心臟性猝死的預(yù)警

1、心臟性猝死的預(yù)警1 猝死名人Too healthy to die, 太健康了不該死Too valuable to die,太重要了不該死2 心臟性猝死的概念Sudden cardiac death (SCD) is defined as natural death from cardiac causes, heralded by abrupt loss of consciousness within 1 hour of the onset of an acute change in cardiovascular status. Preexisting heart disease may or

2、may not have been known to be present, but the time and mode of death are unexpected. This definition incorporates the key elements of natural, rapid, and unexpected. Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.3 心臟性猝死的流行病學(xué)由于SCD定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，各試驗(yàn)數(shù)據(jù)差別較大美國注冊資料：SCDs 3045萬/

3、年，0.1-0.2%冠心病猝死占80%，而所有冠心病死亡中，猝死占50% Cobb LA,Fahrenbruch CE,Olsufka M,Copass MK:Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMA2002;288:3008. Myerburg RJ,Kessler KM,Castellanos A:Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Inte

4、rn Med1993;119:1187.4 心臟性猝死的分類1、心律失常性猝死：最常見類型 是指無致死性循環(huán)衰竭情況下，驟然的意識喪失和脈搏消失。惡性室性心律失常占80%以上2、循環(huán)衰竭性猝死：少見 （1）由外周循環(huán)衰竭所致，如夾層動(dòng)脈瘤破裂 （2）由心臟泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克 （3）心臟破裂、心臟壓塞5 2022/7/276心源性猝死的臨床過程 前驅(qū)癥狀 發(fā)病期 生物學(xué)死亡 心臟驟停 2022/7/277 心臟性猝死的原因 冠心?。赫?0% 包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀性心肌缺血等。猝死作為冠心病的第一個(gè)臨床表現(xiàn)占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸檢資料顯

5、示有75%的猝死者有心肌梗塞病變。其中60%-80%有冠狀動(dòng)脈多支病變，95%有新鮮血栓或斑快破裂。 2022/7/278 心臟性猝死的原因其他冠狀動(dòng)脈病變 冠狀動(dòng)脈栓塞（如感染性心內(nèi)膜炎）急性冠狀動(dòng)脈炎等 9心臟性猝死的原因其他心血管疾病高血壓心肌?。簲U(kuò)張型、肥厚型、右室心肌病等主動(dòng)脈瓣狹窄等瓣膜病變預(yù)激綜合征心房纖顫、旁道前傳 長QT間期綜合征夾層動(dòng)脈瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等無器質(zhì)性心臟病 心臟性猝死的預(yù)警臨床預(yù)警LVEFNT-proBNP心電圖特發(fā)性室顫預(yù)激綜合征早期復(fù)極綜合征Brugada綜合征長QT綜合征短QT 綜合征QT間期離散度心室晚電位Tp-Te間期心率變異性分析心率震蕩

6、心率減速力測定有創(chuàng)心電生理檢查10 臨床預(yù)警胸痛癥狀加重，發(fā)作時(shí)間延長，發(fā)作頻繁嚴(yán)重的心悸、呼吸困難黑矇、暈厥嚴(yán)重乏力鈉水潴留嚴(yán)重的低鉀或高鉀血癥11 LVEF的預(yù)警預(yù)測價(jià)值 LVEF低下是器質(zhì)性心臟病患者死亡和心臟性猝死的強(qiáng)烈預(yù)測因子。LVEF每降低5%，SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加21%。由此，大多數(shù)關(guān)于SCD一級預(yù)防的研究把LVEF30%-35%作為SCD高危人群的入選標(biāo)準(zhǔn)檢查方法：超聲心動(dòng)圖；核素心血池灌注顯像；心導(dǎo)管左心室照影12 Gorgels, PMA. Eur Heart J .2003;24:1204-1209.LVEF% SCD Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF

7、and SCD13 NT-proBNP與BNPNT-proBNP與BNP的升高與心衰患者的心功能惡化相關(guān)NT-proBNP與BNP水平可作為獨(dú)立預(yù)測CHF患者SCD的指標(biāo)NT-proBNP與BNP水平越高，冠心病患者SCD的風(fēng)險(xiǎn)越高 circulation,2002.105(20):2392-2397. J Am Coll Cardiol,2004,44(2):335-339.14 Copyright 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Rate of Death by Quartiles

8、 of NT-proBNP Changes during hospitalisationMasson, S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:997-100315 某些心電圖的預(yù)警室性早搏R-on-T現(xiàn)象R-on-U現(xiàn)象波T波電交替AVBSSSAMI急性期快室率房顫低鉀和高鉀血癥的心電圖16 室性早搏室早的頻次室早的形態(tài)室早的提前程度有否器質(zhì)性心臟病17 18多源性頻發(fā)室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat連發(fā)室性早搏 repetitive ventricular premature beat 1

9、9多源室性期前收縮 20短陣室性心動(dòng)過速 a brief episode of ventricular tachycardia（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-T phenomenon返回 室性早搏PVC - Lown Classification PrognosisLown ClassificationClass 1: 30 PVC/hrClass 3: Multiform PVCsClass 4a: PVC coupletsClass 4b: PVC triplets or greaterClass 5: R on T Post MI PVCs and Lowns class

10、3-5 are associated with risk for VT/VF and sudden deathTreatmentNo changes in mortality with PVC suppressive txAsx, healthy: reassuranceSx: B-Blockers21 Lown分級存在的問題僅根據(jù)心電圖室早的特征，缺乏更多可靠證據(jù) 沒有考慮室早電生理機(jī)制，片面強(qiáng)調(diào)室早頻發(fā)及復(fù)雜程度 Lown分級主要考慮最高級別心律失常的后果, 而特征和頻率被忽視 將“RonT”歸于最嚴(yán)重的狀況,對已經(jīng)出現(xiàn)的NSVT重視不夠 Lown分級與預(yù)后關(guān)系的不確定性 Bigger J

11、T JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-2522 PVC頻次的臨床意義 臨床意義，有無，頻發(fā)偶發(fā)病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC10次較10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少與猝死相關(guān)李庚山，黃從新.

12、心律失?，F(xiàn)代治療學(xué) 23 24 RonT現(xiàn)象Br heart J,1982,47:55-6125 ECG Characteristics of PVCsR on T phenomenon PVC begins during mid/late T waveAssociated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic VT or VF, especially in acute ischemia26 R-on-T 現(xiàn)象評價(jià)心梗后R-ON-T VPC常發(fā)生在梗后24小時(shí)內(nèi)，占所有VPC類型的1.8%R-on-T觸發(fā)VT占

13、所有VT的3.3%，多發(fā)生在心梗后早期多數(shù)研究證實(shí)：R-ON-T 與VF密切相關(guān) Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-29327 室并多源多形特寬特矮平頂 具有臨床意義28 器質(zhì)性心臟病與QRS寬度 Kalahasti研究915名心律失常高?；颊?，QRS時(shí)程130 ms，死亡率為未延長者的2倍（風(fēng)險(xiǎn)比：2.1），QRS間期每延長10ms，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加10%，在冠心病EF值小于35%的亞組中，QRS間期延長可作為猝死的獨(dú)立預(yù)測因子（風(fēng)險(xiǎn)比：2.6） QRS間期

14、延長是死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子 Am J Cardiol 2003;92: 79880329 具有臨床意義的室早PVC的QRS間期160ms，有明顯切跡或頓挫者QRS振幅0.47s(女0.48s)，排除引起QT延長的其它原因，無論是否伴有家族史或其它癥狀，均可診斷LQTS；LQTS在體表心電圖可分為LQT1、LQT2、LQT3，而LQT1、LQT2患者中QTc正常者相對較多， LQT3 QTc正常者較少。故表現(xiàn)QTc正常者，并不能除外LQTS，應(yīng)結(jié)合LQTS的其它心電圖特征和病史綜合分析。54 LQT心電圖表現(xiàn)QT間期延長(是LQTS ECG的主要特點(diǎn))T波改變(是LQTS ECG的主要表現(xiàn))心律

15、失常：心率較慢、竇性靜止及尖端扭轉(zhuǎn)型室速運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖變化55 LQTS的發(fā)病機(jī)制主要是遺傳缺陷?；蛲蛔儗?dǎo)致心肌細(xì)胞膜離子通道功能障礙，使K+外向復(fù)極電流減弱，使Ca2+或Na+內(nèi)向除極電流增加，從而產(chǎn)生早期后除極，導(dǎo)致觸發(fā)性心律失常如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速56 57 58 LQT3體表心電圖,V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段平直延長,T波的起始較晚,且T波的基底部較窄59 60 Torsades de Pointes61 短QT綜合征定義:短QT綜合征(SQTS)是指心電圖上QT間期短于正常范圍(一般300ms)，患者可發(fā)生房顫或室顫，產(chǎn)生頭暈、暈厥，甚至猝死的一組綜合征62 短QT綜合征分類：1、特發(fā)

16、性短QT綜合征：是一種遺傳性心臟離子通道病2、繼發(fā)性短QT綜合征：是一種獲得性心臟離子通道病，由后天病因所致的一過性QT間期現(xiàn)象63 短QT綜合征的機(jī)制64 65 66 繼發(fā)性短QT綜合征67 Brugada綜合征Brugada綜合征1992年Brugada兩兄弟首先報(bào)道了8例罕見的反復(fù)暈厥與心原性猝死的病例。均無明顯的心臟結(jié)構(gòu)病變，心電圖V1V3導(dǎo)聯(lián)類似于右束支阻滯（RBBB）ST段抬高，反復(fù)暈厥猝死的原因是室顫。1994年Yan等認(rèn)為其類似RBBB其實(shí)是增強(qiáng)的J波。68 Brugada綜合征心電圖分型(ESC2002) 1型 2型 3型J點(diǎn)抬高 2mm 2mm 2mm T波 負(fù)向 正向或雙

17、向 正向ST-T形態(tài) 穹隆型 馬鞍型 低馬鞍型 (下斜型)ST段終 逐漸下降 抬高1mm 抬1mm 末部分69 ECG change in BrugadaRV conduction delay or block morphology V1Unusual ST elevation segments in V1-V3/content/1/1/35/figure/F1 /wiki/Brugada_Syndrome70 71 72 Brugada綜合征73 J波與J波綜合征J波：是心電圖上介于QRS波與ST段之間的圓頂狀或尖峰狀電位，又稱駝峰波、尖峰波、低溫波、晚期波，因1953年由Osborn首先描

18、述又稱Osborn波。特發(fā)性J波：未發(fā)現(xiàn)心臟病也非低溫、高鈣及神經(jīng)源性病變而出現(xiàn)的異常J波。常伴有反復(fù)發(fā)作的原因不明的VT/VF，甚至猝死。有明顯的家族遺傳傾向。J波綜合征：伴有反復(fù)發(fā)作的原因不明的VT/VF，甚至猝死74 J波：是心電圖上介于QRS波與ST段之間的圓頂狀或尖峰狀電位，又稱駝峰波、尖峰波、低溫波、晚期波，因1953年由Osborn首先描述又稱Osborn波。75 J波發(fā)生機(jī)制1994年嚴(yán)干新作犬的試驗(yàn)，獲得了心電圖J波細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)的直接證據(jù)76 J波發(fā)生機(jī)制其離子流基礎(chǔ)都是Ito，只不過其產(chǎn)生的部位不同。Brugada綜合征-右心室早期復(fù)極綜合征-左心室特發(fā)性室顫-左心室下壁由于

19、有共同的離子流基礎(chǔ)，這些臨床綜合癥對藥物、心率、神經(jīng)調(diào)節(jié)的反應(yīng)基本一致。77 早復(fù)極與早復(fù)極綜合征1946年由Littman D首先提出早復(fù)極的心電圖：連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.1mv和（或）R波降支切跡或粗鈍，主要在下壁和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（、avL、V4-V6）：人群發(fā)生率2%-9%早復(fù)極綜合征：伴有VT/VF的早復(fù)極。95%以上的早復(fù)極是良性的，極少數(shù)早復(fù)極與VT/VF密切相關(guān)Littmam D.Am Heart J,1946,32:370.78 早復(fù)極綜合征的危險(xiǎn)分層病史：原因不明的暈厥史；原因不明的心臟驟停史；暈厥和猝死家族史；有早復(fù)極家族史；心電圖高危指標(biāo)：1.近期（1月）出現(xiàn)靜息心電圖連續(xù)2

20、個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高0.2mv。2.伴有ST段水平或下斜型的早復(fù)極。3.伴有QT明顯縮短（QTc 360ms）的早復(fù)極。4.早復(fù)極患者出現(xiàn)頻繁成對、短聯(lián)律間期的室早或RonT。5.早復(fù)極患者近期出現(xiàn)V4-V6導(dǎo)聯(lián)R波切跡和粗鈍。6.近期下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)（lambda）波79 特發(fā)性J波與早復(fù)極近年，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：特發(fā)性J波與早復(fù)極等同80 81 82 2022/7/2783心室晚電位晚電位是出現(xiàn)在心電圖QRS終末部和ST段部位的高頻、低振幅的心電活動(dòng)。由于這種活動(dòng)發(fā)生在心室活動(dòng)的晚期，故稱晚電位。晚電位起源于心肌組織內(nèi)不正常的延遲的傳導(dǎo)，是微折返形成的病理基礎(chǔ)。 2022/7/2784心室晚電位-預(yù)測

21、SCD的價(jià)值如在急性心肌缺血時(shí)出現(xiàn)晚電位陽性，其陽性預(yù)測價(jià)值較高晚電位陽性可作為OMI粗篩指標(biāo)LVEF40%，晚電位陽性，發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)性高晚電位陰性對SVT或SCD有良好的陰性預(yù)測價(jià)值對單純晚電位陽性者，不必做預(yù)防性治療 SensitivitySpecificityPPV NPV PAMicrovolt -TWA83%83%9%99.6%83%Nonsustained VT44%83%7%98.8%88%Ventricular late potentials35%91%7%98.6%90%Predictive values of positive TWA, nonsustained VT and ventricular Late po