了解抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征

1、了解抗菌藥物應(yīng)用的原則與指征抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展1929Alexander Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素1940Florey &. Chain分離提純青霉素G成功，使其成為全身應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于臨床1940-50從土壤中分離到多種抗生素產(chǎn)生菌，研制成功有臨床應(yīng)用價值的抗生素包括鏈霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、紅霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton & Abraham 發(fā)現(xiàn)頭孢菌素C，對青霉素酶穩(wěn)定1959Beecham研究組從青霉素發(fā)酵液中分離提純青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功2022/7/25260年代半合成青霉素迅速發(fā)展，頭孢菌素萌芽70年代頭孢菌素迅速發(fā)展，

2、半合成青霉素中推出酰脲類青霉素80年代頭孢菌素發(fā)展到第三代，新型-內(nèi)酰胺類出現(xiàn)，喹諾酮類抗菌藥崛起80年代后期至90年代中后期對細(xì)菌耐藥機(jī)制研究不斷深入，針對耐藥機(jī)制開發(fā)新品種，主攻方向中仍為-內(nèi)酰胺類與氟喹諾酮類二大類。頭孢菌素發(fā)展到第四代，90年代上市與正在研究的新的-內(nèi)酰胺類抗生素主要集中在頭孢烯類，碳青霉烯類， -內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等。氟喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重在擴(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力學(xué)特點(diǎn)與降低不良反應(yīng)2022/7/253 臨床上常用的抗菌藥物百余種，不合理的應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性、治療失敗、不良反應(yīng)增多，其中細(xì)菌耐藥和耐藥菌感染的傳播，對醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境造成嚴(yán)重危害。

3、2022/7/254抗菌藥物使用率 我國實(shí)際使用率 三級醫(yī)院70% 二級醫(yī)院80% 一級醫(yī)院90% WHO最新統(tǒng)計資料 我國住院患者抗生素使用率為80%，這高于30%的國際水準(zhǔn)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則出臺背景2022/7/255資源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴 一種抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用10億美元以上，周期10年，而一代耐藥菌產(chǎn)生只要2年抗菌藥物不良反應(yīng) 我國每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，8萬人死于抗生素 （40%） 我國每年3萬聾啞兒童，95%以上為氨基苷類所致2022/7/256抗菌藥物耐藥性嚴(yán)重 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前

4、列 紅霉素耐藥肺炎鏈球菌70%以上全球前列 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位 產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%30% 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌出現(xiàn) 2022/7/257抗菌藥物使用的主要問題 1. 使用無指征或指征不強(qiáng) 2. 不注意患者的生理、病理狀況 3. 不合理的預(yù)防性使用、局部使用、聯(lián)合使用 4. 習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方 5. 品種的選擇問題 6. 給藥方案問題 7. 忽視配伍禁忌和藥物的交互作用 8. 商業(yè)因素及其他2022/7/258抗感染藥物（anti-infective agents） 用以治療各種病原體（病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體

5、、克原 體、立克次體、原蟲、蠕蟲等）所致感染的藥物。抗微生物藥物（anti-microbial agents） 不含抗蠕蟲藥物的抗感染藥物。抗生素（antibiotics） 對某些微生物有殺滅、抑制作用的微生物產(chǎn)物名 詞 淺 釋2022/7/259抗菌藥物（antibacterial agents） 指具有殺菌或抑菌活性的各種抗生素和化學(xué)合成藥物化學(xué)治療（化療，chemotherapy） 具有化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，應(yīng)用于臨床上抗微生物治療和抗 腫瘤治療2022/7/2510 抗菌藥物應(yīng)用指征 臨床診斷為細(xì)菌感染或確診為細(xì)菌感染 臨床診斷為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝 桿菌、支原體、衣原體、立克體、

6、螺旋體、 軍團(tuán)病、原蟲等感染2022/7/2511 盡早確立感染病原菌及藥物敏感性 提高標(biāo)本送檢率、標(biāo)本合格率、重復(fù)送檢率 提高送檢標(biāo)本陽性率、鑒定水平、報告準(zhǔn)確可 靠的藥敏結(jié)果2022/7/2512 常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng) 一、青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價廉 1. 青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 溶血性鏈球菌 、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌 、消化球菌、消化鏈球菌等； 白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等。 2022/7/2513 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn)

7、（1）氨芐西林、阿莫西林 對革蘭陽性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、 大腸埃希菌（耐藥株85%） （2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、革蘭陽性球菌 2022/7/2514注意事項(xiàng)詢問過敏史及做青霉素皮試發(fā)生過敏性休克就地?fù)尵却髣┝靠梢鹎嗝顾啬X病不作鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜注2022/7/2515二、頭孢菌素類第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：1. 對革蘭陽性球菌（除外MRS、腸球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌； 2. 對革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變

8、形桿菌、大腸埃希菌； 2022/7/2516 3. 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。2022/7/2517第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1. 對革蘭陽性球菌同第一代； 2. 對腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代； 3. 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。2022/7/2518第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、 頭孢唑肟、頭孢地嗪等藥理特點(diǎn)：1. 對革蘭陽性球菌作用較第一、

9、二代頭孢弱； 2. 對革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定； 5. 部分透過血腦屏障； 6. 無腎毒性。2022/7/2519第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬的作用增強(qiáng)； 3. 對超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過血腦屏障（頭孢匹羅）2022/7/2520注意事項(xiàng)1.有過敏史及青霉素過敏性休克史禁用；2.本類藥從腎臟排泄，腎功能不全調(diào)整劑量；3.氨基糖苷類和第一代合用可能加重腎損

10、害；4. 頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥，用維生素K預(yù)防出血。2022/7/2521三、其他內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效； 4. 對銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。2022/7/2522碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 2. 對產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMP C酶株有效； 適應(yīng)證：1. 多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染； 3

11、. 需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。2022/7/2523注意事項(xiàng)不用于治療輕癥感染和預(yù)防性用藥；亞胺培南不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。2022/7/2524單環(huán)-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1. 對革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)； 2. 對革蘭陽性球菌無效； 3. 過敏反應(yīng)少； 4. 二重感染少；2022/7/2525 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用 復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三種對銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效2022

12、/7/2526阿莫西林/克拉維酸 用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌及MSSA；氨芐西林/舒巴坦 同 阿莫西林/克拉維酸；頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦用于產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單孢菌和擬桿菌屬厭氧菌。2022/7/2527注意事項(xiàng)青霉素皮試及詢問過敏史；腎功能不全時應(yīng)調(diào)整用量；本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒；哌拉西林/三唑巴坦也不推薦在兒童患者應(yīng)用。2022/7/2528二、氟喹諾酮類品種：萘啶酸、吡哌酸 諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、 左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙星、曲伐沙星、莫西沙 星、加替沙星等。藥理特點(diǎn)

13、：1. 抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強(qiáng)； 2. 體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高； 3. 細(xì)胞內(nèi)濃度高，對軍團(tuán)菌、沙門菌、分枝桿菌、 支原體、衣原體等作用良好； 4. 半衰期較長，每日給藥次數(shù)少； 2022/7/2529 1. 孕婦、兒童及哺乳期避免應(yīng)用本類藥； 2. 耐藥性增長迅速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、 銅綠假單胞菌等； 3. 交叉耐藥嚴(yán)重; 4. 可能引起過敏反應(yīng)、心電圖QT間期延長及嚴(yán)重中樞神經(jīng) 系統(tǒng)不反應(yīng)（抽搐、神志改變等）。注意事項(xiàng)2022/7/2530第一代第二代第三代第四代代表藥物荼啶酸氧氟沙星帕珠沙星曲伐沙星吡哌酸環(huán)丙沙星司帕沙星莫西沙星抗菌譜革蘭陰性桿菌

14、革蘭陰性桿菌為主革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌革蘭陽性球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路與腸道感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染 8. 氟喹諾酮類藥物的新分類方法2022/7/2531 三、大環(huán)內(nèi)酯類 品種：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等 新品種：阿齊霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、 地紅霉素等 藥物特點(diǎn)：1. 抗菌譜與青霉素相似，是青霉素過敏患者的 替代藥物； 2. 對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用； 3. 新品種對流感桿菌及上述病原體活性增 強(qiáng)，吸收完全，消化道反應(yīng)少，半衰期 長，有抗生素后效應(yīng)； 2022/7/25324. 對細(xì)菌生物膜有抑制與破壞作用；5. 目前認(rèn)為是社

15、區(qū)肺炎的第一選擇。6. 紅霉素酯化物包括依托紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）易發(fā)生肝毒性，肝功能減退者不宜應(yīng)用2022/7/2533注意事項(xiàng)孕婦及肝病患者不宜用紅霉素酯化物；哺乳期患者用藥應(yīng)暫停哺乳；不宜與特非那丁合用以免嚴(yán)重心律失常；紅霉素針劑應(yīng)先用注射用水溶解后，加入生理鹽水或5葡萄糖溶液中，濃度不宜超過0.1%0.5%，緩慢靜滴。2022/7/2534 四、氨基苷類 品種：慶大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、 依替米星、異帕米星、阿司米星、鏈霉素等。 藥理特點(diǎn)：1. 對革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大殺菌作用，包括 腸桿菌科及假單胞菌屬； 2. 對葡萄球菌有一定作用，對溶血

16、鏈 球菌、肺炎鏈球菌作用差； 3. 與-內(nèi)酰胺類聯(lián)合呈協(xié)同作用，治療嚴(yán) 重感染； 4. 具有抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）。 2022/7/2535注意事項(xiàng)該類藥物過敏者禁用；該類藥物均有耳、腎毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用；社區(qū)獲得性上、下呼吸道感染不宜選用；新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用，若有明確指征，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；妊娠期應(yīng)避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或停止哺乳；不與其他類耳、腎毒性藥物同用；慶大霉素耐藥株近年增多。2022/7/2536 五、林可霉素類 品種：林可霉素、克林霉素 藥理特點(diǎn)：1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎鏈球菌等革蘭陽性菌 及厭氧菌感染，特別適用于金葡菌所致急、慢性 骨髓炎。

17、 2. 抗菌譜窄，對大多數(shù)革蘭陽性菌及厭氧菌有良好 抗菌活性； 3. 在膽汁、骨與骨髓中濃度高，易透過胎 盤進(jìn)入胎兒循環(huán)； 4. 林可霉素與克林霉素間有完全交叉耐藥 性，后者的抗菌作用較前者強(qiáng)4-8倍； 2022/7/2537注意事項(xiàng)1. 可引起偽膜性腸炎（3%）；2. 該類藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，避免與其他阻滯劑合用；3. 不推薦用于新生兒；4. 妊娠期、哺乳期慎用；5. 靜脈緩慢滴注，不可靜脈推注。2022/7/2538 六、磷霉素 品種：磷霉素鈣（口服）、磷霉素鈉（靜注或靜滴） 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜廣，但作用不強(qiáng)（與內(nèi)酰胺類 比較）。對葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌 及綠膿桿菌均有一定抗菌活性；

18、 2. 與其他抗菌藥之間無交叉耐藥性，無交 叉過敏性； 3. 體內(nèi)分布廣，可通過炎癥腦膜； 4. 不良反應(yīng)輕，一般不影響治療。2022/7/2539 七、多肽類 品種：萬古霉素與去甲萬古霉素 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜不廣，但抗菌作用強(qiáng)，細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥性； 2. 用于嚴(yán)重革蘭陽性球菌感染，特別是MRSA、 MRCNS、腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌； 3. 替考拉寧 不良反應(yīng)較萬古霉素低，可為萬古霉素替 代藥物。 4. 體內(nèi)分布廣，可透過炎癥腦膜； 5. 可用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎。2022/7/2540注意事項(xiàng)具有耳、腎毒性，注意尿常規(guī)、腎功能及監(jiān)測血藥濃度；妊娠期應(yīng)避免應(yīng)用，哺乳期暫停哺乳；

19、腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒、原有耳、腎疾病者，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度；不用于預(yù)防用藥；MRSA帶菌者；粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；局部用藥。2022/7/2541 八、氯霉素 藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜廣，對多數(shù)革蘭陰性與陽性 菌、厭氧菌有良好抗菌活性；對支原 體、衣原體，立克次體也有一定作 用； 2. 易透過血腦屏障，治療敏感菌所致 的化腦。 2022/7/2542注意事項(xiàng)對造血系統(tǒng)有抑制作用；妊娠末期、產(chǎn)后一個月、哺乳婦女、新生兒、早產(chǎn)兒不宜應(yīng)用；3. 上感、咽痛、腹瀉等不要輕易選用。2022/7/2543 九、四環(huán)素類 品種：四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、金霉素、土霉素

20、、米 諾環(huán)素、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）。 藥理特點(diǎn)： 1. 近年來細(xì)菌（常見革蘭陽性、陰性菌） 耐藥性趨于嚴(yán)重； 2. 對立克次體、支原體、衣原體、霍亂弧 菌、螺旋體及多種厭氧菌有良好作用； 3. 嗜麥芽窄食單孢菌的敏感率較高。 4. 不良反應(yīng)較多，肝、腎功能不全不宜選用； 5. 8歲以下兒童及孕婦避免使用。2022/7/2544十、抗厭氧菌藥品種：甲硝唑、替硝唑； 氯霉素 克林霉素 頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢、亞胺培南； 青霉素G 大環(huán)內(nèi)酯類2022/7/2545 甲硝唑抗菌特點(diǎn)： 1. 對革蘭陽性、陰性厭氧菌均有良好抗菌作用； 2. 用于治療腸道及腸道外阿米巴??； 3. 口服可用于偽膜性腸炎

21、 4. 能透過血腦屏障； 5. 不良反應(yīng)以消化道常見，尚可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及 過敏反應(yīng)。2022/7/2546十一、抗真菌藥深部真菌感染藥物的選用感染菌首選藥物替代藥物念珠菌屬兩性霉素B酮康唑、氟康唑、咪康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶隱球菌屬兩性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑兩性霉素B+氟孢嘧啶曲菌屬兩性霉素B無可靠替代藥毛霉菌屬兩性霉素B無可靠替代藥組織孢漿菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑球孢子菌屬兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑、氟康唑著色真菌氟孢嘧啶酮康唑、咪康唑等氟孢嘧啶+兩性霉素B申克孢子絲菌碘劑（碘化鉀）兩性霉素B、酮康唑等皮炎芽生菌兩性霉素B酮康唑、伊曲康唑等2022/7/2547 妊娠

22、期 對胎兒及母體均無明顯影響：青霉素類、頭孢菌素和磷霉素等 對胎兒和母體均有毒性作用者：氨基苷類、 萬古霉素避免應(yīng)用 對胎兒有致畸或毒性者：喹諾酮類、四環(huán)素類應(yīng)避免應(yīng)用 特殊生理、病理狀態(tài)患者抗菌藥物的應(yīng)用2022/7/2548 哺乳期 對乳兒有影響、在乳汁中濃度較高的抗菌藥應(yīng)暫停哺乳 : 磺胺藥、TMP、四環(huán)素類、氨基苷類等。 青霉素類與頭孢菌素類在乳汁中濃度雖低，經(jīng)消化道吸收率又低，但對乳兒仍具潛在影響，仍以暫時哺乳為妥。2022/7/2549 新生兒 應(yīng)避免應(yīng)用毒性大、經(jīng)腎臟排泄的氨基苷類、萬古霉素及經(jīng)肝臟代謝的氯霉素。 禁用影響生長的四環(huán)素類、喹諾銅類，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺

23、胺類和呋喃類 減量應(yīng)用經(jīng)腎臟排泄的安全有效的殺菌劑青霉素類、頭孢菌素2022/7/2550 小兒患者 有耳、腎毒性的氨基苷類、萬古霉素應(yīng)避免應(yīng)用或慎用 四環(huán)素不可用于8歲以下，喹諾酮類避免用于18歲以下患者 老年患者 主要自腎排泄的青霉素類、頭孢菌素類可用正常治療量的2/31/2 宜選用毒性低并有殺菌作用的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類，盡可能避免氨基苷類、萬古霉素等毒性大的藥物2022/7/2551 腎功能減退患者 主要選擇經(jīng)肝膽排泄或肝腎雙重途徑排泄、對腎臟無毒性的品種： 大多數(shù)內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素； 氟康唑、伊曲康唑； 利福平、異煙肼、乙胺丁醇。2022/7/2552腎功能損害程度腎功能試驗(yàn)正常值腎功能減退輕度中度重度內(nèi)生肌酐清除率（ml/min）901205