PDCA案例模板-護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯誤發(fā)生率

1、護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯誤發(fā)生率立項背景“查對制度”是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故的一項核心制度。為了提高醫(yī)療技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，所以工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對制度并落實，在三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中更是一項核心條款。2016年第二季度我院各臨床科室共計發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件203例，給藥類不良事件53例，占比26%，用藥錯誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實和監(jiān)管存在問題，護(hù)理安全存在風(fēng)險，應(yīng)引起高度的重視。如何提高查對制度的落實？如何降低給藥錯誤的發(fā)生率？圍繞這些問題，護(hù)理部啟動“降低給藥錯誤發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項目。計劃階段現(xiàn)狀調(diào)查我院2016年第二季度

2、全院各臨床科室共上報給藥類不良事件53例，其中遺漏差錯10例，占18.9%；身份識別錯誤9例，占17.0%；液體滲漏9例，占17.0%；配制差錯7例，占15.1%；未遵醫(yī)囑用藥6例，占11.3%；給藥劑量差錯4例，占7.5%；給藥速率差錯2例，占3.8%；處方差錯2例，占3.8%；給藥途徑差錯2例，占3.8%；抄寫差錯1例，占1.9%。具體分析見下圖： 指標(biāo)名稱2016年4月2016年5月2016年6月2016年第二季度給藥錯誤例數(shù)住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例數(shù)住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥

3、錯誤發(fā)生率18565630.31816527540.30319501600.378531594770.332 科室給藥錯誤例數(shù) 普外科5 呼吸科5兒科門診4 腎病內(nèi)科3消化科B2皮膚科2神經(jīng)內(nèi)科A2婦科2產(chǎn)科B2心內(nèi)科C2疼痛科2腫瘤科血液A2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科C1神經(jīng)內(nèi)科B1神經(jīng)內(nèi)科NCU1神經(jīng)外科1產(chǎn)科A1心內(nèi)科A1心內(nèi)科B 1心胸外科1ICU1手術(shù)室1兒科A1兒科B1兒科ICU1消化科A1內(nèi)分泌科1眼科1綜合內(nèi)科1胃鏡室1結(jié)論：由上圖可以看出，給藥錯誤發(fā)生的時間大多是在白天治療集中時或中夜間護(hù)理人員較少時；給藥錯誤發(fā)生率高的科室為普通外科、呼吸科、兒科門診。根據(jù)各科給藥錯誤發(fā)生的時間

4、、科室進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯誤的環(huán)節(jié)。具體見下圖： 根據(jù)查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖： 4.針對主要問題進(jìn)行原因分析，見下圖機人 督導(dǎo)不到位 制度流程 護(hù)士長 信息系統(tǒng)知識缺乏 執(zhí)行不規(guī)范支撐不到醫(yī)生 無PDA護(hù)士 醫(yī)護(hù)溝通不到位 識別系統(tǒng) 風(fēng)險意識不強 慣性思維 藥物識別不醒目 病人多， 工作量大 佩戴腕帶依環(huán)料法從性差 外界干擾要因確定 總結(jié)：由此圖可以看出：制度流程執(zhí)行不到位，培訓(xùn)帶教未落實、信息系統(tǒng)不完善為主要因素。目標(biāo)值設(shè)定給藥錯誤發(fā)生率下降至0.2%計劃制度全院統(tǒng)一規(guī)范住院患者與門診患者身份識別的兩種方式和方法。制定識別患者身份查檢表。全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽

5、。培訓(xùn)各科室加強培訓(xùn)與考核，提高醫(yī)護(hù)人員對患者身份識別重要性的認(rèn)識，使其掌握患者身份識別的正確方法。護(hù)理部組織對全院護(hù)士進(jìn)行核心制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，強化安全意思。質(zhì)量管理護(hù)理部組織各片區(qū)召開不良事件分析討論會，加強對重點科室的督導(dǎo)，要求高發(fā)科室：普外科、呼吸科、兒科門診在科內(nèi)進(jìn)行給藥錯誤不良事件的持續(xù)改進(jìn)。加強重點環(huán)節(jié)、重點 科室的督導(dǎo)。護(hù)理部每月抽查整改情況并作分析。實施階段1. 進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識。 圖 片制度查檢表對，全院各病區(qū)進(jìn)行識別患者身份落實情況的專項督導(dǎo)。圖 片全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽，對藥品實施基數(shù)管理，確保制度的落實。圖 片依托信息化

6、，優(yōu)化給藥流程?？诜幦斯づ渌?智能化擺藥機配藥依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在HIS系統(tǒng)對未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。 圖 片加強對重點科室的督導(dǎo)，護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會，提高護(hù)士長的關(guān)注度；要求普外科、呼吸科、兒科門診完成給要錯誤的案例。效果檢查及成效分析指標(biāo)名稱2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度給藥錯誤例數(shù)住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例數(shù)住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）發(fā)生率18849360.32710515600.19312516450.23240

7、1881410.213 1.我院2016年第三季度全院各臨床科室共上報給藥類不良事件40例，具體分布科室及給藥錯誤發(fā)生率見下圖：給藥錯誤發(fā)生率指標(biāo)名稱2016年7月2016年8月2016年9月2016年第三季度給藥錯誤例數(shù)住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例數(shù)住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）給藥錯誤例住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（%）發(fā)生率18849360.32710515600.19312516450.232401881410.213給藥錯誤科室分布科室給藥神經(jīng)內(nèi)科A4整形外科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2眼科2疼痛科2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科B2普外科1肛腸科1神經(jīng)外科1急診科1消化科B1神經(jīng)內(nèi)科C1兒科ICU1耳鼻喉科1心內(nèi)科C1心內(nèi)科B1兒科B1兒科門診1兒科A1兒科C1內(nèi)分泌科1綜合內(nèi)科1婦科1檢查前后對比見下圖：效果評價與改進(jìn) 從前期數(shù)據(jù)對比可以看出目前我院采取的減低給藥錯誤發(fā)生率的措施是有效的。通過一系列的整改措施，我院給藥錯誤發(fā)生率正逐步下降，本季度高發(fā)科室的給藥錯誤不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室給藥錯誤不良事件有上升趨勢，離預(yù)期目標(biāo)值還有一定差距。為了鞏固改進(jìn)效