)處購(gòu)買秘方藥物，每早口

4、服藥面1包（后經(jīng)了解每包含強(qiáng)的松15mg），治療腰腿疼痛，當(dāng)時(shí)患者仍在服用。入院后診療情況（3）應(yīng)對(duì)措施：囑患者立即停服秘方藥面；無用藥禁忌癥，加用羅格列酮（基層無吡格列酮）；胰島素劑量逐漸減量，二甲雙胍及阿卡波糖維持不變?nèi)朐旱?日優(yōu)泌樂25胰島素調(diào)整為每日2次注射，早16IU晚14IU（略高于日常劑量）；期間患者空腹及餐后血糖逐漸下降，第8日FBG為6.4mmol/L，午餐后2hPG為9.2mmol/L患者病情平穩(wěn)，醫(yī)囑出院。例2 既往病史及入院前情況患者，女，56歲，既往風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30年，慢性胃炎史10年，高血壓病史7年，類固醇性糖尿病史6年，自身免疫性肝病史4年。 為其他社區(qū)中心管

5、理的慢病門診大病患者，曾多次我中心門診就診。患者為緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀，自行不規(guī)律口服強(qiáng)的松片20余年。平時(shí)血壓控制尚可，因拒絕胰島素治療，血糖控制不良。入院主訴及查體情況心電圖示大致正常，胸片未見異常，腰部及雙膝關(guān)節(jié)平片示退行性病變，腹部彩超示肝臟回聲略增高，心臟彩超未見明顯異常。HbA1c9.0%，午餐后隨機(jī)血糖16.6mmol/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.58109/L,中性粒比為72.50%,尿常規(guī)葡萄糖1+，血生化示血糖8.2mmol/L、總膽紅素210.2mol/L、ALT 423.4U/L、GGT 396.8U/L，腎功及電解質(zhì)未見異常。入院檢查情況類固醇性糖尿?。喝朐呵盎颊呖诜纂p胍

6、及格列吡嗪片，因肝功能異常停用；噻唑烷二酮類藥物因肝功能異常不能使用；腹脹癥狀明顯，不加用阿卡波糖；入院后啟動(dòng)胰島素治療，優(yōu)泌林70/30早10IU晚8IU。 自身免疫性肝?。喝朐呵皬?qiáng)的松10mg qd，優(yōu)思弗口服；入院后強(qiáng)化自免肝治療，強(qiáng)的松加量為20mg qd，優(yōu)思弗加思美泰口服，復(fù)方甘草酸苷靜滴。入院后治療思路心電圖示大致正常，胸片未見異常，腰部及雙膝關(guān)節(jié)平片示退行性病變，腹部彩超示肝臟回聲略增高，心臟彩超未見明顯異常。HbA1c9.0%，午餐后隨機(jī)血糖16.6mmol/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 9.58109/L,中性粒比為72.50%,尿常規(guī)葡萄糖1+，血生化示血糖8.2mmol/L、總膽

7、紅素210.2mol/L、ALT 423.4U/L、GGT 396.8U/L，腎功及電解質(zhì)未見異常。治療3天后情況類固醇性糖尿?。嚎诟煞αp輕；優(yōu)泌林70/30加量為早14IU晚10IU，F(xiàn)BG為7.9mmol/L，午餐后2hPG為13.6mmol/L。自身免疫性肝病：皮膚瘙癢癥狀減輕，眼結(jié)膜及皮膚黃染變淺；總膽紅素128.5mol/L、ALT 243.6U/L、GGT 276.7U/L 。治療7天后情況類固醇性糖尿?。簾o口干癥狀，乏力較輕； 優(yōu)泌林70/30加量為早16IU晚12IU， FBG為6.9mmol/L，午餐后2hPG為10.2mmol/L自身免疫性肝?。浩つw瘙癢癥狀繼續(xù)減輕，皮膚

8、黃染不明顯；總膽紅素49.5mol/L、ALT 123.8U/L、GGT 162.5U/L患者出院情況繼續(xù)治療3天后，胰島素維持劑量不變，強(qiáng)的松減量為15mg qd，停用復(fù)方甘草酸苷靜滴，加用口服天晴甘平，停思美泰口服，保留優(yōu)思弗口服。出院后繼續(xù)上述方案，囑2周后門診復(fù)查。2周后復(fù)查結(jié)果： FBG為6.2mmol/L，早餐后2hPG為9.4mmol/L，總膽紅素36.5mol/L、ALT 106.2U/L、GGT 132.5U/L。小結(jié)及思考例1為濫用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致2型糖尿病血糖控制不良，例2為外源性糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致繼發(fā)性的類固醇糖尿病。糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素, 是胰島素反調(diào)節(jié)激素 ： 1.促進(jìn)肝臟中的糖原異生 2.抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用 3.糖皮質(zhì)激素的異常升高增強(qiáng)了其它升糖激素的作用 4.糖皮質(zhì)激素可誘導(dǎo)胰島素抵抗及損害胰島功能