患者病情評估與再評估制度

1、文件名稱患者病情評估與在評估制度文件編號NU-po-052制定單位護理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)1/3病人評估與再評估制度.目的保障患者從入院至出院，得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估, 且據(jù)評估結(jié)果作出及時科學(xué)的診療、護理計劃。.范圍適用于全體護理人員。.權(quán)責(zé)護理人員對所有接診患者進行病情的初始評估和再評估，并 根據(jù)評估結(jié)果，按照護理常規(guī)制定相應(yīng)護理計劃、護理措施， 并落實執(zhí)行，按規(guī)定完成護理文件書寫。.定義（無）.流程（無）.內(nèi)容評估范圍：凡接診患者均應(yīng)進行病情評估，包括入院時、手 術(shù)麻醉前、急危重患者的病情評估、住院病人再評估、手術(shù) 后評估、出院前評估等內(nèi)容。初始評估:新住院患者初始評估在患者

2、入院8小時內(nèi)完成， 主要包括：一般資料、生命體征、認知/感知/社會/心心理、 飲食等，評估后填寫在入院護理評估單上。再評估：患者住院期間要定期進行再評估6. 3.1護理再評估的內(nèi)容主要包括生命體征、病情變化、護理 措施與成效、健康教育措施與成效、與護理措施密切相 關(guān)的實驗室及特殊檢查的陽性結(jié)果及?？脐栃越Y(jié)果。6. 3. 2病?；颊咧辽倜?小時評估一次，病重患者至少每4小 時評估一次；6. 3.3以下情況需對患者隨時評估記錄：6. 3. 3. 1判斷患者對藥物、治療及護理的反響；6. 3. 3. 2手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療及鎮(zhèn)靜、麻醉過程的前后；6. 3. 3. 3 輸血；6. 3. 3. 4對于

3、醫(yī)囑要求的評估工程，遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.4將評估結(jié)果記錄與護理記錄單中。專項評估：壓瘡風(fēng)險評估、墜床跌到風(fēng)險評估、疼痛評估、 自理能力評估、導(dǎo)管危險因素評估、圍手術(shù)期評估等，根 據(jù)初始評估的結(jié)果，按照相關(guān)護理常規(guī)、制度對專項評估內(nèi) 容進行再評估并記錄于專項評估記錄單中。對患者的護理評估要客觀真實，護士親自詢問和查體后按 照護理評估單的工程逐一填寫，不得有漏項，護理評估內(nèi)容 不得抄襲醫(yī)生病歷，更不得編造，當(dāng)評估結(jié)果與醫(yī)師不一致 時，要與醫(yī)師共同探討，以求護理評估的客觀性和準(zhǔn)確性。7.表單1患者護理評估工程表，詳見附件NU-F0-0528.參考1患者護理評估制度EB/OL.附件（無）患者護理評估工程表

4、NU-FO-052評估工程時限要求及評估時機記錄文件住院病人初始評估病人入院后8小時內(nèi)入院患者護理評估單住院病人 再評估1、病?；颊咧辽倜?小時評估一次。2、病重患者至少每4小時評估一次。3、以下情況需對患者隨時評估記錄：判斷患者對藥物、治療及護理的反響、手 術(shù)/創(chuàng)傷性檢查/治療及鎮(zhèn)靜/麻醉過程的前后、 輸血；對于醫(yī)囑要求的評估工程，遵醫(yī)囑執(zhí)行。護理記錄單疼痛評估1 首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、以后每日常規(guī)評估1次。3、疼痛評分25分時，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行。 如未給予干預(yù)措施，護士 q4h評估疼痛，直至 疼痛評分5分。4、對于進行疼痛治療的患者:鎮(zhèn)痛治療方案更 改后；非消化道途徑給

5、予鎮(zhèn)痛藥物后30min； 口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時；護士應(yīng)再次 評估患者對疼痛治療的反響及是否有疼痛治療 相關(guān)并發(fā)癥并在疼痛記錄單上記錄。首次：填寫在“入院 患者評估單上”及“體溫單”上；常規(guī)評估：填寫在體溫單上；25分啟用“疼痛評估單”。壓瘡1 首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。首次:“入院患者護評估跌倒/墜床風(fēng)險評估NU-FO-052理評估單”及“患者 壓瘡風(fēng)險評估與報 告表”動態(tài)：“患者壓瘡風(fēng) 險評估與報告表”首次：入院患者護 理評估單及“預(yù)防 跌倒/墜床評估表” 動態(tài)：“預(yù)防跌倒/ 墜床評估表”2、Braden評分213分的患者，每周至少進行 評估一次。3、Braden評分W12分

6、但9分的患者，每周 至少進行評估兩次。4、Braden評分W9分的患者，每天至少進行 評估一次。5、病情突然發(fā)生變化者，隨時評估。6、護士長要對科室壓瘡及Braden評分W12 分的患者動態(tài)評估，每周至少一次。1、首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、評分，25分W45分之間，每周評估宣教一 次。3、評分45分每周評估宣教二次。評估時機：1、門急診患者就診時；2、住院患者入院、轉(zhuǎn)科8小時內(nèi)及按危險等級 要求時間；3、患者病情變化時，如意識、肢體活動改變、 手術(shù)后、鎮(zhèn)靜后和侵入性操作后，第一次下床 前等；4、服用影響意識或活動的藥物。NU-FO-052自理 能力 評估1 首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、自理能力變化時需評估。首次：“入院患者評估單”及“患者 日常生活活動 (ADL)評估記單，動態(tài)：“患者日常 生活活動(ADL) 評估記錄單”導(dǎo)管危險 因素評估1、評分5分，每周評