第二十章骨與關(guān)節(jié)損傷病人的護理

1、 第一節(jié) 骨折病人的護理 1、病因及發(fā)病機制 2、護理評估 3、護理診斷 4、護理目標 5、護理措施 6、護理評估骨折的定義骨的完整性或連續(xù)性中斷稱骨折一、分類（一）根據(jù)骨折原因（病因）分類： 1、骨折可因創(chuàng)傷所致，稱為外傷性骨折。 2、由于骨骼疾病，如骨髓炎、骨腫瘤導致骨質(zhì)破壞，受輕微的外力作用即發(fā)生骨折，稱為病理性骨折。外傷性骨折（1）直接暴力-骨折發(fā)生于暴力直接作用部位；（2）間接暴力-暴力通過傳導、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌肉收縮作用造成暴力作用點以外的遠處部位骨折。外傷性骨折（3）牽拉暴力-肌肉收縮將附著點的松質(zhì)骨拉斷；（4）積累勞損-長期、反復、輕微的直接或間接傷力作用于骨的某一部位而使其發(fā)生

2、骨折； 病理性骨折 髕骨骨折（二）根據(jù)骨折是否與外界相通分類1、閉合性骨折-骨折附近的皮膚、粘膜完整，與外界不相通；2、 開放性骨折-骨折附近的皮膚、粘膜破裂，與外界相通；閉合性骨折與開放性骨折（三）根據(jù)骨折時間長短分為1、新鮮骨折-2W以內(nèi)2、陳舊骨折-2W以上； （四）根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度分為穩(wěn)定骨折-骨折端不易移位或復位后經(jīng)過適當?shù)耐夤潭ú灰自侔l(fā)生移位的骨折；如橫斷骨折、帶鋸齒狀的短斜骨折。不穩(wěn)定骨折-骨折端易移位或復位并適當固定后仍易于發(fā)生再移位的骨折；螺旋形、斜形及粉碎形骨折。 橈骨遠端青枝骨折 股骨中下段粉碎性骨折骨折移位的類型有成角移位 (成角畸形)側(cè)方移位縮短移位(包括嵌插性骨折

3、及壓縮性骨折)分離移位旋轉(zhuǎn)移位肱骨干骨折成角畸形二、骨折的愈合過程（一）血腫機化演進期 達到纖維愈合，需2-3周。（二）原始骨痂形成期 達到骨折的臨床愈合。傷后3周開始。（三）骨痂改造塑形期 骨性愈合。傷后6-8周開始。血 腫 機 化 期 （1）血腫機化期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期 骨痂改造塑型期 （3）骨痂改造塑性期 影響骨折愈合的因素（一）全身因素病人的年齡；健康狀況的影響； （二）局部因素1、骨折局部的血液供應是影響骨折愈合的重要因素。2、軟組織損傷的程度3、骨折斷端接觸面4、骨折的類型和數(shù)量； 5、感染的影響；二、骨折的診斷和處理原則診斷（一）病史（二）全身表現(xiàn) 1、休克為失血

4、性休克和疼痛引起的 休克； 2、體溫升高為血腫吸收引起，一般不超過38C，如體溫超38.5C，則可能有并發(fā)感染。 （三）局部表現(xiàn)骨折的專有體征 (即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診)畸形；反?；顒臃顷P(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形一般癥狀：骨折時及軟組織損傷 均可出現(xiàn)疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障礙；（四）并發(fā)癥 骨折常合并其他臟器損傷，如脾破裂、腎損傷、肋骨骨折合并血氣胸、骨盆骨折合并尿道損傷等，并出現(xiàn)相應的癥狀和體征。（四）骨折的并發(fā)癥骨折并發(fā)癥的預防及治療是骨折治療過程中的重要部分，有時超過骨折本身的治療，應當掌握；骨折的早期并發(fā)癥1、骨筋膜室綜合癥：由骨、骨間

5、膜、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群，好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿。2、脂肪栓塞綜合征-多發(fā)生于長骨的骨干骨折，以股骨干骨折較為多見；3、缺血性肌攣縮-上下肢的重要動脈損傷后，肢體血液供應不足或肢體腫脹、包扎過緊，可造成前臂或小腿的肌肉群缺血、壞死、機化而發(fā)生攣縮。（四）骨折的并發(fā)癥4、急性骨萎縮：常見于手、足骨折后，表現(xiàn)為疼痛和血管舒縮紊亂。5、關(guān)節(jié)僵硬：關(guān)節(jié)內(nèi)粘連或關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連造成；6、骨化性肌炎：軟組織損傷后出現(xiàn)骨化，肘關(guān) 節(jié)處多見；7、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折未準確復位、關(guān)節(jié)面不平整或畸形愈合所引起，活動時關(guān)節(jié)疼痛，多見于膝、踝等負重關(guān)節(jié)。輔助檢查

6、：X線攝片檢查 X線檢查對骨折具有確診的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的，但應注意有假陰性的情況； 骨折的治療原則復位固定功能鍛煉骨折復位的標準解剖復位：糾正了骨折的各個方向的移位，恢復了骨的解剖形態(tài)，是理想的復位結(jié)果。功能復位：骨折未能夠達到解剖復位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復位。 肱骨外科頸骨折解剖復位骨折的功能復位股骨干骨折交鎖髓內(nèi)釘固定骨折的臨床愈合標準1、骨折局部無壓痛及肢體的縱向叩擊痛；2、骨折的局部無反?；顒?；3、X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)的骨痂形成；骨折的臨床愈合標準上肢能平舉 1 kg重量 1 分鐘，下肢能不扶拐在平地行走 3 分鐘，并不少于 30 步

7、；(本項試驗臨床上不采用，為理論標準；臨床以能抵抗肢體自身重量而骨折處不變形為標準 )連續(xù)觀察2周骨折處不變形；護 理 目 標 病人的疼痛得到減輕或緩解；病人臥床期間的基本要求得到滿足，生活自理能力逐漸恢復；病人能主動參與鍛煉，肌力、關(guān)節(jié)的活動功能得以恢復；病人能主動進行上下肢鍛煉，并能敘述預防并發(fā)癥的相關(guān)知識。四肢骨折病人的護理護理診斷/問題1、焦慮/恐懼2、體液不足3、自理能力缺陷綜合征4、疼痛5、便秘6、有皮膚完整性受損的危險7、有廢用綜合征的危險8、潛在并發(fā)癥感染9、知識缺乏護理措施1、 心理護理2、 生活護理3、 監(jiān)測生命體征4、 疼痛護理 觀察、對癥處理、藥物鎮(zhèn)痛、分散注意力、少移

8、動。5、 采取合適的體位6、 減輕肢體腫脹7、 維持患肢血液灌注8、 控制感染9、 預防并發(fā)癥10、營養(yǎng)指導11、功能鍛煉健康教育（一）營養(yǎng)指導（二）功能鍛煉（三）隨訪護 理 措 施 （一）一般護理（二）病情觀察 （三）疼痛的護理 （四）控制感染 （五）功能鍛煉 一 般 護 理 1體位 上肢骨折采用上肢制動抬高，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。下肢骨折采用平臥位，下肢抬高，一般放置在勃朗架上或托馬架上，保持下肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)受內(nèi)旋。足放置于中立位，防止內(nèi)旋、外旋、足下垂，必要時穿戴釘鞋。長期肢體固定應放置于功能位。2生活護理 協(xié)助病人飲水、進食、大小便；長期臥床的病人，定期翻身拍背

9、、排痰，鼓勵深呼吸，防止肺部并發(fā)癥；定時翻身、局部按摩、沫浴、洗頭，勤剪指甲、勤更衣，保持床單清潔、干燥，骨質(zhì)隆起處放置氣圈，防止壓瘡發(fā)生。3飲食 建立良好的飲食習慣，定時進餐，根據(jù)病人的情況調(diào)整飲食的種類，一般給與高蛋白、高能量、高維生素飲食。多飲水，多食粗纖維飲食，防止便秘。病 情 觀 察 急診病人、手術(shù)后病人均應觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志。對于合并有休克的病人還要觀察中心靜脈壓、尿量、24小時的出入量、輸液輸血反應及療效。開放性骨折和手術(shù)后病人注意傷口的觀察，有無紅、腫、熱、痛、分泌物等。疼 痛 的 護 理 引起疼痛的原因較多，除外創(chuàng)傷、骨折引起的疼痛外，傷口的感染、組織壓迫缺血、

10、固定效果不佳、搬動病人動作粗暴均可引起。需要嚴密觀察，仔細傾聽病人的訴說，分析疼痛的原因。有感染者切開減壓，及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素；壓迫者根據(jù)情況解除壓迫；疼痛輕者可采用分散注意力，以緩解疼痛；在各種治療和護理操作中，動作準確、輕柔?？刂聘腥?開放性骨折如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底者，易形成感染，甚至發(fā)生化膿性的骨髓炎。應爭取及早清創(chuàng)，及時引流，勤換藥，必要時遵醫(yī)囑使用有效的抗生素，加強全身營養(yǎng)支持，促進傷口愈合。 功能鍛煉 肱骨干骨折可于23周后進行肘、腕關(guān)節(jié)的主動活動和肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收活動，46周進行肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，8周后進行環(huán)轉(zhuǎn)活動。肱骨髁上骨折一周內(nèi)進行握拳、伸指、伸腕活動。Col

11、les骨折復位后進行握拳、運動手指，逐漸進行肩關(guān)節(jié)的各種運動，34周后解除外固定，進行腕關(guān)節(jié)的活動。下肢主要鍛煉髖關(guān)節(jié)的前屈后伸、內(nèi)收外展，膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，踝關(guān)節(jié)的背屈、跖伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動。護理評價 病人主訴疼痛是否減輕或緩解；長期臥床的基本要求是否得到滿足；能否正?；顒庸δ埽袩o關(guān)節(jié)、肌肉僵硬和廢用性萎縮；病人是否具有進行上下肢鍛煉和預防并發(fā)癥的相關(guān)知識。 常見的四肢骨折一、肱骨髁上骨折解剖概要本病多發(fā)于兒童。兒童肱骨髁上部位形狀寬扁，前有冠狀窩，后有鷹嘴窩，其間只有一層皮質(zhì)，易于發(fā)生骨折；病因和類型伸直型肱骨髁上骨折 跌倒時手掌著地，暴力經(jīng)前臂向 上傳遞，身體向前傾，由上向

12、下 產(chǎn)生剪式應力，導致肱骨髁上骨折 骨折線自前下到后上；屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒時肘關(guān)節(jié)屈曲，肘后著地，暴力由后下方向前方撞擊尺骨鷹嘴，導致肱骨髁上骨折。骨折線自前上到后下； 臨床表現(xiàn)患兒有外傷史、肘關(guān)節(jié)腫脹 (往往非常嚴重)、疼痛、活動障礙，肘關(guān)節(jié)處可見畸形。肘后三角關(guān)系正常。 X線攝片可以確診。肱骨髁上骨折最嚴重的并發(fā)癥是肱動脈損傷和正中神經(jīng)損傷，應當注意是否有損傷的表現(xiàn)，如正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“猿手” ，尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)為“爪形手”，橈動脈的搏動情況、肢體的顏色、溫度、感覺、運動等等，如果有損傷的表現(xiàn)，應當及時手術(shù)探查，同時處理骨折。治 療手法復位石膏固定；操作過程中一定要分清骨折的類型，糾

13、正肘內(nèi)翻后，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)屈曲固定、屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)伸直位固定。（復位容易，維持困難）手法復位不成功則手術(shù)治療；預 后如果愈合后無畸形出現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)功能多無影響。肘內(nèi)翻是常見的并發(fā)癥，不因復位時對位的良好而不出現(xiàn)肘內(nèi)翻，內(nèi)上髁的骨骺往往在骨折的時候就已經(jīng)損傷，這是日后出現(xiàn)肘內(nèi)翻的主要原因。二、橈骨下端骨折 橈骨下端2-3cm范圍內(nèi)的骨折。以中老年人多見。病因及骨折類型摔倒時手掌或手背撐地所致伸直型橈骨遠端骨折-Colles骨折屈曲型橈骨遠端骨折-Smith骨折Smith骨折臨床表現(xiàn)外傷史，局部腫痛，活動受限。Colles骨折的移位是：骨折遠端向背側(cè)移位，向掌側(cè)成角，同時橈偏；手腕側(cè)面呈“銀叉樣

14、”畸形，正面觀呈刺刀樣畸形。Smith 骨折的移位是：骨折遠端向掌側(cè)移位，向背側(cè)成角，同時橈偏。Smith骨折的側(cè)面觀治 療Colles骨折和Smith骨折手法復位石膏固定基本可以獲得滿意的臨床療效；(部分醫(yī)院采用小夾板固定)預 后滿意的復位、骨折愈合后一般功能良好；部分患者即使復位不理想往往功能影響并不嚴重。 三、股骨頸骨折 臨床分類按骨折線的部位分：頭下型、經(jīng)頸型、基底型；（也存在中間類型）按移位的程度分(GARDEN分類)：不完全骨折、無移位的完全骨折、部分移位的完全骨折、完全移位的完全骨折； 臨床表現(xiàn)與診斷外傷史；患肢呈45-60的外旋、髖部壓痛、肢體縱向叩擊痛、肢體活動受限；X線的檢

15、查具有確診的價值。如果X線攝片未發(fā)現(xiàn)骨折，而臨床高度懷疑骨折，可進一步檢查，或囑患者臥床休息，一周后門診復查X線片以確定有無骨折。下頁 股骨頸骨折治 療年齡較輕的患者應當首先選擇閉合復位，穿釘內(nèi)固定。股骨頸骨折螺紋釘固定治 療 年齡大者：無移位的外展型骨折可以行保守治療，如下肢皮膚牽引，骨牽引。臥床至少三個月，以X線片所顯示的骨折愈合情況作為功能鍛煉的條件。治 療 有移位的骨折大部分則需行手術(shù)治療。具體采用方法為 65歲以下的患者可以行手術(shù)內(nèi)固定治療，但手術(shù)后骨折不愈合的發(fā)生率較高。 65歲以上的患者可以行全(或半)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預 后 股骨頸骨折愈合后，再發(fā)生股骨頭缺血性壞死

16、的可能性很大，這主要與股骨頸的血液供應受到損害有關(guān)。一旦發(fā)生股骨頭無菌性壞死，中年或老年患者可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年輕患者可以做髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；隨著人們的生活水平提高，也可以行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。 處理原則無移位的骨折或不全骨折可以石膏固定有移位的可以試行手法復位石膏固定如果骨折不穩(wěn)定或手法復位不成功可以切開復位內(nèi)固定如果內(nèi)固定材料足夠堅強，如絞鎖髓內(nèi)釘固定，可以不作外固定，早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能較好。四、脊椎骨折 脊椎骨折占全身骨折的5%-6%。最常見的合并癥是脊髓損傷造成截癱。 病因及分類 （一） 根據(jù)受傷時暴力作用的方向分類 1、屈曲型 最常見 2、伸直型 3、屈曲旋轉(zhuǎn)型 4、垂直壓縮

17、型（二）根據(jù)損傷程度和部位分類 1、胸腰椎骨折與脫位 單純椎體壓縮性骨折； 椎體粉碎壓縮性骨折 椎體骨折脫位2、頸椎骨折與脫位 頸椎半脫位 椎體骨折 椎體骨折脫位 環(huán)樞椎骨折與脫位3、附件骨折臨床表現(xiàn)和診斷要點外傷史如摔傷、砸傷等；局部疼痛和活動受限損傷部位的棘突明顯壓痛。胸腰椎骨折時，患者有局部腫脹和后突畸形。頸椎損傷時，常有頸部疼痛，不能活動。如損傷脊髓時常合并損傷平面以下的截癱。主要是X線攝片以及CT、MRI檢查，骨折部位及類型，有無神經(jīng)損傷以及損傷程度，并對預后做出判斷。腰椎壓縮性骨折腰椎壓縮性骨折CT片上顯示有骨塊突入椎管搬 運 對所有懷疑有脊柱骨折的病人，無論有無截癱表現(xiàn)，一定要注

18、意搬運時的方法及體位，以防由于搬運不當造成患者脊髓損傷； 治療非手術(shù)治療臥床休息石膏外固定牽引治療手術(shù)治療切開復位內(nèi)固定的指征：切開復位內(nèi)固定內(nèi)固定不能完全取代外固定，往往術(shù)后仍需要外固定或絕對臥床休息脊柱骨折切開復位內(nèi)固定的指征脊柱骨折脫位有關(guān)節(jié)絞鎖者不穩(wěn)定的脊柱骨折影像學檢查顯示有碎骨片突至椎管壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有出血者腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后第二節(jié) 關(guān)節(jié)脫位病人的護理一、概 述 組成關(guān)節(jié)的兩關(guān)節(jié)面失去正常的對應關(guān)系稱關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)面部分失去正常的對合關(guān)系稱半脫位關(guān)節(jié)脫位的分類（一）按病因分為1、創(chuàng)傷性脫位正常關(guān)節(jié)受到外來暴力作用發(fā)生脫位；2、病理性脫位病變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)受損而難以維持正常對合關(guān)系；3、習慣性脫位外傷脫位時造成骨端缺損、