妊娠期高血壓疾病診治指引

1、關(guān)于妊娠期高血壓疾病診治指南第一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1分類(lèi)妊娠期高血壓疾病為多因素發(fā)病，可存在各種母體基礎(chǔ)病理狀況，也受妊娠期環(huán)境因素的影響。妊娠期間病情緩急不同，可呈現(xiàn)進(jìn)展性變化并可迅速惡化。第二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）妊娠期高血壓（gestational hypertension）妊娠 20 周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 張 壓 90mmHg，于產(chǎn)后 12 周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg為重度妊娠期高血壓。 第三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)

2、作于2022年6月（二）子癇前期-子癇（preeclampsia-eclampsia）1 子癇前期（preeclampsia）：妊娠 20 周后出現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)：尿蛋白0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值0.3，或隨機(jī)尿蛋白（+）（無(wú)法進(jìn)行尿蛋白定量時(shí)的檢查方法）；無(wú)蛋白尿但伴有以下任何一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤(pán)-胎兒受到累及等。血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，發(fā)生母體器官功能受損或胎盤(pán)-胎兒并發(fā)癥是子癇前期病情向重度發(fā)展的表現(xiàn)。 第四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于202

3、2年6月子癇前期孕婦出現(xiàn)下述任一表現(xiàn)可診斷為重度子癇前期：（1）血壓持續(xù)升高：收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)；（4）肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量400 ml、或每小時(shí)尿量106mol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100109/L；微血管內(nèi)溶血表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高；（8）心功能

4、衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少、胎死宮內(nèi)、胎盤(pán)早剝等。第五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 子癇（eclampsia）：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐。 第六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）妊娠合并慢性高血壓既往存在的高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重；或妊娠 20 周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。第七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）慢 性 高 血 壓 并 發(fā) 子 癇 前 期（chronichypertension with superimpose

5、d preeclampsia） 慢性高血壓孕婦，孕20周前無(wú)蛋白尿，孕20周后出現(xiàn)尿蛋白0.3 g/24 h 或隨機(jī)尿蛋白（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何一項(xiàng)表現(xiàn)。第八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2診斷（一）病史 注意詢問(wèn)患者妊娠前有無(wú)高血壓、腎病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)，有無(wú)妊娠期高血壓疾病史；了解患者此次妊娠后高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度；有無(wú)妊娠期高血壓疾病家族史。第九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）高血壓的診斷第十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期

6、高血壓定義為同一手臂至少 2 次測(cè)量的收縮壓140 mmHg 和（或）舒張壓90 mmHg。若 血 壓 低 于 140/90 mmHg，但 較 基 礎(chǔ) 血 壓 升 高30/15 mmHg 時(shí)，雖不作為診斷依據(jù)卻需要密切隨訪。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓升高者，應(yīng)間隔4 h或以上復(fù)測(cè)血壓，如2次測(cè)量均為收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90 mmHg 診斷為高血壓。對(duì)嚴(yán)重高血壓孕婦收縮壓160 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg時(shí)，間隔數(shù)分鐘重復(fù)測(cè)定后即可以診斷。第十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）蛋白尿的檢測(cè)所有孕婦每次產(chǎn)前檢查均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。尿常規(guī)檢查應(yīng)選用中段尿?？梢勺影B

7、前期孕婦應(yīng)檢測(cè)24 h尿蛋白定量。尿蛋白0.3 g/24 h或尿蛋白/肌酐比值0.3，或隨機(jī)尿蛋白（+）定義為蛋白尿。應(yīng)注意蛋白尿的進(jìn)展性變化以及排查蛋白尿與孕婦腎臟疾病和自身免疫性疾病的關(guān)系。第十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）輔助檢查 1:妊娠期高血壓： （1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能；（4）腎功能；（5）心電圖；（6）產(chǎn)科超聲檢查。尤其是對(duì)于孕 20 周后才開(kāi)始進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦，注意了解和排除孕婦基礎(chǔ)疾病和慢性高血壓，必要時(shí)進(jìn)行血脂、甲狀腺功能、凝血功能等的檢查。第十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 子癇前期及子癇：視病情發(fā)展和診治需要應(yīng)酌情

8、增加以下檢查項(xiàng)目：（1）眼底檢查；（2）血電解質(zhì)；（3）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等臟器及胸腹水情況；（4）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）心臟彩超及心功能測(cè)定；（6）超聲檢查胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)；（7）頭顱 CT 或MRI檢查。第十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3處理 治療目的：預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期病率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。 治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征地降壓和利尿、密切監(jiān)測(cè)母兒情況，適時(shí)終止妊娠。第十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（1）妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療。（2）子癇前期：預(yù)防抽搐，有指征地降壓、利尿、鎮(zhèn)靜，密

9、切監(jiān)測(cè)母胎情況，預(yù)防和治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠。（3）子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠，預(yù)防并發(fā)癥。（4）妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意預(yù)防子癇前期的發(fā)生。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。第十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 （一）評(píng)估和監(jiān)測(cè)第十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 基本監(jiān)測(cè)：注意頭痛、眼花、胸悶、上腹部不適或疼痛及其他消化系統(tǒng)癥狀，檢查血壓、體質(zhì)量、尿量變化和血尿常規(guī)，注意胎動(dòng)、胎心等的監(jiān)測(cè)。2. 孕婦的特殊檢查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和電解質(zhì)等檢查，有條件的單位建議檢查

10、自身免疫性疾病相關(guān)指標(biāo)。3. 胎兒的特殊檢查：包括胎兒電子監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量，如可疑胎兒生長(zhǎng)受限，有條件的單位注意檢測(cè)臍動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈血流阻力等。4. 檢查項(xiàng)目和頻度：根據(jù)病情決定，以便于掌握病情變化。第十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）一般治療1. 治療地點(diǎn)：妊娠期高血壓孕婦可居家或住院治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評(píng)估后決定是否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)住院監(jiān)測(cè)和治療。2. 休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜；保證攝入足量的蛋白質(zhì)和熱量；適度限制食鹽攝入。3. 鎮(zhèn)靜：保證充足睡眠，必要時(shí)可睡前口服地西泮2.55.0 mg。第十九

11、張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）降壓治療 降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥。 第二十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在 130155 mmHg 為宜，舒張壓應(yīng)控制在80105 mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在 130139 mmHg，舒張壓應(yīng)控制在 8089 mmHg。降壓過(guò)程力求血壓下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤(pán)血流灌注。 在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時(shí)，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以

12、平均動(dòng)脈壓（MAP）的10%25%為宜，2448 h達(dá)到穩(wěn)定。第二十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 常用降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等藥物。常用口服降壓藥物有拉貝洛爾（-A）、硝苯地平（-A）或硝苯地平緩釋片（-B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥 ；孕期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向。妊娠中晚期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（-2E）。第二十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拉貝洛爾：為、腎上腺素能受體阻滯劑。用法：50150 mg口

13、服，34次/d。靜脈注射：初始劑量20 mg，10 min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80 mg，直至血壓被控制，每日最大總劑量220 mg。靜脈滴注：50100 mg加入5%葡萄糖溶液250500 ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。 第二十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝苯地平：為二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。用法：510 mg口服，34次/d，24 h總量不超過(guò)60 mg。緊急時(shí)舌下含服10 mg，起效快，但不推薦常規(guī)使用。緩釋片20 mg口服，12次/d。 第二十四張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油：作用于氧化亞氮合酶，可同時(shí)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，

14、降低心臟前、后負(fù)荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)的高血壓急癥的降壓治療。起始劑量 510 g/min 靜脈滴注，每 510 分鐘增加滴速至維持劑量 2050 g/min。 第二十五張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)于非重度子癇前期的患者也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂。第二十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 用法：（1）控制子癇抽搐：靜脈用藥負(fù)荷劑量為 46 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20 ml 靜脈推注（1520 min），或 5%葡萄糖

15、溶液 100 ml 快速靜脈滴注，繼而12 g/h靜脈滴注維持?；蛘咭归g睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20 ml+2%利多卡因2 ml臀部肌內(nèi)注射。24 h硫酸鎂總量2530 g（-A）。（2）預(yù)防子癇發(fā)作：負(fù)荷劑量2.55.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注612 h，24 h總量不超過(guò)25 g；用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用 2448 h。（3）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（4）硫酸鎂用于重度子癇前

16、期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時(shí)評(píng)估病情，病情穩(wěn)定者在使用57 d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時(shí)間歇性應(yīng)用。第二十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0 mmol/L，超過(guò) 3.5 mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸16次/min；（3）尿量25 ml/h（即600 ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢（510 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時(shí)合并腎

17、功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。 2. 注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.83.0 mmol/L，超過(guò) 3.5 mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸16次/min；（3）尿量25 ml/h（即600 ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢（510 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。 第二十八張

18、，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（五）擴(kuò)容療法子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮，血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療。第二十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇。第三十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1. 地西泮：2.55.0 mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要時(shí)地西泮10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射（2 min）。2. 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30 mg，3次/d。控制子癇時(shí)肌內(nèi)注射0.1

19、g。3. 冬眠合劑：通常以1/31/2 量肌內(nèi)注射，或以半量加入 5%葡萄糖溶液250 ml靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤(pán)血流量降低，而且對(duì)孕婦及胎兒肝臟有一定損害，也可抑制胎兒呼吸，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐效果不佳者。 第三十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（七）利尿劑的應(yīng)用 子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑。甘露醇主要用于腦水腫甘油果糖適用于腎功能有損害的孕婦。 第三十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（八）糾正低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥伴腹水、胸水或

20、心包積液者，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。 第三十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（九）促胎肺成熟孕周34周并預(yù)計(jì)在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。用法：地塞米松 5 mg 或 6 mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)4次；或倍他米松12 mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2 d。如果在較早期初次促胎肺成熟后又經(jīng)過(guò)一段時(shí)間（2周左右）保守治療，但終止孕周仍孕34周孕婦，可考慮終止妊娠。（3）子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。 第三十六張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、終止妊娠指征： 重要的是進(jìn)行病情程度分析和個(gè)體化

21、評(píng)估，既不失終止時(shí)機(jī)又爭(zhēng)取獲促胎肺 成熟時(shí)間。（1）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定母體狀況后盡早在24 h內(nèi)或48 h內(nèi)終止妊娠，不考慮是否完成促胎肺成熟。（2）蛋白尿及其程度雖不單一作為終止妊娠的指征，卻是綜合性評(píng)估的重要因素之一。第三十七張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 終止妊娠的方式：妊娠期高血壓疾病孕婦，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)。但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征。 第三十八張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（十一）子癇的處理第三十九張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一般急診處理：子癇發(fā)作時(shí)應(yīng)預(yù)防患

22、者墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)）等。避免聲、光等一切不良刺激。 第四十張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月控制抽搐：硫酸鎂是治療子癇及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物。子癇患者產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂2448 h，當(dāng)孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。 第四十一張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月控制血壓和監(jiān)控并發(fā)癥：腦血管意外是子癇患者死亡的最常見(jiàn)原因。當(dāng)收縮壓持續(xù)160mmHg、舒張壓110 mmHg時(shí)要積極降壓以預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。注意監(jiān)測(cè)子癇之后的胎盤(pán)早剝、肺水腫等并發(fā)癥。 第四十二張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月適時(shí)終止妊娠：子癇患者抽搐控制后即可考慮終止妊娠。第四十三張，PPT共四十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后處理 重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少