食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的治療體會—附22例報道

1、食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的治療體會附22例報道食管癌術(shù)后乳糜胸是一種嚴重手術(shù)并發(fā)癥，如不及時診治，常危及患者生命。我院自2006年3月至2012年3月行食管癌手術(shù)4183例，術(shù)后并發(fā)乳糜胸22例，發(fā)生率0.53%。取得滿意治療效果?，F(xiàn)總結(jié)報告如下: 1資料與方法 1.1一般資料 本組22例，男15例，女7例；年齡37歲72歲。胸上段食管癌12例，胸中段食管癌9例，胸下段食管癌1例。術(shù)后病理均為鱗狀細胞癌。TNM分期：II期3例，III期19例。其中因腫瘤侵犯胸導(dǎo)管，常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管失敗所致12例，術(shù)中清掃淋巴結(jié)所致乳糜胸10例，胸腔引流量在6002320ml/d。蘇丹III試驗陽性5例，陰性17例。

2、 1.2治療方法 乳糜胸一旦確診，應(yīng)積極治療，胸引量的多少是決定是否手術(shù)治療的關(guān)鍵。(1)若胸引量小于1000ml/d，多先采用保守治療，本組有10例胸引量在首日為600-1000ml/d，其中6例經(jīng)持續(xù)引流后，胸引量逐日減少，最后痊愈。其余4例胸引量不見減少或逐日增多，我們應(yīng)用高滲糖和白介素2胸腔內(nèi)多次注入，鉗夾胸引管，囑患者2小時變化一次體位，目的是促使臟壁兩層胸膜粘連，此方法使3例患者痊愈，治時間59天，平均7.6天。余1例患者5天后出現(xiàn)全身衰竭，無法再次手術(shù)而導(dǎo)致死亡。(2)若胸引量大于1000ml/d或經(jīng)保守治療2周胸腔引流液仍持續(xù)500ml/d，則應(yīng)采用手術(shù)治療。術(shù)中無論是否找到瘺

3、口，均予以低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，于膈肌上35cm處用7號絲線大塊組織集束結(jié)扎胸導(dǎo)管主干，術(shù)中僅5例找到瘺口，瘺口兩端同時予以結(jié)扎，關(guān)胸前胸腔內(nèi)涂抹碘伏以促進臟壁兩層胸膜閉合。 2結(jié)果 本組22例患者中，12例采用保守治療，治愈11例，死亡1例；手術(shù)治療10例，均得以治愈。16例病人術(shù)后隨訪612個月,乳糜胸?zé)o復(fù)發(fā)。 3討論 乳糜胸是食管癌術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，乳糜液中90%以上是水，富含脂肪、蛋白質(zhì)以及糖、電解質(zhì)、抗體等，成人每天生成乳糜液約1500-2800ml。 因此，大量的乳糜液如果積存于胸腔，胸腔內(nèi)壓升高，心肺受壓，會導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，電解質(zhì)紊亂。同時，由于丟失大量抗體和淋巴細胞，導(dǎo)致機體免疫

4、力下降，加上術(shù)后禁食時間較長，容易在短期內(nèi)發(fā)生全身衰竭或其他并發(fā)癥死亡1。其發(fā)生原因多為術(shù)中損傷胸導(dǎo)管及其分支，文獻報道其發(fā)生率在0.4-2.6%左右，多發(fā)生于中上段食管癌切除術(shù)后，其癥狀多為胸悶、氣短、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂甚至休克。由于早期禁食，胸水中脂類較少，故蘇丹III試驗陽性率偏低，本組蘇丹III試驗陽性率為22.7%（5/22），表明蘇丹III試驗在乳糜胸的診斷中作用有限，僅可作為確診的輔助檢查，作者認為胸水的顏色及量的多少應(yīng)作為食管癌術(shù)后乳糜胸確診的主要依據(jù)，若術(shù)后胸水顏色呈粉紅色乳狀，且每日胸引量大于500ml,則可基本判定術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。 對于術(shù)后乳糜胸的治療，若胸

5、引量小于1000ml/d，多先采用保守治療，本組有10例患者采用此法，應(yīng)用50%葡萄糖注射液40ml+白介素60萬IU(10ml)經(jīng)胸部引流管注入胸腔，囑患者每2個小時變換一次體位，以利藥液均勻涂布胸腔，每2.5個小時后開放一次引流管。同時囑患者吹氣球以促進肺復(fù)張，使臟壁兩層胸膜充分接觸，以達到粘連的目的2。本組病例瘺口被封堵時間平均為7.6天，故保守治療要有足夠的耐心。若保守治療時間超過2周，我們認為才應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 目前國內(nèi)外許多醫(yī)生術(shù)中常規(guī)低位結(jié)扎胸導(dǎo)管，用于防止乳糜胸的發(fā)生，此法值得探討，若術(shù)中腫瘤侵犯胸導(dǎo)管，或胸導(dǎo)管已破裂，結(jié)扎是必要的。但除此之外，靠常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管來降低乳糜胸的

6、發(fā)生沒有任何理論依據(jù)。且胸導(dǎo)管是淋巴液回流的主要途徑，側(cè)支循環(huán)豐富，結(jié)扎胸導(dǎo)管后究竟會產(chǎn)生何種影響,相關(guān)研究很少3。Aiko等4研究了胸導(dǎo)管結(jié)扎對患者的影響，結(jié)果顯示胸導(dǎo)管結(jié)扎對患者免疫功能和營養(yǎng)狀況均有不利影響。我們術(shù)中并未常規(guī)結(jié)扎胸導(dǎo)管，乳糜胸的發(fā)生率也僅為0.53%，故我們認為不能常規(guī)低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。 參考文獻 1ClarkSA,Lakhook,SherwoodW.Somatostatinforintractablepost-operativechylothoraxinaprematureinfantJ.PediatrSurgInt,2005,21(5):390-391. 2黃峻嶺.胸腔引流結(jié)合高滲糖、白介素2胸腔內(nèi)注射治療自發(fā)性乳糜胸1例J臨床肺科雜志，2010,15(9):1349. 3傅劍華,胡袆,黃偉釗等,預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)在食管癌根治術(shù)中應(yīng)用的評價J.癌癥，2006,25(6):730. 4AikoS,YoshizumiY，MatsuyamaT，etal.Influencesofthoracicductblockageonearlyent