妊娠高血壓綜合征課件-2

1、各位同學下午好妊娠期高血壓疾病廣州醫(yī)學院附屬市第二人民醫(yī)院 廣州市重癥孕產婦救治中心陳敦金內容妊娠期高血壓疾病概念 是妊娠期特有的疾病，發(fā)病于妊娠20周后，以水腫、蛋白尿、高血壓為主的一組綜合征強調與妊娠的關系。 為引起孕產婦及圍生兒死亡的主要原因之一， 發(fā)生率：9.4%(國內);7-12%(國外)注意！ 強調生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿、水腫等癥狀與妊娠之間的因果關系。命名（未統(tǒng)一）妊娠中毒征（Toxemia)水腫、蛋白尿、高血壓綜合征（edema-proteinuria-hypertensive syndrome, EPH-syndrome)子癇前期-子癇綜合征（preeclampsia

2、-eclampsia syndrome)免疫妊娠?。╥mmuno-gestosis)妊娠誘發(fā)高血壓（Pregnancy-induced hypertension.PIH)妊娠期高血壓疾病（Hypertensive disorder complicating pregnancy） (第6版婦產科教材）高危因素1 初產婦2 孕婦年齡40歲3 多胎妊娠4 有妊娠期高血壓病史5 有慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、血管緊張素基 因T235陽性、嚴重貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史；6 營養(yǎng)不良7 低社會經濟狀態(tài)8 體形矮胖，體重指數0.24；9 精神緊張、氣候；病因 (不清)主要有以下學說: 1.免

3、疫學說 正常妊娠的維持有賴于母兒間免疫平衡的建立和穩(wěn)定；如這種平衡失調，就可能發(fā)生免疫排斥反應，引起一系列血管內皮細胞病變，導致妊高征的發(fā)生。（1）與夫婦組織相容性抗原（HLA）的相關性： a 母兒HLA-DR4的相容性越高，越容易發(fā)生妊高征；b 母兒間HLA相容性差別越大，發(fā)生妊高征的可能性也越大。HLA與妊高征發(fā)病的關系尚待進一步探討。病因（2）細胞免疫的影響：機體對異體組織的排斥反應主要通過輔助T細胞（TH）及抑制T細胞（TS）進行調節(jié)。 正常妊娠 TH/TS比值下降，母兒免疫平衡得以維持，孕婦對胎兒產生免疫耐受。 PIH TH/TS比值上升，免疫排斥反應明顯增強，可能是導致妊高征發(fā)生的

4、原因。（3）免疫復合物的影響：PIH患者血清IgM、IgG和補體C3、C4等免疫復合物濃度明顯高于正常孕婦： 沉積在胎盤血管損傷、子宮胎盤缺血缺氧沉積在腎小球基底膜通透性增加、大量蛋白漏出沉積在母體重要臟器器官缺血缺氧、功能障礙病因2.子宮-胎盤缺血學說 1914年提出，臨床上PIH多發(fā)于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多及巨大胎兒等，由于子宮張力過高、血液灌注減少，導致子宮胎盤缺血缺氧。3.血管舒縮與妊高征 正常妊娠時,內皮素(ET)、血栓素A2(TXA2)等縮血管物質與內皮細胞舒張因子（EDRFS）、前列環(huán)素（PGI2）成比例釋放，保持動態(tài)平衡，共同維持血管的正常舒縮狀態(tài)；PIH者血管內皮細胞受損

5、，ET和TXA2分泌增多，一氧化氮（NO）和PGI2分泌減少，導致孕婦全身血管收縮與舒張平衡失調而發(fā)生妊高征。病因4.凝血與纖溶平衡失調學說 正常妊娠特別是孕晚期存在生理性高凝狀態(tài)，各種凝血因子和纖維蛋白原均較非孕婦女明顯增加，纖溶系統(tǒng)活性也相應增強，使正常孕婦凝血與纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡；PIH患者凝血因子（、）及血小板功能明顯增強，而抗凝血因子如抗凝血酶、纖溶酶、纖溶酶原等則活性降低，可能使機體凝血與纖溶平衡失調，導致妊高征的發(fā)生。5.鈣平衡失調學說 臨床研究發(fā)現，孕婦缺鈣時容易發(fā)生妊高征，而孕期補鈣可降低妊高征的發(fā)病率。病因6.基因疾病學說 眾多研究表明PIHs的發(fā)病有較強的遺傳背景，傾向

6、于多基因遺傳，但其家族遺傳規(guī)律尚未完全闡明，目前研究較多的PIHs發(fā)病相關基因主要有凝血因子基因、亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因、內皮型一氧化氮合酶基因、線粒體基因、HLA基因、TNF-基因等。病因7、胎盤淺著床8、營養(yǎng)缺乏9、胰島素抵抗病理生理變化 全身小動脈痙攣是妊高征的基本病變外周阻力 血管內皮細胞損傷、通透性增加、體液及蛋白滲漏血壓升高、水腫、蛋白尿及血液濃縮。腦、心、肺、肝、腎等重要器官嚴重缺血缺氧可導致心肝腎功能衰竭、肺水腫、腦水腫，甚至抽搐、昏迷；胎盤梗死、出血而發(fā)生胎盤早剝、胎盤功能減退；血小板、纖維素等沉積于受損的血管內皮，激活凝血過程、消耗凝血因子而導致DIC。 重

7、要器官病理組織學變化1.腦 血管痙攣使腦組織缺血缺氧、體液外滲而出現腦水腫，可發(fā)生點狀片狀出血或血管內血栓形成，血管破裂可發(fā)生出血。2.腎 腎血流量和腎小球濾過率均下降,腎小球腫脹、體積增大內皮下纖維物質沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄，可導致腎小球梗死，蛋白尿多少標志疾病的嚴重程度。重要器官病理組織學變化3.心 冠狀動脈痙攣、狹窄、內皮細胞腫脹，出現心肌缺血、間質水腫及點狀出血與壞死。4.肝 重癥患者可見門靜脈周圍局限性出血，肝細胞缺血壞死或有肝包膜下出血及血腫形成而危及孕婦生命。重要器官病理組織學變化5.血液 （血容量、凝血） 常有血容量不足、血液濃縮，血小板凝集于血管內皮可使官腔狹窄，紅細

8、胞破裂等，均可影響微循環(huán)灌注，促使DIC發(fā)生。6.子宮胎盤 胎盤淺著床，螺旋小動脈內膜細胞脂肪變及血管壁壞死，官腔狹窄使子宮胎盤血流減少，導致胎盤功能減退、胎兒發(fā)育遲緩；嚴重者螺旋動脈栓塞、蛻膜壞死出血而引起胎盤早剝。 重要器官病理組織學變化9、內分泌及代謝臨床表現1.正常妊娠期血壓的變化（Brown等報告） 正常妊娠孕婦血壓可輕度升高，屬正常生理變化。 孕周 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 9-17 1115 654 31-40 1158 706 睡眠期間血壓下降約14-16/13-14 mmHg臨床表現2.主要癥狀 典型臨床表現為妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿，病變輕者可無癥

9、狀或輕度頭暈，重者出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐等，甚至抽搐昏迷，血壓明顯增高，蛋白尿增多及明顯水腫。但也有癥狀不典型者，國外統(tǒng)計約1/5發(fā)生子癇者舒張壓90 mmHg或無蛋白尿，而1/3則無水腫。診斷與分類根據病史、癥狀與檢查結果即可作出診斷，關鍵在于正確估計病情嚴重程度，器官損傷情況，有無并發(fā)癥及凝血功能障礙。診斷與分類 分 類 臨 床 表 現 妊娠期高血壓 BP 140/90mmHg，妊娠期首發(fā)，產后12周恢復正常 ；尿蛋白（-），上腹部（）或血小板減少，產后確 診。 子癇前期 輕度 BP 140/90mmHg，孕20周以后出現； 蛋白尿+ （0.3g/24h）上腹部（）頭痛等 重度 BP1

10、60/110mmHg，蛋白尿+（2.0g/24h），血肌酐 106.0umol/L，血小板100X109/L，微血管病性溶血 （血LDH升高），血清ALT或AST升高，持續(xù)頭痛或其 他腦神經或視覺障礙，持續(xù)性上腹部不適。 診斷與分類 子癇： 子癇前期出現抽搐不能用其他原因解釋 慢性高血壓合并子癇前期：高血壓孕婦20周以前無尿蛋白，若出現尿 蛋白2.0g/24h；高血壓孕婦20周以前 突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血 小板100X109/L。慢性高血壓合并妊娠： BP 140/90mmHg，孕前或孕20周前 ，或孕20周后首次診斷并持續(xù)產后12 周后。 診斷與分類應注意的幾個問題妊娠水腫 水腫

11、，可延及大腿及以上，不能作為診斷及分類依據 血壓 較基礎壓升高30/15mmHg但5.0g/24h， 血肌酐升高 少尿，500mL/24h 肺水腫 微血管病性溶血 血小板3.6，血漿黏度1.6和（或）血細胞比容0.35，提示血黏度增加及血液濃縮存在；血電解質、二氧化碳結合力：可了解組織缺氧狀態(tài)，及早發(fā)現酸中毒。尿蛋白5g/24h提示妊高征病情嚴重；尿濃縮紅細胞、白細胞及管型：鑒別腎性高血壓；尿比重1.020提示尿液及血液濃縮。輔助檢查2.肝、腎功能檢查 血清谷丙轉氨酶、膽紅質、尿素氮、尿酸：了解肝、腎功能受損情況。輔助檢查3.凝血功能測定 重度妊高征患者易并發(fā)凝血功能障礙，可測定血小板計數、出

12、凝血時間，必要時測定凝血酶原時間、纖維蛋白原、FDP、3P試驗等。輔助檢查4.眼底檢查 眼底變化是反映妊高征嚴重程度的重要參考指標。妊高征患者視網膜動靜脈管徑比例可由正常的2：3變?yōu)?：2、1：3或1：4，可見反光增強，絮狀滲出物，視網膜水腫、出血、剝離提示病情嚴重，可導致患者視力模糊或失明。輔助檢查5.其他 心電圖、超聲心動圖可了解心功能。疑有腦出血者可做CT或MRI檢查。同時應常規(guī)行胎兒胎盤功能、胎兒宮內安危狀況及胎兒成熟度檢查。鑒別診斷 應與原發(fā)性高血壓及慢性腎炎鑒別，子癇應與癲癇、癔癥、腦出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。鑒別診斷鑒別項目 PIH 原發(fā)性高血壓合并妊娠 慢性腎炎

13、合并妊娠既往史 孕前無高血壓病史 有高血壓病史或家族史 孕前有腎炎病史現病史 多在孕20周后發(fā)病 孕前或孕20周前發(fā)病 孕前或孕20周前發(fā)病 高血壓 多200/120mmHg， 多在疾病晚期 伴有自覺癥狀 少有自覺癥狀 有不同程度高血壓水腫 下肢開始不同程度水腫 一般無水腫 明顯水腫、有眼瞼浮腫尿常規(guī) 尿蛋白量不定， 一般無蛋白、無管型 尿蛋白+ - +，可見 無管型 各種管型或紅細胞眼底檢查 小動脈痙攣， 小動脈硬化屈曲， 小動脈硬化屈曲， 視網膜滲出、 動靜脈壓跡， 動靜脈壓跡， 出血或剝離 視網膜絮狀滲出或出血 視網膜絮狀滲出或出血 產后隨訪 逐漸恢復正常 減輕至孕前情況 減輕至孕前情況

14、對母兒的影響 對母體的影響 重度妊高征患者可發(fā)生心力衰竭，肝、腎功能衰竭，肺水腫，DIC，胎盤早剝，產后出血及HELLP綜合征等并發(fā)癥，其中妊高征并發(fā)的心力衰竭、腦出血是導致孕產婦死亡的主要原因。對胎兒的影響 主要有早產、羊水過少、胎兒宮內生長受限、胎兒宮內窘迫、死胎、新生兒窒息及死亡等。處理 目的是預防孕婦并發(fā)癥及子癇的發(fā)生，最大程度保障母體完全康復，降低圍生兒死亡率。盡管對妊高征的病理生理研究已取得很大進展，但其治療在近50年里仍無重大改變。.妊娠期高血壓處理 休息及左側臥位；飲食 一般不需限制食鹽攝入量，但應避免攝入過多食鹽。密切胎兒監(jiān)護，產前檢查 每周1-2次，監(jiān)測體重、血壓、尿蛋白、

15、水腫、胎兒宮內情況及自覺癥狀，出現尿蛋白1g/24h、舒張壓100mmHg、胎兒發(fā)育欠佳及有自覺癥狀時應入院治療。適當使用鎮(zhèn)靜劑 間斷吸氧 適時終止妊娠，胎兒已成熟可在37周后考慮終止妊娠。宮頸成熟者可陰道分娩，宮頸條件欠佳者可根據血壓、尿蛋白及其他實驗室檢查結果綜合評定、判斷，確定引產時機，有產科指征者行剖宮產術。子癇前期的處理 一旦確診應住院治療。治療原則是解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容及利尿、密切監(jiān)測、適時終止妊娠。（1）解痙： 是治療中、重度妊高征的主要方法，可解除全身小動脈痙攣、緩解妊高征癥狀、控制和預防子癇的發(fā)生，首選藥物是硫酸鎂。 子癇前期的處理作用機制： 抑制運動神經末梢與肌肉交接

16、處鈣離子和乙酰膽堿的釋放，阻斷神經肌肉間的傳導，使骨骼肌松弛，有效預防和控制子癇發(fā)作； 降低中樞神經系統(tǒng)興奮性及腦細胞耗氧量，降低血壓，抑制抽搐發(fā)生； 降低機體對血管緊張素的反應性； 促使血管內皮細胞合成前列環(huán)素，減少內皮素的產生，緩解血管痙攣狀態(tài)； 解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍生兒的預后。 治療過程中注意預防毒性反應。硫酸鎂用藥指針控制子癇抽搐和防止再抽搐預防子癇前期發(fā)展為子癇子癇前期臨產前用藥預防抽搐硫酸鎂用藥方案靜脈肌肉聯合給藥方法：靜脈給藥：25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml,IV,510min (首次負荷量） 繼之25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml,I

17、V/gtt,12g/h肌肉注射：根據血壓情況，決定是否使用：用法：25%硫酸鎂 20ml+2%利多卡因2ml,im, 總量： 2530g/24h硫酸鎂用藥注意：硫酸鎂正常濃度：0.75-1mmol/L治療濃度： 1.7-3mmol/L血清濃度 3mmol/L時可出現中毒（膝反射消失、全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重時可出現呼吸肌麻痹、心跳停止）硫酸鎂用藥注意：檢查膝反射呼吸不少于16次尿量不少于25ml/h或不少于600ml/24h檢測血鎂濃度備鈣腎功能不全時藥物減量子癇前期的處理（2）鎮(zhèn)靜： 適當合用鎮(zhèn)靜劑可消除患者的焦慮、緊張，預防驚厥和子癇發(fā)作，但估計胎兒可能在4小時內娩出

18、者慎用 地西泮（diazepan) 用法：1、2.5mg-5mg/次，3次/日，PO 2、10mg/次，im or iv (2min)，必要時15分鐘后重復用藥，或加入液體中靜脈給藥 抽搐時不能用藥子癇前期的處理（2）鎮(zhèn)靜：冬眠藥物： 哌替啶50mg 肌肉注射，12h可重復。 異丙嗪25mg 哌替啶50mg 異丙嗪25mg 丙嗪25mg（3）降壓： 當舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg時，可使用降壓藥，預防腦出血和子癇的發(fā)生。中、重度妊高征的處理1）肼屈嗪（hydralazine） 作用于血管舒縮中樞或直接作用于小動脈平滑肌，可降低血管緊張度，擴張周圍血管而降低血壓，并可增家心輸出

19、量，有益于腦、腎、子宮胎盤灌注。2）拉貝洛爾（labetalol） 為、受體阻滯劑，降低血壓而不影響腎及胎盤血流量，并有對抗血小板凝集、促進胎兒肺成熟作用。中、重度妊高征的處理3）硝苯地平（nifedipine） 為鈣離子拮抗劑，可抑制平滑肌收縮，使全身血管擴張，血壓下降。4）甲基多巴（methyldopa） 可興奮血管中樞受體，抑制外周交感神經而起降壓作用。中、重度妊高征的處理5）硝酸甘油（nitroglycerin） 可快速松弛血管平滑肌，使周圍血管擴張而降壓。6）其他 心鈉素（atrial natriuretic peptide，ANP），可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的作用已被

20、確認，具有較強的排鈉、利尿、擴張血管及改善腎功能作用，可用于合并心衰者。 理想治療效果應將血壓控制在140-150/90-100mmHg。中、重度妊高征的處理（4）適當擴容： 擴容前應先解痙，擴容指征為： 紅細胞比容0.35，全血黏度比值3.6，血漿黏度比值1.6，或尿比重1.020，治療過程中應監(jiān)測以上指標，擴容禁忌癥為心衰、肺水腫、腎功能不全或全身水腫等。主要擴容劑有白蛋白、血漿、全血、低分子右旋糖酐等。中、重度妊高征的處理（5）利尿： 僅用于妊高征并發(fā)急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、全身浮腫、腎功能不全的少尿、無尿及擴容治療時。主要利尿劑有呋塞米和甘露醇。中、重度妊高征的處理（6）適時終止妊娠：是治療妊高征極重要的措施。 1）終止妊娠指征 先兆子癇患者經積極治療24-48小時仍無明顯好轉者；先兆子癇患者孕齡已過36周；先兆子癇患者孕齡不足36周，胎盤功能減退，估計胎兒已成熟者；先兆子癇患者孕齡不足36周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者可給予地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；子癇控制后6-12小時可考慮終止妊娠。中、重